Acne e rosacea - tendenze attuali in sintesi

Come per altre malattie della pelle, la ricerca sul ruolo del microbioma e dei fattori immunologici è attualmente al centro degli sforzi di ricerca nell’acne e nella rosacea. Poiché entrambe sono dermatosi infiammatorie multifattoriali, esistono anche approcci terapeutici diversi. Per il trattamento dell’acne, l’applicazione topica di un inibitore del recettore degli androgeni si è dimostrata efficace in uno studio recente. E nella rosacea papulopustolosa grave, uno studio è riuscito a dimostrare la superiorità di una combinazione di terapia topica e sistemica rispetto alla monoterapia.

In occasione della Riunione annuale dell’EADV nell’ottobre 2020, il Prof. Lajos Kemény, MD, del Dipartimento di Dermatologia dell’Università di Szeged (Ungheria), ha fornito un aggiornamento su importanti sviluppi e nuove scoperte nel campo dell’acne e della rosacea – entrambe malattie multifattoriali in cui i processi infiammatori e la composizione del microbioma cutaneo giocano un ruolo importante nel patomeccanismo e per gli approcci terapeutici derivati [1].

Bassa diversità di filotipi di C. acnes/P. acne

Il ruolo del microbioma nelle dermatosi infiammatorie è sempre più al centro dell’attenzione degli esperti. Mentre i microbioti patogeni inducono un aumento della produzione di citochine seguito da reazioni infiammatorie, i microrganismi commensali della pelle supportano il sistema immunitario innato producendo, tra l’altro, peptidi antimicrobici. Per quanto riguarda la dermatite atopica, è stato riscontrato che il microbioma cutaneo della pelle atopica è meno diversificato rispetto alla pelle non lesionale. Per quanto riguarda l’acne, oggi si presume anche che la perdita della diversità commensale del microbioma cutaneo svolga un ruolo fisiopatologico importante. Studi recenti mostrano che una perdita di diversità nei filotipi di C. acnes/P. acne è un fattore scatenante per l’attivazione del sistema immunitario, che alla fine si traduce in infiammazione cutanea [2]. Il Cutibacterium acnes (C. acnes) è una sottoforma del genere Propionibacterium acnes (P. acnes ), presente anche sulla pelle sana. Sia i ceppi di P. acnes che quelli di C. acnes possono essere classificati nei seguenti sei filotipi basati sulla tipizzazione della sequenza multi-locus: IA1, IA2, IB, IC, II e III [3,4]. La pelle affetta da acne è caratterizzata, tra l’altro, da una percentuale eccessivamente elevata di tipo IA1 rispetto alla pelle sana. Come si evince da un documento di revisione di Contassot et al. diversi ceppi di P. acnes inducono risposte immunitarie Th17 patogene o protettive [5]. Secondo questo, i filotipi infiammatori provocano un aumento della produzione di citochine mediato dai Th17 – soprattutto IFN-γ – seguito da un’attivazione specifica dei cheratinociti e dei sebociti, mentre i filotipi protettivi inducono le cellule Th17 a produrre IL10 [1,5].

Il nuovo inibitore topico del recettore degli androgeni riduce le lesioni da acne

Sulla base di questi e altri progressi nella comprensione della base fisiopatologica, in futuro potrebbero emergere nuove opzioni terapeutiche che integreranno le opzioni di trattamento attualmente consolidate [6]. Ci sono diversi nuovi candidati farmaci che sono attualmente in fase di studio, dice il Prof. Kemény. Tra le sostanze antinfiammatorie, ci sono gli anti-IL17A, gli anti-IL1-beta e gli inibitori della PDE [1]. Un altro punto di partenza terapeutico è quello di influenzare la C. acnes colonizzazione, che è un bersaglio dei nuovi antibiotici come pentobra, sareciclina o rifampicina, così come dei peptidi antimicrobici, dei batteriofagi o dei vaccini contro C. acnes. Un altro punto focale della ricerca è l’area dei principi attivi che riducono la produzione di sebo, come le sostanze con effetti sulla produzione di sebo dipendente dagli androgeni o l’alfa-MSH, i modulatori PPAR, gli inibitori dell’acetilcolina, gli inibitori dell’acetil coenzima A carbossilasi, l’estratto vegetale di lupeolo o gli inibitori della 5-alfa reduttasi.

Un esempio di un nuovo approccio terapeutico in fase avanzata di sviluppo è l’applicazione topica di antiandrogeni. Il clascoterone è un nuovo inibitore topico del recettore degli androgeni e viene studiato per l’acne come crema alla concentrazione dell’1% [7,8]. Il metabolita clascoterone cortexolone, formato dai processi di rimodellamento della pelle, interviene nella patogenesi dell’acne in diversi punti e inibisce la trasduzione del segnale a valle stimolata dal diidrotestosterone dei recettori degli androgeni. In due studi di fase III che hanno coinvolto un totale di 1440 pazienti affetti da acne nella fascia di età 9-50 anni, è stata osservata una riduzione delle lesioni non infiammatorie del 29,8% rispetto al 18,9% del gruppo veicolo, dopo 12 settimane di trattamento una volta al giorno con 1 g di clascoterone crema 1%. Nelle lesioni infiammatorie, una riduzione del 46,2% è stata misurabile nella coorte trattata con clascoterone nello stesso periodo, mentre una riduzione del 32,7% è stata osservata nella sostanza portante. I parametri di esito utilizzati sono stati un punteggio IGA di 0 (senza lesioni) o 1 (quasi senza lesioni), un miglioramento della sintomatologia di almeno 2 punti rispetto al basale e un cambiamento assoluto nelle lesioni non infiammatorie e infiammatorie alla settimana 12. Il trattamento con clascoterone crema 1% non solo si è dimostrato efficace, ma anche il profilo di sicurezza è stato favorevole [7,8].

