Due studi presentati al meeting annuale dell’American Academy of Dermatology a San Francisco erano dedicati alla terapia dell’acne. Entrambi hanno testato una combinazione fissa di adapalene e perossido di benzoile – una volta con alcune modifiche relative alla quantità di principio attivo, l’altra volta per un periodo di nove mesi. Inoltre, la dermatite atopica è stata oggetto di interesse.
La malattia infiammatoria cronica dell’acne colpisce circa l’85% delle persone di età compresa tra i 12 e i 24 anni e può causare gravi danni psicologici e fisici. Sebbene la maggior parte degli studi sia stata progettata per un trattamento di dodici settimane, un approccio a lungo termine è essenziale. Il successo della terapia dipende in modo cruciale dalla capacità del paziente di accettare e seguire la terapia. Parametri come la qualità della vita e l’aderenza devono quindi essere sempre presi in considerazione quando si sceglie un farmaco. Dal punto di vista terapeutico, le combinazioni di farmaci sono le più sensate, in quanto agiscono sui fattori patogenetici dell’acne attraverso diversi meccanismi d’azione.
Combinazione di adapalene e perossido di benzoile
La combinazione fissa di adapalene 0,1% e perossido di benzoile 2,5% è disponibile da tempo come gel (Epiduo®) e la sua efficacia e sicurezza sono state dimostrate nel trattamento dell’acne. Ora è stato sviluppato un nuovo gel topico che contiene adapalene in una concentrazione dello 0,3% in combinazione con il perossido di benzoile (A/BPO) nella suddetta quantità di principio attivo.
Uno studio multicentrico randomizzato e controllato presentato al Congresso AAD ha testato il successo di questo gel nella terapia dell’acne. 503 persone di almeno 12 anni (media 19,6) con acne vulgaris da moderata a grave e coinvolgimento del viso (≥20 lesioni infiammatorie, ≥30 lesioni non infiammatorie) hanno partecipato allo studio. Hanno applicato i seguenti agenti una volta al giorno per dodici settimane:
- Gruppo 1: 0,3% A/BPO, n=217
- Gruppo 2: 0,1% A/BPO, n=217
- Gruppo 3: veicolo inefficace, n=69.
Le domande a cui rispondere erano: Quanti pazienti ottengono un successo terapeutico, definito come un miglioramento sulla scala IGA (“investigator global assessment”) di almeno due gradi? E come cambia il numero di lesioni? Lo studio non è stato progettato per confrontare le due combinazioni A/BPO.
Il gel allo 0,3% è stato significativamente superiore al veicolo (successo del trattamento 33,7 contro 11,0%). Anche i cambiamenti assoluti nel numero di lesioni infiammatorie (-27 vs. -14,4) e non infiammatorie (-40,1 vs. -18,4) sono stati significativi, analogamente ai cambiamenti relativi (-68,7 vs. -39,2% e -68,3 vs. -37,3%). La differenza nel numero di lesioni infiammatorie aveva già raggiunto la significatività statistica dopo una settimana di trattamento, e si è riscontrata una superiorità significativa per il successo del trattamento dall’ottava settimana in poi. In un sottogruppo con acne grave (IGA = 4), i risultati sono stati comparabili in tutti e tre i punti, e nella maggior parte dei casi addirittura migliori.
La sicurezza è buona
La combinazione allo 0,3% è stata tollerata localmente altrettanto bene del gel allo 0,1%. Gli effetti collaterali associati al trattamento sono stati da lievi a moderati. Solo una persona in ciascuno dei due gruppi verum ha interrotto il trattamento precocemente – nel caso del gel allo 0,3%, la causa era una recidiva di dermatite atopica. Alla luce dei risultati, sarebbe ora interessante realizzare uno studio con una potenza sufficiente per confrontare le due concentrazioni tra loro. Soprattutto perché il gel allo 0,3% tendeva ad essere superiore alla formulazione allo 0,1% nel presente studio.
E per quanto riguarda il trattamento a lungo termine?
