Anche quest’anno, il Forum Medico di Davos ha offerto una ricchezza di argomenti rilevanti per la pratica dei fornitori di cure primarie. Il programma, molto vario, comprendeva presentazioni su malattie comuni, oltre a workshop specifici e seminari interattivi. La presentazione del Prof. Frank Lammert tratta le cause comuni e rare dell’addome acuto.
Una classica situazione di emergenza di grande rilevanza clinica è stata oggetto della presentazione del Prof. Frank Lammert dell’Ospedale Universitario del Saarland, Homburg, perché l’addome acuto richiede una diagnosi clinica (e delle attrezzature) immediata e decisioni rapide. Il Prof. Lammert definisce “l’addome acuto” come un termine provvisorio per i dolori addominali improvvisi inizialmente indistinguibili (<24 h) fino a quando non viene chiarito definitivamente. “Ma questa definizione copre solo una parte dei pazienti in emergenza. Soprattutto con i pazienti anziani, la situazione è più difficile perché i sintomi sono spesso aspecifici e deboli”, sottolinea. Inoltre, dal punto di vista della medicina interna, è importante distinguere tra un addome acuto e un addome che deve essere consegnato direttamente al chirurgo. Vede un altro problema nel fatto che troppi addomi acuti si verificano perché i pazienti non sono stati trattati in tempo o adeguatamente in anticipo.
Il sintomo principale dell’addome acuto è il dolore e il carattere del dolore può essere viscerale o somatico. Viscerale causa un disturbo addominale non caratteristico, mediato dal sistema nervoso autonomo. Quando l’infiammazione si diffonde al peritoneo, i nervi spinali si attivano e questo provoca il dolore somatico più localizzabile. La migrazione del dolore dall’addome medio all’addome inferiore destro è un classico dell’appendicite. A questo si associano sintomi peritoneali (tensione difensiva), disturbi della motilità (paralisi), vomito e perdita di feci, deterioramento delle condizioni generali e disturbi circolatori fino allo shock.
Terapia del dolore il più presto possibile
Come prima misura importante, si dovrebbe somministrare un forte antidolorifico il prima possibile, spiega ancora il Prof. Lemmert: “Questo non è controindicato, come a volte si pensa. Anche la morfina può essere usata bene, questo è basato sull’evidenza” [1]. Le meta-analisi dimostrerebbero che l’indagabilità rimane garantita e che la diagnosi non viene mancata più spesso. Come seconda misura urgente, il relatore cita una terapia antibiotica immediata in caso di sospetta sepsi, e questo prima di qualsiasi altra misura. Nella sepsi, la mortalità aumenta dell’8% ogni ora; anche questo dato è basato sull’evidenza [2].
Ripetere l’esame fisico più volte
Per quanto riguarda la diagnostica generale, è necessario fare un’anamnesi incentrata sull’addome. È importante ripetere gli esami fisici più volte, perché il decorso temporale del dolore e degli altri sintomi può aiutare a classificare correttamente l’addome acuto. Allo stesso tempo, gli esami fisici non devono essere sopravvalutati. Il loro valore informativo è limitato e non sempre hanno successo. C’è un tasso di appendicectomia negativa nelle cliniche (>10%) e il valore dell’auscultazione dei suoni intestinali si rivela dubbio, poiché la sensibilità è solo del 22-42% [3].
Gli esami di laboratorio devono essere ridotti: Inizialmente, possono essere sufficienti BB, CRP, lipasi, BG, lattato, integrati con i valori epatici e renali e la troponina. Se il piccolo laboratorio è normale, la situazione non è grave. Ma va notato che nei pazienti più anziani, i livelli di infiammazione possono essere completamente normali. Il terzo pilastro della terapia è la diagnostica per immagini, con l’ecografia al primo posto, seguita dalla TAC. La TAC raggiunge la massima sensibilità del 94% nella diagnosi [4] e dovrebbe essere utilizzata se l’ecografia è negativa. Tuttavia, bisogna tenere presente che la TAC è superiore, ma anche costosa e radiante.
Cinque costellazioni particolarmente rischiose
Si raccomanda, perché è molto utile, spiega il Prof. Lammert, di ricordare consapevolmente cinque costellazioni di rischio specifiche per la diagnosi, perché non ci si pensa automaticamente: queste sono l’aneurisma perforato dell’aorta addominale nei fumatori anziani, la pancreatite acuta, anch’essa più probabile negli uomini, ma poi con il consumo di alcol, o nelle donne con calcoli biliari, l’ulcera gastrica o duodenale perforata, l’ischemia mesenterica e l’ostruzione intestinale.
I calcoli biliari sono la diagnosi differenziale più frequente (21%) nell’addome acuto del paziente anziano (>50 anni). Al secondo posto c’è il dolore non specifico (16%), cioè non c’è una situazione acuta, e al terzo posto l’appendicite (15%). Questa classifica si applica anche ai pazienti più giovani, ma in questo caso la distribuzione è diversa: 40% di dolore non specifico, 32% di appendicite e 6% di calcoli biliari [5]. “Ciò significa che un paziente sotto i 50 anni con un addome acuto è in realtà raramente gravemente malato, o se lo è, è un’appendicite”, osserva il Prof. Lammert con una strizzatina d’occhio.
Letteratura:
- Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P: Analgesia nei pazienti con dolore addominale acuto. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (1): CD005660
- Whiles BB, Deis AS, Simpson SQ: L’aumento del tempo alla somministrazione iniziale di antimicrobici è associato alla progressione verso lo shock settico nei pazienti con sepsi grave. Crit Care Med 2017; 45(4): 623-629.
- Felder S, et al: Utilità dell’auscultazione del suono intestinale: una valutazione prospettica. J Surg Educ 2014; 71(5): 768-73.
- Laméris W, et al: Strategie di imaging per il rilevamento di condizioni urgenti nei pazienti con dolore addominale acuto: studio di accuratezza diagnostica. BMJ 2009; 338: b2431.
- Telfer S, et al: Dolore addominale acuto nei pazienti di età superiore ai 50 anni. Scand J Gastroenterol Suppl. 1988; 144: 47-50.
PRATICA GP 2017; 12(4): 54-55
