A che punto siamo, dove vogliamo andare?

Il settore della sanità è particolarmente esigente in termini di risorse; basta visitare un moderno reparto di terapia intensiva per rendersene conto. Tuttavia, se consideriamo la totalità delle pratiche, degli ospedali, dei trattamenti e del traffico associato, si stima che circa il 5% degli_{equivalenti di CO2} del mondo sia attribuibile all’assistenza sanitaria. Di conseguenza, il pensiero e l’azione sostenibili, e con essi la riduzione del consumo di risorse, dovrebbero essere obiettivi urgenti per il settore sanitario, per assumersi la responsabilità nella lotta contro il riscaldamento globale.

Avviare il test ECM

I combustibili fossili, come la lignite e il carbone duro, il petrolio greggio e il gas naturale, sono stati utilizzati per la produzione di energia su larga scala fin dalla rivoluzione industriale e vengono utilizzati ancora oggi. Questo produce anidride carbonica_(CO2), che, in quanto gas serra, è uno dei principali fattori scatenanti del cambiamento climatico, che attualmente (in questo secolo) è considerato la più grande minaccia per la salute umana. L’eccessivo consumo di risorse (materie prime, acqua, superficie) in generale porta a uno squilibrio dei sistemi naturali. Per illustrarlo, si utilizza il modello dei limiti di carico planetario [1]. Purtroppo, i singoli Paesi e l’umanità nel suo complesso superano regolarmente i limiti biofisici calcolati prima della fine di un anno solare e questo momento viene chiamato Giorno del Sovraccarico della Terra. In Svizzera, questo giorno cade il 13.05.2023, in Qatar il 10.02.2023. Ciò significa che già nel primo semestre o trimestre sono state utilizzate tutte le risorse disponibili annualmente all’interno del Paese. Ovviamente, questo non può funzionare a lungo termine e non è quindi sostenibile. Per cambiare questo stato di cose, è necessaria una dimostrazione di forza collettiva, che comporta dei cambiamenti nella vita quotidiana. Si tratta di un compito difficile per la società e la politica, che notoriamente porta a molte controversie.

Il settore della sanità è particolarmente ad alta intensità di risorse; basta visitare un moderno reparto di terapia intensiva per rendersene conto (si pensi, ad esempio, alle procedure di sostituzione degli organi come la dialisi). Tuttavia, se si considera la totalità delle pratiche, delle cliniche/ospedali, dei trattamenti/applicazioni e del traffico associato, si stima che circa il 5% delle_emissioni globali di_{CO2 equivalenti} sia attribuibile all’assistenza sanitaria [2]. Questo può sembrare secondario rispetto ad alcune industrie, ma non si può ignorare la responsabilità del cambiamento climatico, che di per sé rappresenta una grande minaccia per la salute della popolazione. Di conseguenza, il pensiero e l’azione sostenibili, e con essi la riduzione del consumo di risorse, dovrebbero essere obiettivi urgenti per il settore sanitario, per assumersi la responsabilità nella lotta contro il riscaldamento globale. In questo articolo, vengono riassunti alcuni aspetti pratici della sostenibilità nell’assistenza clinica, ma i dettagli delle soluzioni possono variare notevolmente a seconda della singola istituzione [3]. Anche altre sfide sociali, come il cambiamento demografico, devono far parte dell’equazione, se vogliamo che il settore sanitario e le singole strutture siano in grado di affrontare il futuro. In definitiva, in alcuni casi i processi e le strutture devono essere completamente ripensati per arrivare a soluzioni creative e innovative che rendano il settore sanitario resiliente al cambiamento climatico e ad altre pressioni.

