Circa il 10% degli asmatici adolescenti ha un’asma difficile da trattare. La scarsa aderenza è un problema chiave in questo gruppo di età ed è in gran parte responsabile dello scarso controllo dei sintomi. Una gestione multidisciplinare precoce e una transizione efficace dall’assistenza pediatrica a quella per adulti sono mezzi importanti per aiutare i giovani pazienti a lungo termine.
Durante l’adolescenza, i bambini subiscono cambiamenti fisiologici e psicologici significativi, che hanno anche implicazioni sulla prevalenza, il controllo e la gravità della malattia asmatica. Il gruppo più anziano di adolescenti e giovani adulti (11-25 anni) affronta sfide simili e di conseguenza necessita di un approccio simile alla gestione delle malattie croniche come l’asma bronchiale.
Durante l’adolescenza, l’asma può sia regredire, sia passare a una forma lieve o svilupparsi in una forma grave. Le cause dell’attenuazione o del peggioramento della malattia nell’adolescenza non sono del tutto chiare. In generale, l’asma grave è probabilmente meno comune nei bambini rispetto agli adulti, con una prevalenza complessiva di asma a 10 anni di età riportata come 5%.
Tra i fattori più importanti che determinano la vita durante la pubertà ci sono i risultati accademici e sportivi e lo sviluppo delle relazioni. Tutto questo può aumentare il rischio di stress, ansia, depressione o altri problemi di salute mentale, scrivono il Prof. Dr. Adel Mansur dell’University Hospitals Birmingham e il Dr. Nagakumar Prasad del Birmingham Women and Children’s Hospital [1]. Gli adolescenti in queste circostanze possono tendere a negare la loro malattia, portando a una sotto-diagnosi e a un trattamento, oppure possono anche esprimere eccessivamente i sintomi, portando a una sovra-diagnosi e a un trattamento. In quest’ultimo gruppo, i sintomi dei pazienti non corrispondono alle misure oggettive dell’asma, come la funzione polmonare.
Alto livello di non aderenza tra gli adolescenti
Inoltre, la malattia asmatica in questa fascia d’età è associata a un’aderenza irregolare al trattamento e a una scarsa autogestione. La complessità dei fattori responsabili dello sviluppo dell’asma difficile da trattare (DTA) negli adolescenti richiede un approccio sistematico alla valutazione e alla gestione del DTA. Si tratta di un’anamnesi mirata e dettagliata, di un esame fisico e dell’esecuzione di test per confermare la diagnosi oggettiva di asma, oltre all’identificazione dei fattori scatenanti e delle malattie concomitanti e all’individuazione dei fattori che portano a uno scarso controllo (come la scarsa compliance).
L’alta prevalenza di non aderenza nella DTA (≈40-50%) richiede una misurazione oggettiva dell’aderenza. Le informazioni dei pazienti o l’impressione del personale medico sono spesso imprecise, dicono gli autori. Gli strumenti disponibili per misurare l’aderenza includono il conteggio del tasso di ritiro della prescrizione o del tasso di possesso della prescrizione e l’uso di chip conta-dosi applicati agli inalatori. La presenza di livelli elevati di ossido nitrico frazionale esalato (FeNO) nonostante il trattamento con ICS ad alte dosi è spesso considerata un marcatore di non aderenza, il che ha portato allo sviluppo del test di soppressione FeNO, che misura l’entità della soppressione FENO dopo l’osservazione diretta o virtuale del dosaggio di ICS. L’aderenza alla terapia di mantenimento orale con prednisolone/prednisone può essere misurata con un test validato di cromatografia liquida e spettrometria di massa in tandem, che misura contemporaneamente prednisolone e cortisolo. Nei pazienti non in trattamento, si prevede che i livelli di prednisolone e di cortisolo soppressivo siano rilevabili con il campionamento. Anche l’atteggiamento dei giovani nei confronti dell’aderenza potrebbe essere valutato con questionari convalidati, che potrebbero facilitare l’avvio di una discussione per migliorare l’aderenza.