Al congresso è stato presentato anche un ampio studio osservazionale della durata di nove mesi, anche in questo caso con una dose di farmaco di base costituita da adapalene 0,1% e perossido di benzoile 2,5%. Lo studio ha confermato l’effetto a lungo termine in condizioni di pratica quotidiana.
L’86% dei partecipanti presentava un’acne moderata al basale. In media, avevano 14 anni e la maggior parte era di sesso maschile. 37 pazienti avevano ricevuto un trattamento per l’acne tre mesi prima dello studio, per lo più con antibiotici topici. Durante lo studio, la maggior parte è stata trattata solo con il gel, ma il 21% ha utilizzato una terapia sistemica o topica aggiuntiva. Purtroppo, questo gruppo non è stato valutato separatamente.
- 5131 persone sono state valutate per l’efficacia. La gravità media dell’acne è migliorata significativamente da 5,6 (al basale) a 1,9 (dopo nove mesi) secondo la scala Leeds rivista. Nel 26%, l’acne era completamente scomparsa alla fine dello studio, cioè non era più visibile. La qualità della vita è migliorata in modo significativo nel corso del trattamento. L’aderenza era di ben l’84% dopo nove mesi. Secondo gli autori dello studio, questo è un fattore cruciale da considerare nella scelta del farmaco per il trattamento a lungo termine.
- 5141 persone sono state valutate per la sicurezza. Secondo la valutazione medica, la tolleranza era da buona a molto buona nel 90% dei pazienti. Secchezza (31%), eritema (24%) e desquamazione (22%) sono stati i più comuni. Solo l’1,7% dei partecipanti ha interrotto la terapia per questo motivo. La maggior parte delle irritazioni cutanee sono state lievi e si sono attenuate non appena il gel è stato sospeso.
Dermatite atopica e rischio di linfoma
In una revisione sistematica presentata anch’essa al congresso, Laureline Legendre, MD, dell’Università di Tolosa, ha studiato il rischio di linfoma nei pazienti con dermatite atopica. Non è chiaro e controverso se questa popolazione abbia effettivamente un rischio maggiore di linfoma. Il tipo di terapia è stato incluso nello studio perché, dopo tutto, la potenziale influenza degli inibitori topici della calcineurina sullo sviluppo dei linfomi ha ricevuto molta attenzione negli ultimi anni. Su 3979 articoli recuperati dalle piattaforme di dati Pubmed, Cochrane e Scopus, gli autori hanno considerato 24 studi metodologicamente e sostanzialmente adeguati dopo un’attenta revisione.
- Il rischio di linfoma era leggermente ma significativamente aumentato in tutti gli studi di coorte (RR 1,43; 95% CI 1,12-1,81). Negli studi caso-controllo, tuttavia, non è stato riscontrato un aumento significativo (OR 1,18; 95% CI 0,94-1,47).
- In tutti gli studi, né il pimecrolimus né il tacrolimus hanno esercitato un’influenza significativa sul rischio di linfoma.
- Tre studi hanno mostrato un aumento del rischio associato alle forme gravi di dermatite atopica. A prima vista, la gravità della malattia sembra quindi essere un fattore di rischio rilevante.
- Con corticosteroidi topici altamente potenti, la probabilità di sviluppare un linfoma è aumentata significativamente del 73% negli studi caso-controllo (OR 1,73; 95% CI 1,52-1,97).
Gli autori sottolineano importanti limitazioni per quanto riguarda la diagnosi di dermatite atopica e la classificazione del linfoma. Ad esempio, l’errata interpretazione del linfoma cutaneo a cellule T come dermatite atopica grave potrebbe essere in parte responsabile delle associazioni. Se il linfoma a cellule T è stato erroneamente diagnosticato come dermatite atopica grave e sono stati utilizzati corticosteroidi topici ad alta potenza, ciò potrebbe aver causato un’associazione spuria.