Assistenza sanitaria sostenibile

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato il concetto “Ospedali sani, pianeta sano, persone sane!” già nel 2009 e ha definito 2020 quadri che possono essere applicati alle strutture mediche in tutto il mondo, a seconda delle circostanze specifiche del Paese [4]. Questa pubblicazione è destinata a fungere da modello per i responsabili decisionali di tutto il mondo che stanno pianificando l’implementazione di misure sostenibili (ad esempio, i responsabili della politica sanitaria, i consigli di amministrazione delle associazioni ospedaliere, ecc.) I punti di partenza per gli interventi sostenibili sono la tecnologia moderna, l’approvvigionamento idrico e i servizi igienici, la fornitura di energia, le infrastrutture, le risorse umane, l’igiene e la gestione dei rifiuti. A seconda del livello di sviluppo e della forza economica, i sistemi sanitari dei singoli Paesi differiscono naturalmente in modo considerevole. Da una prospettiva locale, quindi, è decisivo un orientamento nel confronto con l’Europa centrale. Weisz et al. [5] ha calcolato le emissioni totali del sistema sanitario austriaco e anche gli_{equivalenti di CO2} per i diversi settori dell’assistenza medica. Mentre nel settore ambulatoriale i materiali di consumo e i farmaci hanno rappresentato la quota maggiore di_{equivalenti di CO2}, nel settore ospedaliero il 36% degli_{equivalenti di CO2} sono stati attribuiti all’acquisto di beni e servizi medici, il 31% al consumo diretto di energia e il 19% al consumo di farmaci. Si può ipotizzare che queste cifre possano essere trasferite approssimativamente anche alla Svizzera e alla Germania. A loro volta, gli autori identificano sei campi d’azione per la potenziale mitigazione del cambiamento climatico nel sistema sanitario:

Riduzione del consumo diretto di energia
Utilizzo di alternative di prodotto più sostenibili
Evitare le inefficienze nel sistema sanitario
Adattamento dei trattamenti medici
Cambiamenti nella pianificazione dell’assistenza sanitaria nazionale
Trasformare il sistema sanitario per promuovere la salute umana e del pianeta

Questo dimostra chiaramente che è necessario strutturare e dare priorità alle misure. Di seguito, vorremmo evidenziare alcuni aspetti selezionati; inoltre, rimandiamo a un eccellente articolo su diversi interventi per una maggiore sostenibilità, che possono essere avviati anche dagli stessi dipendenti degli ospedali [6].

Energia ed edifici

Il consumo di energia sia nel settore ospedaliero che in quello ambulatoriale contribuisce in modo significativo alle_{emissioni di CO2}. Un’analisi di dieci studi di medicina interna in Svizzera ha mostrato che il consumo di energia (soprattutto il riscaldamento) e il trasporto dei pazienti e del personale contribuiscono maggiormente all’_{impronta di} CO2 complessiva [3]. Un altro studio svizzero ha valutato l’impatto ambientale di 33 ospedali. La fornitura di calore è stata responsabile del 26% delle emissioni di gas serra, seguita dalla ristorazione (17%) e dalle infrastrutture edilizie (15%). I prodotti farmaceutici si sono piazzati al quarto posto, seguiti dal consumo di elettricità e dalla produzione di materiali di consumo operativi. Meno significativi in confronto sono i rifiuti/acque reflue, le apparecchiature elettroniche, la lavanderia, i tessuti e la produzione di grandi apparecchiature mediche (Fig. 1) [7].

Lo stesso gruppo di lavoro ha anche dimostrato che la metà degli ospedali svizzeri potrebbe ridurre le proprie emissioni di circa il 50% senza ridurre i servizi. Fa una differenza significativa se si utilizzano energie rinnovabili o fossili. Gli ospedali che forniscono energia con il teleriscaldamento, ad esempio, ottengono risultati significativamente migliori nella valutazione del ciclo di vita. Certo, questa tecnologia non è disponibile ovunque.

Per migliorare il bilancio energetico degli edifici sono solitamente necessarie misure strutturali, ad esempio sistemi moderni di riscaldamento e raffreddamento, l’utilizzo di materiali isolanti naturali ad alta efficienza energetica (per facciate, finestre, tetti) o l’inverdimento di tetti e facciate. L’implementazione di tali progetti di costruzione è difficile nelle strutture mediche esistenti, a causa della necessità di un funzionamento continuo. D’altra parte, il consumo di energia può essere ridotto in modo relativamente semplice utilizzando sistemi di illuminazione ad alta efficienza energetica (diodi ad emissione di luce=LED), controllando l’aria condizionata in modo mirato e revisionando regolarmente le apparecchiature elettriche. Le nuove acquisizioni spesso si ripagano dopo pochi anni, grazie alla riduzione del consumo energetico.

