Nel tempo, si è accumulato un numero quasi ingestibile di nuovi trattamenti e medicazioni per le ferite. In questo articolo, gli autori presentano i principi della gestione locale delle ferite e alcuni metodi di trattamento più recenti.
Per poter trattare adeguatamente la patologia sottostante, la chiarificazione della causa è la conditio sine qua non di ogni terapia dell’ulcera prima di iniziare qualsiasi trattamento della ferita. Numerosi studi dimostrano che il trattamento dei fattori causali è molto più importante della terapia locale per consentire la guarigione.
L’obiettivo di qualsiasi trattamento locale della ferita è quello di creare un ambiente ottimale in cui si crei un letto della ferita ben perfuso, stabile e con poco essudato. Ciò si ottiene rimuovendo le cellule invecchiate o anormali, riducendo la carica batterica, riducendo l’essudato della ferita e promuovendo la formazione di tessuto granuloso ed epitelizzante. Questi principi della cura delle ferite sono noti con l’acronimo T.I.M.E. (gestione dei tessuti, controllo dell’infiammazione e dell’infezione, equilibrio dell’umidità e avanzamento dell’epitelio).
Débridement
Una ferita cronica ristagna nella fase infiammatoria della cascata di guarigione della ferita. Questo crea un ambiente locale nella ferita che consente solo una guarigione limitata. I rivestimenti di fibrina e le necrosi inibiscono la guarigione della ferita e costituiscono un terreno fertile per i microrganismi.
La sbrigliazione rimuove il tessuto avitale, infetto e danneggiato per promuovere la guarigione della ferita e ridurre al minimo il rischio di infezione (Fig. 1a e b).
In linea di principio, lo sbrigliamento può essere eseguito su tutte le ferite, ad eccezione del pioderma gangraenosum, dove il fenomeno della patergia potrebbe indurre un allargamento della ferita. Si distingue tra diverse forme di sbrigliamento (tab. 1). Il metodo di sbrigliamento dipende dalle condizioni del paziente, dallo stato della ferita, dall’abilità dell’équipe e dalle risorse disponibili.
Infiammazione e Controllo delle infezioni
Il carico microbico di una ferita può variare dalla colonizzazione all’infezione locale (colonizzazione critica) fino all’infezione con infiltrazione dei tessuti o reazione sistemica. Un numero sempre maggiore di lavori dimostra che le biofilm si formano sulle ferite croniche e che queste compromettono la guarigione della ferita. Si raccomanda di prelevare un tampone microbiologico da ogni nuova ferita, per poter iniziare un trattamento adeguato in base all’antibiogramma ed escludere i germi multiresistenti se si sospetta una colonizzazione o un’infezione.
Per il trattamento delle ferite, gli antisettici e gli antibiotici possono ridurre la carica batterica. Gli antisettici hanno uno spettro antimicrobico più ampio e la resistenza, che è un problema importante con gli antibiotici selettivamente attivi, è rara. Inoltre, gli antibiotici applicati localmente comportano il rischio di sensibilizzazione allergica.
Alcuni antisettici, come lo iodio PVP concentrato, sono tossici per i tessuti e inibiscono la formazione del tessuto di granulazione. Quando utilizza gli antisettici più comuni, come l’octenisept e il poliesanide, presti attenzione al tempo di esposizione. Mentre Octenisept raggiunge l’effetto disinfettante dopo solo un minuto, Polihexanid (PHMB) deve agire per almeno 10-15 minuti.
Esistono diverse medicazioni che contengono sostanze antisettiche integrate come argento, PHMB, iodio o clorexidina.
Oltre ai classici segni di infezione, i pazienti con ferite croniche devono cercare segni discreti di infezione locale, come l’aumento del dolore, la progressione delle dimensioni della ferita, l’aumento dell’essudato, l’eccessiva vulnerabilità del tessuto di granulazione rossastro o il ristagno del processo di guarigione. Se ci sono chiari segni clinici di infezione, come sintomi sistemici, arrossamento o ipertermia, è necessario utilizzare antibiotici sistemici.
Equilibrio dell’umidità e promozione dell’epitelizzazione
È noto da diversi decenni che le ferite guariscono più rapidamente in un ambiente umido; questo favorisce l’attività dei fattori di crescita, delle citochine e della migrazione cellulare. Inoltre, l’ambiente umido della ferita favorisce lo sbrigliamento autolitico e quindi facilita lo sbrigliamento della ferita. Tuttavia, se l’essudato della ferita è eccessivo, può distruggere il tessuto appena formato grazie alla predominanza di proteasi e inibire i processi di guarigione della ferita, oltre a macerare la pelle circostante.