Terapie sistemiche per la dermatite atopica grave nell’infanzia
La dermatite atopica colpisce soprattutto i bambini ed è diventata sempre più comune negli ultimi decenni: La prevalenza nella vita dei bambini nati dopo il 1980 è del 15-20%. Con i farmaci topici approvati, è possibile ottenere un controllo efficace in un’ampia percentuale di pazienti pediatrici. Tuttavia, gli stati patologici gravi richiedono un trattamento sistemico.
Purtroppo, i dati basati sull’evidenza su tali terapie nella popolazione pediatrica sono limitati. A causa della mancanza di studi, non esistono nemmeno standard terapeutici consolidati (ad esempio, sul dosaggio, sulla durata della terapia o sulle differenze di efficacia tra i principi attivi). Secondo i relatori, nessun farmaco sistemico è approvato dalla FDA per la dermatite atopica pediatrica grave e l’accesso agli agenti off-label è spesso negato nei bambini. Le forme gravi, in particolare, sono associate a una morbilità straordinariamente elevata: Sia fisicamente che emotivamente, e in termini di qualità della vita, la condizione comporta un grande stress (provoca disturbi del sonno, per esempio) [1].
L’obiettivo di un piccolo studio prospettico multicentrico è stato quindi quello di valutare l’efficacia e la sicurezza dei quattro immunosoppressori più comunemente utilizzati (metotrexato, ciclosporina, azatioprina, micofenolato) per le forme moderate e gravi di dermatite atopica. Tutti e quattro gli agenti sono stati utilizzati nei bambini e tutti e quattro hanno una certa evidenza, anche se variabile, nella dermatite atopica [2,3].
Sono stati inclusi 22 pazienti di età compresa tra 1 e 20 anni (in media avevano 8,45 anni al momento dell’ingresso). Secondo la scala IGA, il 41% soffriva di dermatite atopica grave (grado 4) e il 55% di dermatite atopica molto grave (grado 5). Il successo del trattamento è stato definito come una diminuzione di almeno tre punti dell’IGA o un punteggio IGA ≤2. Il 73% dei pazienti ha raggiunto questo stato dopo una media di 5,7 mesi. In sei pazienti, la terapia è fallita o è stata interrotta. La mancanza di aderenza, la decisione consapevole dei genitori e, in un caso, i gravi effetti collaterali sono stati i motivi di questa scelta. Per i singoli principi attivi sono stati ottenuti i seguenti valori:
- Nel gruppo metotrexato, il 70% ha ottenuto il successo del trattamento dopo una media di 5,1 mesi.
- L’azatioprina ha portato al successo del trattamento nel 71% dopo una media di 6,4 mesi.
- Con la ciclosporina, il 67% ha raggiunto l’obiettivo dopo una media di 3,4 mesi.
- Con il micofenolato, il tasso era del 100% dopo una media di 8,5 mesi.
Solo due pazienti hanno dovuto cambiare trattamento a causa di gravi effetti collaterali. Poiché i dati sono solo preliminari, non mostrano significatività e le dimensioni dello studio sono molto limitate, l’importanza dello studio deve essere presa con cautela. Tuttavia, gli autori concludono che i quattro agenti sembrano essere similmente efficaci e sicuri nel trattamento della dermatite atopica pediatrica – almeno non sono state evidenziate chiare differenze e nessun agente è risultato chiaramente superiore agli altri.
Fonte: Accademia Americana di Dermatologia (AAD), 73° Meeting Annuale, 20-24 marzo 2015, San Francisco.
Letteratura:
- Camfferman D, et al: Eczema e sonno e la sua relazione con il funzionamento diurno nei bambini. Recensioni sulla medicina del sonno 2010; 14: 359-369.
- Sidbury R, et al: Linee guida per la gestione della dermatite atopica. J Am Acad Dermatol 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2014.03.030.
- Roekevisch E, et al: Efficacia e sicurezza dei trattamenti sistemici per la dermatite atopica da moderata a grave: una revisione sistematica. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(2): 429-438.
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(3): 32-34