Un altro aspetto dell’uso sostenibile delle risorse è l’uso responsabile dell’acqua. Le cliniche e i dermatologi privati possono ridurre il consumo di acqua utilizzando impianti a risparmio idrico, raccogliendo l’acqua piovana per innaffiare le piante e formando il personale a un uso parsimonioso dell’acqua. Anche in questo caso è possibile risparmiare sui costi [3].

Digitalizzazione

Le misure igieniche per combattere la pandemia di Covid 19 hanno portato a un maggiore utilizzo delle applicazioni digitali e della teledermatologia. Sebbene la telemedicina non sia una novità, spesso non è ancora sufficientemente consolidata nell’assistenza medica quotidiana. Tuttavia, la dermatologia in particolare, grazie al suo orientamento visivo, offre buoni presupposti per utilizzare e sviluppare ulteriormente le possibilità delle strutture digitali intersettoriali.

La teledermatologia può potenzialmente essere vantaggiosa per il clima, in quanto si possono risparmiare le distanze di viaggio da parte dei pazienti. Nel complesso, l’implementazione di consultazioni online o la possibilità di trattamenti a distanza (store-and-forward) potrebbero ridurre i viaggi inutili e le_{emissioni di CO2} associate. Inoltre, la telemedicina consente un uso più efficiente delle risorse, in quanto sono necessari potenzialmente meno esami fisici e tempi di attesa (meno necessità di spazio). La digitalizzazione dei processi dello studio può anche ridurre l’uso della carta, introducendo la programmazione digitale degli appuntamenti, la segnalazione dei risultati e le cartelle cliniche elettroniche. Semplici cambiamenti, come la stampa fronte/retro, possono significare una riduzione immediata del consumo di carta. Tuttavia, bisogna tenere presente che il consumo di elettricità e l’acquisto dei dispositivi finali necessari devono essere presi in considerazione nell’ecobilancio e che la digitalizzazione non porta automaticamente a una maggiore sostenibilità. Nel complesso, tuttavia, si può ritenere che i dermatologi che integrano la telemedicina nel loro studio non solo possono ottenere benefici ecologici, ma anche aumentare l’efficienza e la flessibilità della struttura. Questo può contribuire alla soddisfazione dei pazienti; in particolare i pazienti giovani si aspettano servizi digitali.

La dermatoistologia è una parte essenziale della dermatologia nei Paesi di lingua tedesca. Anche in questo caso, la digitalizzazione gioca un ruolo importante. Il microscopio classico è già in parte integrato da uno ‘scanner per vetrini interi’ e da uno schermo di computer. Questo offre la possibilità di un “ufficio a domicilio” per i diagnostici e può quindi risparmiare le distanze e accelerare le co-valutazioni consultive da parte degli esperti. L’intelligenza artificiale (AI) e l’apprendimento profondo saranno utilizzati in modo complementare nel senso del riconoscimento dei modelli nelle malattie tumorali o anche nelle malattie infiammatorie. Gli studi iniziali dimostrano che l’AI rileva e distingue già in modo affidabile le cheratosi seborroiche, i nevi cutanei, i carcinomi nodulari a cellule basali o i melanomi maligni, per esempio. Forchhammer et al. [8] ipotizzano che l’AI diventerà una sorta di “co-pilota digitale”, che non sostituisce il dermatologo, ma agisce come un aiuto decisionale indipendente. A questo punto, vale la pena di menzionare l’enorme consumo di energia delle applicazioni di AI al momento attuale, che è causato dalle fasi di calcolo necessarie. Pertanto, nell’implementazione delle innovazioni corrispondenti e nel settore dei laboratori ad alta intensità energetica in generale, si dovrebbe prendere in considerazione anche un’alimentazione da fonti rinnovabili.

