I nuovi criteri di classificazione ACR/EULAR

La sindrome antifosfolipidica (APS) è una malattia autoimmune potenzialmente letale della coagulazione del sangue, caratterizzata da trombofilia. Nel 2023, sono stati pubblicati nuovi criteri di classificazione internazionale per la prima volta dal 2006. In considerazione del rischio di trombosi ricorrente e di occlusione vascolare, l’anticoagulazione a lungo termine è generalmente il trattamento di scelta per l’APS confermata.

I sintomi della sindrome da antifosfolipidi (APS) sono vari e sono caratterizzati principalmente da trombi microvascolari, venosi e arteriosi ricorrenti in vari organi e tessuti, nonché da complicazioni della gravidanza [1]. La tendenza alla trombosi nell’APS può essere spiegata dagli effetti procoagulatori degli anticorpi contro i fosfolipidi sui trombociti e sulle cellule endoteliali. La trombosi è poi causata da altri fattori scatenanti (ad esempio, infezioni, immobilizzazione, gravidanza, processi vascolari locali, altri rischi di trombofilia). La sindrome antifosfolipidica può presentarsi come quadro clinico indipendente senza altre malattie autoimmuni (APS primaria), oppure come parte di altre malattie autoimmuni (APS secondaria). Le malattie di base o le condizioni preesistenti comuni per l’APS includono il lupus eritematoso sistemico (LES) o l’artrite reumatoide, ma anche varie neoplasie maligne e infezioni (ad esempio, infezione da HIV, epatite B, sepsi, malaria) [2].

I criteri rivisti dell’SPG in sintesi

I nuovi criteri di classificazione per l’APS, sostenuti dall’American College of Rheumatology (ACR) e dalla European League Against Rheumatism (EULAR), sono stati pubblicati nel 2023 sulle riviste Arthritis & Rheumatology e Annals of the Rheumatic Diseases [3,4]. Il dottor Doruk Erkan (MD, MPH), la dottoressa Medha Barbhaiya (MD, MPH) e il dottor Stephane Zuily (MD, MPH, PhD) hanno agito come co-primari. Da un lato, i ricercatori miravano a raggiungere un alto livello di specificità e, dall’altro, a includere sintomi dell’APS precedentemente non mappati. Il criterio di ingresso è stato definito come la presenza di almeno un test positivo per gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) entro tre anni dal rilevamento di un criterio clinico associato all’aPL. Inoltre, ci sono vari criteri ponderati in modo additivo (intervallo di punti da 1 a 7 in ogni caso).

“Gli esperti hanno identificato sei criteri diagnostici clinici e due di laboratorio, che sono stati ponderati di conseguenza”, ha spiegato il dottor Lorenzo Alberio, primario del Service et Laboratoire centrale d’Hématologie, CHUV, Losanna [5]. Un risultato viene classificato come APS nei pazienti che ottengono almeno 3 punti in ciascuna delle aree diagnostiche cliniche e di laboratorio. I criteri e la loro ponderazione sono riportati nella Tabella 1 . In caso di persistenza oltre le 12 settimane, sia il lupus anticoagulante (LAC) che gli anticorpi IgG contro la β2-glicoproteina-I o la cardiolipina sono inclusi nella valutazione con almeno 3 punti, mentre gli anticorpi IgM sono ponderati solo con 1 punto. Mentre il limite di 3 viene raggiunto o superato per gli eventi trombotici venosi o arteriosi in assenza di fattori di rischio aggiuntivi, questo non si applica ai fattori di rischio rilevanti simultanei. Questo limite viene raggiunto anche dalle vegetazioni valvolari in cui è confermato il coinvolgimento microvascolare o nelle forme gravi di insufficienza placentare e di pre-eclampsia. Vengono assegnati due punti per la microangiopatia, l’ispessimento valvolare e la trombocitopenia (20.000-130.000) clinicamente diagnosticati, ma solo un punto per le nascite premature e gli aborti spontanei. Nella coorte di validazione, i nuovi criteri APS avevano una specificità del 99% rispetto all’86% e una sensibilità dell’84% rispetto al 99% rispetto ai criteri di classificazione Sapporo rivisti del 2006. In sintesi, i nuovi criteri di classificazione ACR/EULAR si basano su una comprensione più moderna della sindrome antifosfolipidica e soddisfano elevati standard di qualità metodologica [3,4].

Perché è stato necessario rivedere i criteri di Sapporo

Dall’introduzione dei criteri di Sapporo, sono stati compiuti progressi significativi nella comprensione dell’APS, consentendo una migliore caratterizzazione delle manifestazioni cliniche non trombotiche associate all’APL, l’identificazione del ruolo dei tradizionali fattori di rischio di trombosi nei soggetti aPL-positivi e la stratificazione del rischio in base al profilo dell’aPL [6,7]. I criteri rivisti di Sapporo sono stati criticati perché non includono definizioni basate sull’evidenza, come la positività agli aPL, la malattia microvascolare o la morbilità della gravidanza, con il risultato di includere nella ricerca un gruppo eterogeneo di pazienti aPL-positivi con profili di rischio diversi [7,8]. I nuovi criteri di classificazione attuali corrispondono a una metodologia più rigorosa, basata su approcci guidati dai dati e da esperti [9]. Ciò garantirà studi epidemiologici e clinici di alta qualità e stratificati in base al rischio nell’APS in futuro, portando a una migliore assistenza ai pazienti e a migliori raccomandazioni.

Patomeccanismi dell’APS: come si sviluppa una situazione protrombotica

Gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) rappresentano un gruppo eterogeneo di autoanticorpi diretti contro i complessi fosfolipide-proteina. I lupus anticoagulanti sono un sottogruppo coagulante in cui gli anticorpi provocano un prolungamento dei test di coagulazione dipendenti dai fosfolipidi [10]. Gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) possono essere rilevati in circa un terzo dei pazienti con LES e nelle donne con complicazioni della gravidanza, nei pazienti dopo una trombosi venosa profonda, dopo un infarto del miocardio o dopo un ictus all’età di <55 anni, la frequenza di rilevamento di aPL positivi è del 5-20% [10,11]. Le donne sono significativamente più colpite degli uomini; il rapporto tra donne e uomini è di 7:1 nell’APS secondaria e di 3,5:1 nell’APS primaria [12]. Gli anticorpi antifosfolipidi si legano ai complessi fosfolipide-proteina sulle membrane cellulari, come la β-2 glicoproteina I (β-2-GPI) – una proteina che a sua volta si lega a molecole caricate negativamente come i fosfolipidi, la cardiolipina e la fosfatidilserina e altri fosfolipidi delle cellule endoteliali e dei trombociti attivati [13]. Inibendo l’attivazione del contatto, agisce come un moderato inibitore dell’attivazione della coagulazione [6]. Se gli anticorpi antifosfolipidi si legano al β-2-GPI, si verifica l’espressione della tromboplastina tissutale (fattore tissutale, TF) e delle molecole di adesione. Oltre all’inibizione dell’espressione di TFPI (inibitore del percorso del fattore tissutale) , è stata rilevata anche una riduzione dell’attività della proteina C e dell’attivazione del complemento. Questi meccanismi inattivano la superficie antitrombotica delle cellule endoteliali, determinando una situazione protrombotica [10].

Congresso: Allergy & Immunology Update

Letteratura:

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«What’s new in antiphospholipid syndrome?», Dr. med. Lorenzo Alberio, Allergology and Immunology Update, Grindelwald, 27.01.2024
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