Affrontare i problemi, effettuare uno screening dei rischi e avviare la prevenzione.

Le misure di prevenzione delle cadute possono ridurre il tasso di cadute fino al 50%. I medici di base sono adatti a svolgere un ruolo chiave nella prevenzione primaria e secondaria delle cadute e delle loro conseguenze. Lo screening dei fattori di rischio e le valutazioni semplici e clinicamente fattibili aiutano a identificare le persone a rischio di caduta e sono importanti per monitorare il successo e motivare i pazienti. Raccomandiamo ai medici di base di informarsi sui servizi di prevenzione delle cadute nella loro regione e di coordinare le misure per i pazienti a rischio di caduta. La collaborazione interdisciplinare, anche con i fisioterapisti, è importante.

Le cadute in età avanzata sono frequenti e spesso gravi per le persone colpite. In particolare, possono essere associati alla perdita di mobilità, alla diminuzione dell’indipendenza, all’ansia e alla depressione, con conseguente enorme perdita di qualità della vita. A seguito dello sviluppo demografico in Svizzera, anche il medico di famiglia si trova sempre più spesso ad affrontare i problemi legati all’età e alle cadute nella sua pratica. Secondo gli ultimi dati dell’Ufficio federale di statistica, il numero di persone over 65 nella popolazione aumenterà di circa l’80% in tutta la Svizzera entro il 2045. Circa una persona su tre in questa fascia d’età cade almeno una volta all’anno; secondo il BFU, questo fenomeno riguarda attualmente circa 80.000 persone in Svizzera. Nel 2045, si devono già prevedere circa 140.000 cadute all’anno. Circa il 20-30% subisce lesioni che richiedono un trattamento, il 5-15% subisce una frattura [1]. Le cadute non sono solo una minaccia importante per la salute e la qualità della vita delle persone colpite, ma rappresentano anche un onere socio-economico sempre più grande per il nostro sistema sanitario. Le misure preventive per evitare cadute e fratture sono quindi urgentemente necessarie e sono richieste e promosse da più parti.

Una relazione nell’ambito di “Promozione della salute in età avanzata” mostra che è necessaria una collaborazione interdisciplinare di professionisti per l’attuazione di misure di prevenzione delle cadute basate su prove di efficacia in Svizzera. In particolare, si sottolinea che i medici di base svolgono un ruolo chiave in questo senso. I pazienti utilizzano meglio le raccomandazioni di prevenzione quando il medico di famiglia è coinvolto nella pianificazione [2]. Siamo anche dell’opinione che il medico di base sia predestinato a prevenire le cadute, in particolare grazie a un rapporto di fiducia con il paziente, che di solito risale a molti anni fa, oltre a una conoscenza completa della storia medica del paziente. Se c’è il sospetto di un aumento del rischio di caduta, ha l’opportunità di affrontare il problema, effettuare uno screening del rischio di caduta e avviare le misure preventive appropriate.

Poiché il rischio di caduta è solitamente multifattoriale, raccomandiamo un’indagine sui fattori di rischio (anamnesi e stato fisico) combinata con l’esecuzione di semplici valutazioni di caduta per lo screening del rischio di caduta nella medicina generale.

Fattori di rischio di caduta

I fattori di rischio di caduta possono essere suddivisi in tre gruppi principali:

1. Fattori intrinseci legati ai cambiamenti del corpo che invecchia (fisiologici o legati alle malattie).
2. Fattori estrinseci, che comprendono le condizioni esterne come l’alloggio e l’ambiente di vita.
3. Fattori comportamentali, che corrispondono a comportamenti rischiosi non adattati alle capacità e alle risorse fisiche.

La Tabella 1 mostra una panoramica dei fattori di rischio intrinseci ed estrinseci.

Anamnesi generale

Un’anamnesi medica mirata può fornire informazioni importanti per valutare il rischio attuale di caduta. L’obiettivo è chiedere se ci sono stati cambiamenti recenti nella deambulazione, se sono stati notati problemi di equilibrio, vertigini o una diminuzione della forza muscolare, se si sono verificate cadute dall’ultima visita allo studio o se c’è la paura di cadere. La paura di cadere è un fattore che non deve essere sottovalutato e può portare a un ciclo di controllo sfavorevole del comportamento di evitamento della paura e della perdita di mobilità (Fig. 1).