Le medicazioni della ferita devono quindi fornire un equilibrio di umidità adeguato e prevenire sia la macerazione che l’essiccazione del letto della ferita (Fig. 2a e b).
La scelta della medicazione è fondamentale a questo scopo, in quanto alcune medicazioni possono assorbire grandi quantità di umidità (alginati, schiume), mentre altre tendono a trattenere o rilasciare l’umidità (idrocolloidi, idrogel). Le medicazioni possono ridurre i fattori che limitano la qualità della vita, come il dolore, l’essudazione eccessiva e il fetore. La Tabella 2 elenca le medicazioni per ferite più comunemente utilizzate.
Oltre alle medicazioni comunemente utilizzate, ci sono altre tecnologie e materiali più recenti sul mercato che sono destinati ad essere utilizzati principalmente per la guarigione ritardata delle ferite. Questi includono la terapia a pressione negativa, le matrici di collagene, gli oli vegetali e gli equivalenti della pelle viva.
La terapia a pressione negativa (chiamata anche “terapia di chiusura assistita dal vuoto” o “terapia delle ferite a pressione negativa”) è una tecnologia comprovata, soprattutto per le ferite altamente essudative. Dopo aver applicato una schiuma sulla ferita, la secrezione della ferita viene regolarmente aspirata con una pompa. Questo metodo porta alla riduzione dell’essudazione eccessiva, dell’edema, dei microrganismi e favorisce la formazione di tessuto di granulazione, nonché la circolazione sanguigna. Tuttavia, questo trattamento delle ferite richiede una certa infrastruttura ed esperienza. Sebbene l’esperienza clinica dimostri un’impressionante induzione del tessuto di granulazione, l’evidenza di una chiusura più rapida della ferita non è chiara per tutti i tipi di ferita.
Opzioni terapeutiche più recenti
Come già detto, si presume che la formazione eccessiva di proteasi inibisca la guarigione delle ferite. Per questo motivo, sono state sviluppate medicazioni per ferite come la matrice modulante la proteasi (Promogran®, Promogran Prisma®, Urgo Start®) che riducono questa attività. Per prendere una decisione terapeutica migliore, è utile effettuare un test rapido della proteasi.
Una matrice tridimensionale di collagene della mucosa intestinale suina, che facilita la crescita delle cellule, può anche portare ad una guarigione accelerata in vari tipi di ulcere. Entrambe le matrici sono completamente assorbite e non devono essere rimosse al momento del cambio della medicazione.
Un’altra nuova opzione terapeutica è l’applicazione di una miscela di olio di neem e olio di iperico. Le prime esperienze cliniche mostrano un’impressionante induzione del tessuto di granulazione per queste sostanze vegetali, soprattutto nelle ferite post-operatorie. Tuttavia, non esistono ancora studi comprovati al riguardo.
Un metodo di trattamento consolidato è l’innesto cutaneo autologo di pelle divisa o di pelle a tutto spessore. Tuttavia, poiché questo comporta un grande sforzo e non può essere eseguito su tutti i pazienti, sono stati sviluppati nuovi equivalenti cutanei come Epidex® e Apligraf®.
Mentre Epidex® è coltivato a partire dalle cellule del follicolo pilifero del paziente, Apligraf® è ottenuto dal prepuzio di un neonato non paziente. Alcuni studi hanno dimostrato un beneficio di questi equivalenti di pelle viva per una guarigione più rapida delle ferite rispetto alle medicazioni convenzionali.
Tuttavia, a causa dei costi elevati, le linee guida SAfW e SGDV devono essere prese in considerazione prima di utilizzare gli equivalenti cutanei e la matrice di collagene per garantire il rimborso da parte della cassa malattia (www.safw.ch/index.php/aktuell/bag-richtlinien).
Conclusione per la pratica
Prima di qualsiasi trattamento della ferita, è necessario chiarire la causa. In linea di principio, il tessuto avitale deve essere rimosso (debridement), l’infezione e l’infiammazione devono essere controllate e deve essere stabilito un equilibrio di umidità. Per mantenere un equilibrio di umidità, la regola è approssimativamente bagnato su asciutto e asciutto su bagnato. Oltre alla terapia causale, importanti trattamenti di accompagnamento sono l’analgesia adeguata, il decubito e l’alimentazione adattata/adeguata.
Raccomandiamo a ogni professionista di familiarizzare con una selezione di medicazioni per ferite. Per le medicazioni più recenti, è necessario prendere in considerazione le linee guida svizzere (www.safw.ch).
Nadia Djerbi, MD
PRATICA DERMATOLOGICA 2013; 23(3): 6-8