La produzione di catelicidina e l’attività della proteasi sono aumentate nella rosacea

La rosacea è anche una dermatosi infiammatoria multifattoriale complessa. Come noto dagli studi sui gemelli, i determinanti genetici e i fattori ambientali sono coinvolti in egual misura nella patogenesi [9]. In termini di disregolazione immunitaria, è stato riscontrato che le persone affette da rosacea presentano modelli specifici e concentrazioni cutanee di peptidi di catelicidina, in particolare di catelicidina LL-37, che sono peptidi antimicrobici secreti dal sistema immunitario innato. L’aumento della produzione di catelicidina e l’attività della proteasi sono indotte dal recettore Toll-like 2 (TLR2), tra gli altri, e contribuiscono a uno stato di infiammazione (Fig. 2) [10,11]. Esistono anche diversi approcci terapeutici per la rosacea. Le raccomandazioni terapeutiche del gruppo ROSCO si basano su una diagnosi basata sul fenotipo, partendo dal presupposto che una terapia individualizzata, orientata principalmente ai sintomi, sia la più promettente. I sintomi principali comprendono vampate, eritema persistente, teleangectasie, papule con/senza pustole, cambiamenti fimatici della pelle e manifestazioni oculari [10].

La gestione della rosacea oculare rimane una sfida

Si stima che fino al 50% delle persone affette da rosacea sviluppino un coinvolgimento oculare. Poiché i sintomi cutanei e oculari non sono necessariamente correlati, questo aspetto viene spesso trascurato [12]. I sintomi tipici della rosacea oculare sono associati all’infiammazione della palpebra e comprendono una sensazione di corpo estraneo, secchezza, bruciore o lacrimazione degli occhi e arrossamento dei margini palpebrali. Il possibile coinvolgimento oculare deve essere indagato in ogni paziente. La blefarite e la congiuntivite sono le manifestazioni più comuni della rosacea oculare. Se il film lacrimale è significativamente disturbato, possono verificarsi problemi come la visione offuscata o una maggiore sensibilità alla luce. Il trattamento della rosacea oculare è solitamente difficile, spiega il relatore [1]. L’algoritmo di trattamento del gruppo ROSCO raccomanda il seguente approccio [1,13]: l’igiene delle palpebre è essenziale per tutti i livelli di gravità. Per le forme moderate, si consiglia l’uso di ciclosporina e, per le forme gravi, di preparati topici contenenti cortisone. La terapia sistemica raccomandata, indipendentemente dalla gravità, è la doxiciclina 40 mg a rilascio modificato (MR); nei casi più gravi, si può prendere in considerazione un dosaggio superiore. L’igiene del margine palpebrale può ridurre il rischio di infiammazione, per questo è estremamente importante. Inoltre, l’occhio deve essere sempre mantenuto umido, ad esempio utilizzando sostituti lacrimali contenenti lipidi.

Fonte: Riunione annuale EADV 2020

Letteratura:

Kemény L: Aggiornamento su acne e rosacea. Prof. Lajos Kemény, MD, Riunione annuale EADV 2020 (virtuale), 30.10.2020.
Dagnelie M-A, et al.: Perdita di diversità dei filotipi di Cutibacterium acnes: un fattore scatenante del processo infiammatorio cutaneo. JEADV 2019; 33(12): 2340-2348.
Teramoto K, et al.: Classificazione di Cutibacterium acnes a livello di filotipo mediante proteotipizzazione MALDI-MS. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci 2019; 95(10): 612-623.
McDowell A, et al.: Il patogeno opportunistico Propionibacterium acnes: approfondimenti su tipizzazione, malattia umana, diversificazione clonale ed evoluzione del fattore CAMP. PLoS One 2013; 8(9): e70897.
Contassot E, French LE: I ceppi di Propionibacterium acnes regolano in modo differenziato il destino delle risposte Th17 nella pelle. J Invest Dermatol 2018; 138(2): 251-253.
Nast A, et al: Linea guida europea basata sull’evidenza (S3) per il trattamento dell’acne – aggiornamento 2016 – versione breve. JEADV 2016; 30(8) : 1261-1268.
Hebert AA: https://aadhighlights2019.com/articles/clascoterone-topical-cream-1/read (ultimo accesso 17.2.2021)
Hebert A, et al. Efficacia e sicurezza di Clascoterone Crema Topica, 1%, per il trattamento dei pazienti con acne facciale. Due studi clinici randomizzati di fase 3. JAMA Dermatol 2020;156(6):621-630.
Aldrich N, et al: Fattori genetici e ambientali che correlano con la rosacea: un’indagine basata sulla coorte di gemelli. JAMA Dermatol. 2015; 151: 1213-1219
Reinholz M, et al: JDDG 2016; 14(S6): https://doi.org/10.1111/ddg.13139_g
Reinholz M, Ruzicka T, Schauber J: Catelicidina LL-37: un peptide antimicrobico con un ruolo nelle malattie infiammatorie della pelle. Ann Dermatol 2012; 24: 126-135.
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Schaller M et al: Uno studio randomizzato di fase 3b/4 per valutare l’uso concomitante di ivermectina 1% crema topica e doxiciclina 40-mg capsule a rilascio modificato, rispetto a ivermectina 1% crema topica e placebo nel trattamento della rosacea grave J Am Acad Dermatol 2020; 82: 336-343.