L’aumento dell’instabilità quando si cammina può anche essere un primo segno di un incipiente deterioramento cognitivo. La funzione esecutiva – la capacità di pianificare i processi – è una delle prime funzioni che possono essere influenzate quando la cognizione è compromessa. I pazienti hanno difficoltà a eseguire diverse procedure contemporaneamente (ad esempio, camminare e parlare allo stesso tempo). Esiste una restrizione del “dual tasking”, che è associata a un aumento del rischio di cadute [3,4].

Inoltre, si deve chiedere se ci sono disturbi in relazione al sistema muscolo-scheletrico, se si sono verificati sintomi di una malattia cardiovascolare o neurologica, e anche se sono stati rilevati problemi di memoria. Infine, ma non meno importante, è necessario chiedere specificamente informazioni sull’incontinenza da urgenza. La fretta di andare alla toilette può essere associata a un aumento del rischio di caduta, da un lato direttamente a causa della ridotta capacità di camminare, ma anche come conseguenza della ridotta funzione esecutiva. Il paziente deve concentrarsi sul trattenere l’urina e non ha più le risorse per prestare attenzione all’andatura allo stesso tempo.

Se si è già verificata una caduta, è necessario chiedere le circostanze esatte: C’erano vertigini o perdita di coscienza? Si è trattato di un inciampo e di una caduta? A che ora del giorno o della notte è avvenuta la caduta? Sono stati assunti farmaci per il sonno prima dell’evento? La caduta è avvenuta prima o dopo essere andata in bagno? Il paziente è stato in grado di rialzarsi da solo o ha dovuto rimanere sdraiato per un periodo di tempo più lungo?

Anamnesi dei farmaci

La revisione regolare dei farmaci è di grande importanza per la prevenzione delle cadute. Soprattutto i farmaci ad azione centrale, come i neurolettici, gli antidepressivi o gli ipnotici, mostrano un aumento del rischio di caduta. Le benzodiazepine dovrebbero essere evitate per principio, in quanto sono una causa frequente di cadute notturne, soprattutto se l’incontinenza è ancora presente e i pazienti devono alzarsi durante la notte per questo motivo.

Stato fisico

Lo stato fisico comprende l’esame del sistema cardiovascolare. Per escludere l’ipotensione ortostatica, che spesso è responsabile di una caduta, la pressione arteriosa deve essere misurata sia in posizione seduta che in piedi. Inoltre, occorre verificare se c’è un’aritmia cardiaca e se la pressione sanguigna è ben regolata. Lo stato comprende anche un esame neurologico, soprattutto per capire se è presente una polineuropatia, nonché una valutazione del sistema muscoloscheletrico.

È obbligatorio valutare anche gli organi sensoriali, occhi e orecchie, in qualsiasi stato di valutazione del rischio di caduta [1].

Riteniamo che l’implementazione di valutazioni mirate delle cadute sia molto importante per la pianificazione degli interventi e per la valutazione del successo della terapia. La Tabella 2 offre una panoramica di semplici valutazioni funzionali che possono essere facilmente implementate nella pratica del medico di famiglia, che si basano principalmente sulla valutazione della forza muscolare, dell’equilibrio e della capacità di camminare e che hanno un valore predittivo per le cadute.

Interventi

L’obiettivo delle misure da introdurre è modificare o ridurre i fattori di rischio intrinseci ed estrinseci, ma anche effettuare una prevenzione comportamentale.

Esistono numerosi interventi di prevenzione delle cadute, multifattoriali e monofattoriali, basati sull’evidenza, che si concentrano sulla riduzione dei fattori di rischio intrinseci ed estrinseci e sulla prevenzione comportamentale.

In termini di programmi multifattoriali, è stato riportato che le cadute sono ridotte del 25-46%, ma anche semplici programmi di esercizio fisico basati su esercizi di equilibrio e/o forza possono ridurre il rischio di cadute del 10-50% in tutti gli anziani [1,10].

Le misure adatte a un paziente devono essere valutate individualmente. Alcuni approcci di intervento da parte del medico di famiglia sono già stati menzionati in precedenza. A causa delle cause multifattoriali delle cadute descritte sopra, il medico di famiglia dovrebbe assumere il coordinamento di ulteriori misure, se indicato (Tab. 3).

