Domanda: Vantaggi della riduzione rapida della pressione arteriosa nell’emorragia intracerebrale acuta (ICB) rispetto alla terapia standard.
Premessa: nel contesto della ICB, si verificano regolarmente episodi ipertensivi, che possono essere associati a un aumento del sanguinamento e quindi a una maggiore morbilità e mortalità. Le attuali linee guida delle società mediche internazionali raccomandano una riduzione della pressione arteriosa a <140 mmHg, basandosi tra l’altro sui risultati dello studio INTERACT2.
Pazienti e metodologia: Si tratta di uno studio multicentrico randomizzato in aperto che ha incluso pazienti >18 anni fino a 4,5 ore dopo l’inizio dell’emorragia con un ICB massimo di 60 cm3 e pressione arteriosa sistolica >180 mmHg. I pazienti sono stati randomizzati in un gruppo di trattamento standard (pressione sistolica target di 140-179 mmHg) e in un gruppo di trattamento intensificato (110-139 mmHg). La pressione arteriosa è stata abbassata principalmente con il Nicardip per via endovenosa; gli antipertensivi per via endovenosa potevano essere somministrati prima della randomizzazione per abbassare la pressione arteriosa al di sotto dei 180 mmHg sistolici.
L’endpoint primario era il grado di disabilità neurologica utilizzando la Scala Rankin modificata (0-3: disabilità da nulla a moderata, deambulazione senza assistenza vs. 4-6: disabilità da maggiore a più grave e morte) dopo tre mesi. Gli endpoint secondari erano l’aumento del volume dell’emorragia di oltre il 33% dopo 24 ore e la qualità della vita misurata con un questionario e una scala analogica visiva.
Risultati: Lo studio si è svolto tra maggio 2011 e settembre 2015 presso 110 centri in sei Paesi diversi. Dopo l’inclusione di 1000 pazienti (età media 61,9 anni), lo studio è stato interrotto prematuramente. Circa il 56% dei pazienti era di origine asiatica. La pressione sanguigna iniziale era sistolica di 200,06 +/-27 mmHg. L’endpoint primario è stato raggiunto nel 38,7% del gruppo di terapia intensiva e nel 37,7% del gruppo di terapia standard. Anche gli endpoint secondari non differivano in modo significativo tra i due bracci di trattamento. Dopo tre mesi, c’era un tasso di effetti collaterali appena significativamente più alto nel gruppo di trattamento intensivo, e un’analisi post-hoc ha mostrato effetti collaterali renali più frequenti nella prima settimana.
Conclusione degli autori: Nei pazienti con ICB acuta, la riduzione rapida della pressione arteriosa sistolica a valori target tra 110-139 mmHg rispetto a 140 -179 mmHg non ha un effetto benefico sull’esito funzionale.
Commento: A prima vista, i risultati attuali contraddicono i risultati dello studio INTERACT2, che ha mostrato un migliore recupero funzionale dopo l’ICB per il gruppo di trattamento intensivo.
Tuttavia, le differenze nell’entità della riduzione della pressione sanguigna sono degne di nota. Mentre in INTERACT2 la pressione arteriosa sistolica è stata ridotta da una media di 180 mmHg a 150 mmHg e 164 mmHg (terapia intensiva/standard) entro 1 ora, la pressione arteriosa sistolica dopo 2 ore in ATACH-2 era rispettivamente di 128,9 mmHg e 141 mmHg, con un valore basale di 200 mmHg.
Da questo punto di vista, lo studio attuale ha confrontato un abbassamento della pressione sanguigna piuttosto intenso e rapido con un abbassamento molto intenso.
In sintesi, la raccomandazione di una riduzione moderata o intensiva della pressione arteriosa a <140 mmHg sistolica rimane invariata dopo lo studio ATACH-2. Tuttavia, una riduzione ancora più aggressiva non sembra apportare ulteriori benefici.
Letteratura:
- Qureshi, AI et al: Abbassamento intensivo della pressione sanguigna nei pazienti con emorragia cerebrale acuta. N Engl J Med giugno 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1603460. Pubblicato prima della stampa.
- Anderson, CS et al: Abbassamento rapido della pressione sanguigna nei pazienti con emorragia intracerebrale acuta. N Engl J Med 2013. 368: 2355-2365.
- Hemphill III, JC et al: Linee guida AHA/ASA sulla gestione dell’emorragia intracerebrale spontanea. Stroke 2015; 46: 2032-2060.
- Steiner, T et al: Linee guida dell’European Stroke Organisation (ESO) per la gestione dell’emorragia intracerebrale spontanea. Int J Stroke 2014; 9: 840-855.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(5): 36