Materiali di consumo ed esterni

I dermatologi possono controllare consapevolmente il consumo di farmaci e materiali di consumo. Questo si può ottenere attraverso un attento controllo dell’inventario, evitando gli ordini eccessivi e utilizzando materiali riutilizzabili o riciclabili. Evitare gli sprechi e il consumo eccessivo di materiali non solo ha benefici per l’ambiente, ma porta anche a un risparmio sui costi dei materiali.

Gli agenti esterni, come unguenti, creme e lozioni, sono ampiamente utilizzati in dermatologia e svolgono un ruolo importante nella terapia di base, ad esempio per il ‘refatting’, e la protezione dalla luce è sempre una questione molto attuale. Anche i cosmeceutici stanno guadagnando popolarità. Le basi dei topici sono solitamente basate su materie prime non rinnovabili o fossili, come gli oli minerali. Tuttavia, le formulazioni non possono essere modificate senza ulteriori interventi, in quanto potrebbero verificarsi problemi galenici. Un’alternativa agli oli minerali e ai siliconi sono gli oli e le cere vegetali. Tuttavia, questi devono essere protetti dall’irrancidimento da antiossidanti come il tocoferolo o i polifenoli. Pertanto, di solito vengono utilizzati solo in concentrazioni inferiori. Gli oli vegetali con grassi saturi sono meno sensibili all’ossidazione. Si chiamano oli neutri e sono costituiti da acidi grassi a catena media con acido caprilico e acido caprico. Sono facilmente solubili in acqua e biodegradabili. Ad esempio, lo squalano, un olio viscoso saturo, che è un componente naturale dello strato corneo della nostra pelle, può essere ottenuto come materia prima da lipidi vegetali (ad esempio, dall’olio di oliva) [9]. I pazienti e i clienti cosmetici mostrano una crescente consapevolezza delle questioni ecologiche che vengono portate all’attenzione dei dermatologi.

Le moderne creme solari combinano ingredienti fisicamente e chimicamente attivi. I filtri chimici funzionano principalmente assorbendo le radiazioni UV. I filtri più comunemente utilizzati sono l’Octocrylene e il Benzofenone (che assorbono principalmente gli UVB) e l’Avobenzone e il Benzofenone 8 (che assorbono principalmente gli UVA). È stato dimostrato che alcuni composti aromatici, come l’ossibenzone, si accumulano negli animali marini e causano cambiamenti genetici [10], quindi l’uso estensivo raccomandato di protettivi UV potrebbe essere ecologicamente problematico. Questo ha portato alcuni Stati insulari a vietare alcuni filtri UV. La comunità dermatologica dovrebbe impegnarsi nello sviluppo di preparati topici ecologici, compreso l’uso di cosmetici. filtri UV e di educare il pubblico di conseguenza. Oltre agli ingredienti, la terapia esterna sostenibile comprende anche la preferenza per una confezione adeguata di creme e lozioni. L’uso di confezioni biodegradabili riduce il contributo della pratica dermatologica alla produzione di rifiuti e promuove l’economia circolare. I materiali di imballaggio classici includono plastica, vetro e alluminio. In termini di impatto ambientale, gli imballaggi in plastica, come il polietilene tereftalato (PET) e l’alluminio, si sono rivelati più sostenibili del vetro in questo momento, a causa dell’elevato consumo di energia nella produzione del vetro e del basso tasso di riciclaggio. Il PET è la plastica più comunemente utilizzata per il confezionamento di prodotti topici. È leggero, infrangibile, altamente resiliente e può essere riciclato con relativa facilità e reinserito nel ciclo dei materiali. Inoltre, il peso ridotto comporta un minor fabbisogno di energia per il trasporto e, di conseguenza, un migliore equilibrio ecologico [9]. Tuttavia, la degradazione di alcune plastiche nell’ambiente (ad esempio il PET) produce gas a effetto serra come il metano. Inoltre, esiste un legame diretto tra la produzione di plastica e il cambiamento climatico, a causa della produzione prevalentemente a base di petrolio (Fig. 2).