Per quanto riguarda la prevenzione secondaria delle cadute dopo che si è già verificata una frattura iniziale, gli studi sui pazienti dopo la frattura dell’anca, ad esempio, indicano che è necessaria una riabilitazione più lunga e più intensa per ottenere miglioramenti significativi delle capacità funzionali [11–13]. Gli screening ripetuti del rischio di caduta sono particolarmente importanti per questi pazienti, poiché abbiamo osservato che anche i pazienti che sono soggettivamente già soddisfatti e ben mobili spesso rimangono a rischio di caduta. È quindi importante non interrompere troppo presto la riabilitazione, ma eseguirla in modo intensivo e per un periodo di tempo sufficientemente lungo, al fine di mantenere la mobilità e l’indipendenza a lungo termine.

Poiché le fratture in età avanzata sono spesso associate all’osteoporosi e il rischio individuale di frattura aumenta in modo significativo con la diminuzione della densità ossea dopo che è già stata subita una frattura, lo screening dell’osteoporosi e le terapie adeguate in caso di risultati patologici sono obbligatori anche per i pazienti che hanno subito una frattura a causa di un trauma minore e dovrebbero far parte delle cure standard [14].

Collegamenti importanti:
www.bfu.ch/de/fuer-fachpersonen/sturzprävention
www.rheumaliga.ch/Sturzpraevention
www.prosenectute.ch

Letteratura:

1. Jansenberger H: Prevenzione delle cadute nella terapia e nella formazione. Thieme Verlag 2011.
2. Gschwind YJ, et al: Prevenzione delle cadute. Ospedale universitario di Basilea. Geriatria acuta 2011.
3. Verghese J, et al: Validità dei compiti di attenzione divisa nel predire le cadute nelle persone anziane: uno studio preliminare. JAGS 2002; 50: 1572-1576.
4. Mirelmann A, Hermann T, Brozgol M: Funzione esecutiva e cadute negli anziani: nuovi risultati di uno studio prospettico di cinque anni collegano il rischio di caduta alla cognizione. PLoS One 2012; 7(6): e40297.
5. Podsiadlo D, et al: Il test cronometrato “up & go”: un test di mobilità funzionale di base per le persone anziane fragili. JAGS 1991; 39: 142-148.
6. Oesch P, et al: Valutazioni nella riabilitazione. Volume 2: Sistema muscoloscheletrico. Verlag Hans Huber 2011.
7. Ward RE, et al.: Le prestazioni funzionali come predittore di cadute con danni negli anziani. J Am Geriatr Soc 2015; 63(2): 315-320.
8. Gardner M, et al: Attuazione pratica di un programma di prevenzione delle cadute basato sull’esercizio fisico. Età e invecchiamento 2001; 30: 77-83.
9. Lundin-Olsson L, et al: “Smette di camminare mentre parla” come predittore di cadute negli anziani. Lancet 1997; 349(9052): 617.
10. Gillespie LD, et al: Interventi per prevenire le cadute negli anziani che vivono in comunità. Cochrane Database Syst Rev 2012 Sep 12; 9: CD007146.
11. Sylliaas H, et al: Allenamento di forza prolungato in pazienti anziani dopo una frattura dell’anca: uno studio randomizzato controllato. Età e invecchiamento 2012; 41: 206-212.
12. Auais MA, et al: La riabilitazione con esercizio fisico prolungato dopo una frattura dell’anca migliora la funzione fisica dei pazienti: una revisione sistematica e una meta-analisi. Phys Ther 2012; 92: 1437-1451.
13. Handoll HH, et al: Interventi per migliorare la mobilità dopo un intervento chirurgico per frattura dell’anca negli adulti. Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16; (3): CD001704.
14. Marshall D, et al: Meta-analisi della capacità delle misure di densità minerale ossea di prevedere il verificarsi di fratture osteoporotiche. BMJ 1996 18 maggio; 312(7041): 1254-1259.
15. Zeyfang A, et al: Basiswissen Medizin des Alterns und des alten Menschen. Springer-Verlag 2013.

PRATICA GP 2015; 10(12): 10-14