Rischio di dipendenza da SABA
Dopo aver valutato la valutazione, è necessario stabilire le priorità per le fasi di trattamento necessarie e formulare gli obiettivi a breve e a lungo termine in una riunione del team multidisciplinare. La maggior parte dei pazienti asmatici adolescenti dovrebbe essere in grado di vivere una vita normale e di raggiungere i propri obiettivi, ottenendo un buon controllo dell’asma. L’insuccesso del trattamento DTA nei pazienti giovani è spesso dovuto a una scarsa assistenza medica piuttosto che a fattori legati al paziente, ricordano il Prof. Mansur e il Dr. Prasad.
La gestione dell’asma nei pazienti adolescenti e giovani adulti dovrebbe seguire le linee guida nazionali e globali riconosciute, come la GINA, ossia un approccio graduale che inizia con ICS a basso dosaggio e, a seconda del controllo dell’asma e del rischio di esacerbazione, l’aggiunta graduale di antagonisti del leucotriene (LTRA), β-agonisti a lunga durata d’azione (LABA), agonisti antimuscarinici a lunga durata d’azione (LAMA) o teofillina. I pazienti asmatici adolescenti tendono ad essere eccessivamente dipendenti dai β2-agonisti a breve durata d’azione (SABA), con conseguente aumento del rischio di scarso controllo, esacerbazioni e mortalità. I pazienti con asma grave devono essere trattati secondo le fasi 4-5 delle linee guida GINA; per i casi gravi, sono ora disponibili diversi biologici anche per i pazienti adolescenti ≥12 anni (in alcuni casi già ≥6 anni).
Un’autogestione efficace migliora la gravità della malattia
I pazienti adolescenti dovrebbero essere messi in condizione di autogestire l’asma il prima possibile, scrivono i medici. Devono essere in grado di autovalutare il loro controllo dell’asma, ridurre la dipendenza dalla SABA, misurare il picco di flusso espiratorio e aumentare o diminuire il trattamento secondo le necessità. L’autogestione virtuale basata su cellulare/web verrà utilizzata maggiormente in futuro e probabilmente diventerà il metodo principale di applicazione dell’autogestione nell’era delle applicazioni per smartphone.
Un’autogestione efficace e l’aderenza al trattamento portano a un miglioramento significativo dell’asma e riducono la necessità di estendere il trattamento agli OCS o ai biologici. Tuttavia, in una minoranza di pazienti, l’asma rimane incontrollata nonostante l’ottimizzazione del trattamento negli stadi 4-5 della GINA. L’asma grave è una malattia eterogenea che richiede una fenotipizzazione sistematica per identificare le caratteristiche trattabili per le quali il trattamento può essere personalizzato. La strategia terapeutica deve quindi comprendere prove di trattamento a tappe, revisione e valutazione della risposta e prosecuzione a lungo termine del trattamento in caso di risposta soddisfacente o di interruzione, e considerazione di un cambiamento di terapia in caso di esito negativo delle prove di trattamento.
Transizione dall’assistenza pediatrica a quella per adulti
La transizione dovrebbe essere incentrata sul paziente adolescente e comprendere il monitoraggio della progressione, l’identificazione delle aree chiave di conoscenza che necessitano di un ulteriore sviluppo e la preparazione di un rapporto di transizione per il servizio asma adulti. Il rapporto di transizione deve coprire aree come l’anamnesi medica, le comorbidità, i piani di gestione delle emergenze e altri fattori legati al giovane, come la scuola, l’occupazione e il benessere psicologico.
In base alla loro esperienza a Birmingham, il Prof. Mansur e il Dr. Prasad raccomandano una stretta collaborazione tra i membri delle équipe di asma grave pediatrica e adulta per l’assistenza transitoria attraverso regolari riunioni congiunte del team multidisciplinare (MDT), l’uso di protocolli e strumenti di valutazione comuni e il coinvolgimento della famiglia per sostenere l’indipendenza e l’autogestione del giovane paziente.
Letteratura:
- Mansur AH, Prasad N: Gestione dell’asma difficile da trattare nell’adolescenza e nei giovani adulti. Respirare 2023; 19: 220025; doi: 10.1183/20734735.0025-2022.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2023; 5(3): 20-22