Inoltre, una valutazione del ciclo di vita giustificabile per l’uso della plastica esiste solo in caso di riciclaggio adeguato. Negli ultimi decenni, tuttavia, solo una frazione della plastica prodotta è stata adeguatamente riciclata, ed è necessaria un’urgente inversione di tendenza a livello globale per fermare il crescente inquinamento dell’ambiente con la plastica (Fig. 3).

In questa fase, si dovrebbe chiedere il coinvolgimento della comunità dermatologica nella riduzione della generazione di rifiuti di plastica.

Dermochirurgia

In considerazione dell’aumento dell’incidenza dei tumori cutanei in una popolazione che invecchia, la dermochirurgia continuerà ad avere un’importanza crescente in dermatologia. Analogamente alle unità di terapia intensiva, il consumo di materiali in sala operatoria è enorme a causa degli elevati requisiti igienici; soprattutto negli ultimi anni, la tendenza è stata sempre più verso l’utilizzo di materiali monouso senza un successivo ritrattamento per il riutilizzo. Questo campo è stato considerato per anni come un punto di intervento ideale per un lavoro più sostenibile. Nel 2023, i medici tedeschi hanno pubblicato una rassegna narrativa su questo tema, riassumendo varie possibilità di lavoro sostenibile in sala operatoria sotto le 5R “Ridurre – Riutilizzare – Riciclare – Ripensare – Ricercare” (Fig. 4) .

Gli approcci includono l’uso di setacci appropriati e una documentazione coerente delle posate inutilizzate per ridurre l’onere del ritrattamento. L’uso di attrezzature sterili deve basarsi sulle raccomandazioni igieniche attuali e sull’entità della procedura; in determinate circostanze, si può rinunciare ai copricapo o ai camici sterili, ad esempio. Se opportuno, è possibile utilizzare camici riutilizzabili [12]. La conversione coerente dei reparti operativi più grandi si traduce in un enorme potenziale di risparmio. Ad esempio, in un ospedale americano con oltre 17.000 operazioni di ricovero annuali, è stata ottenuta una riduzione di oltre 1000 kg di rifiuti medici all’anno. Inoltre, il consumo di elettricità è stato ridotto, con un risparmio cumulativo di oltre 100.000 dollari USA [3].

Dalla teoria alla pratica

Nonostante la conoscenza delle cause e dei fattori scatenanti del cambiamento climatico, l’attuazione concreta di misure sostenibili in molte aree della società è difficile e non è stata ancora sufficientemente implementata. Nel settore medico, ad esempio, gli elevati standard igienici e la pressione economica rendono difficile l’attuazione di misure sostenibili [13]. In definitiva, però, è un’idea sbagliata che le misure sostenibili siano costose, in quanto i costi di acquisizione possono ripagarsi rapidamente in considerazione degli elevati costi energetici. Inoltre, l’evitare lo spreco di risorse e l’uso consapevole di servizi e applicazioni mediche è direttamente un risparmio di costi e quindi economico. Per passare dalla parte teorica a quella pratica dell’implementazione, si raccomanda, secondo Mezger et al. La creazione di un piano d’azione, che può poi essere riempito con la vita [12]. A tal fine, si possono seguire i seguenti passi:

Valutazione dello status quo di una pratica
Stabilire obiettivi di sostenibilità (fattibili)
Conversione all’elettricità verde (sostenibile) e al gas verde
Passa alla documentazione digitale, ai materiali di consumo sostenibili, all’IT a risparmio energetico e passa a una banca sostenibile.
Implementazione delle misure di sostenibilità in sala operatoria
Evitare gli spostamenti dei pendolari in veicoli privati (trasporto individuale motorizzato).
Cambiamenti strutturali
Comunicazione (onesta) dei propri sforzi di sostenibilità

Poiché la sostenibilità e la lotta contro il cambiamento climatico sono un tema che sta a cuore a molti medici e soprattutto alla prossima generazione di medici, ci sono numerose risorse online a cui si può accedere. A questo punto facciamo riferimento al Gruppo di Lavoro Sostenibilità in Dermatologia della Società Dermatologica Tedesca, che mette a disposizione molti materiali (tra cui opuscoli per i pazienti e modelli di gestione della qualità) sulla sua homepage www.agderma.de. Un modulo di formazione avanzata per il personale medico sulla gestione sostenibile dello studio è attualmente in fase di sviluppo e sarà presto disponibile. Oltre alla dermatologia, l’Alleanza tedesca per il cambiamento climatico e la salute(www.klimawandel-gesundheit.de) è un’altra fonte di informazioni sull’argomento.

Messaggi da portare a casa

Il settore sanitario è ad alta intensità di risorse e contribuisce in modo significativo al cambiamento climatico.
I punti di partenza per una maggiore sostenibilità nel sistema sanitario includono la riduzione del consumo di energia e acqua, l’utilizzo di beni di consumo sostenibili, l’evitare l’inefficienza e l’eccesso di prescrizioni.
Le applicazioni digitali e la teledermatologia potrebbero essere d’aiuto per un’assistenza intelligente.
L’integrazione nella routine clinica quotidiana può portare a un risparmio di risorse.
La terapia esterna deve essere ottimizzata da parte della dermatologia in termini di compatibilità ambientale degli ingredienti e della confezione.
Il concetto delle 5R (Ridurre – Riutilizzare – Riciclare – Ripensare – Ricercare) riassume gli approcci per una maggiore sostenibilità che possono essere applicati ad aree come le sale operatorie.

Letteratura:

Rockström J, et al.: Confini planetari: esplorare lo spazio operativo sicuro per l’umanità. Ecol Soc 2009: 14(2): 32.
Lenzen M, et al.: L’impronta ambientale dell’assistenza sanitaria: una valutazione globale. Lancet Planet Health 2020; 4(7): e271-e279.
Niebel D, et al.: Sostenibilità degli studi e delle cliniche dermatologiche: sfide e potenziali soluzioni. J Dtsch Dermatol Ges 2023; 21(1): 44-58.
Organizzazione Mondiale della Sanità: Guida dell’OMS per strutture sanitarie resilienti e sostenibili dal punto di vista ambientale. Ginevra 2020. Disponibile su: www.who.int/publications/i/item/9789240012226.
Weisz U, et al.: Tendenze delle emissioni di carbonio e opzioni di sostenibilità nella sanità austriaca. J Res Con Rec 2020; 160: 104862.
Löffler C: Protezione del clima negli ospedali: cosa si può fare da soli 2022. Disponibile su: www.aerzteblatt.de/archiv/224478/Klimaschutz-im-Krankenhaus-Was-man-selbst-tun-kann.
Keller RL, et al: Dalle bende agli edifici: identificare i punti caldi ambientali degli ospedali. J Clean Prod 2021; 319: 128479.
Forchhammer S, Hartmann T: Dermatopatologia digitale. Der Deutsche Dermatologe 2021; 69(10): 810-813.
Schempp CM, et al: Aspetti della sostenibilità nella terapia topica. Dermatologie (Heidelb) 2023; 74(1): 21-26.
Schneider SL, Lim HW.: Revisione degli effetti ambientali dell’ossibenzone e di altri principi attivi della protezione solare. J Am Acad Dermatol 2019; 80(1): 266-271.
Fuhr L, et al.: Plastikatlas: Daten und Fakten über eine Welt voller Kunststoff. 2ª ed. Berlino: Fondazione Heinrich Böll 2019.
Mezger NCS, et al: Sostenibilità nello stabilimento chirurgico – una revisione narrativa. Chirurgia (Heidelb) 2023; 94(3): 199-209.
Mezger NCS, et al: Protezione del clima nella pratica – status quo, disponibilità e sfide nell’assistenza ambulatoriale. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2021; 166: 44-54.