Aggiornamento chirurgico sul cancro del colon e del retto

Nel caso del carcinoma del colon-retto, la chirurgia è ancora l’unico modo per curare la malattia. La terapia primaria per il carcinoma del colon è la resezione oncologica della sezione dell’intestino portatrice del tumore. Nel caso del tumore del retto, la radiochemioterapia neoadiuvante è parte integrante del concetto terapeutico per i tumori avanzati. La prognosi dei pazienti con cancro rettale è stata rivoluzionata dall’introduzione della tecnica chirurgica dell’escissione mesorettale totale (TME) da parte di Sir Bill Heald. Lo stesso concetto deve essere applicato ai carcinomi del colon.

Prima dell’intervento, ogni paziente con un carcinoma del colon dovrebbe essere sottoposto a un’adeguata stadiazione, che comprende la determinazione del valore del CEA oltre all’esame clinico. Per determinare l’estensione locale del tumore ed escludere un secondo carcinoma, si deve sempre eseguire una colonscopia completa o, nel caso di un tumore stenosante, un clistere di contrasto del colon o una colonscopia virtuale. Per escludere le metastasi, è necessario eseguire un’ecografia del fegato e una TAC addominale (se necessario anche una TAC toracica).

Terapia chirurgica del carcinoma del colon

La terapia primaria per il carcinoma del colon consiste in una resezione locale R0 con un margine di sicurezza di almeno 5 cm con dissezione linfonodale oncologica [1]. Poiché il drenaggio linfatico segue il corso dei vasi arteriosi, la stretta separazione dei vasi arteriosi è una parte essenziale della resezione radicale del tumore con dissezione linfonodale centrale oncologica (Fig. 1).

Inoltre, la resezione deve essere effettuata con la conservazione degli strati dell’involucro embrionale, cioè con l’integrità intatta del mesocolon, analogamente all’escissione mesorettale totale (TME) per il carcinoma rettale come una cosiddetta “escissione mesocolica completa” (CME) [2]. Per un’adeguata stadiazione, è necessario asportare almeno dodici linfonodi ed esaminarli dal punto di vista istopatologico, il che è praticamente sempre garantito dalla legatura vascolare centrale [3].

A causa dell’apporto vascolare arterioso, la posizione del tumore determina la procedura chirurgica (Tab. 1). Per ottenere una situazione locale R0, la resezione degli organi vicini infiltrati è necessaria e oncologicamente sensata per i tumori T4. I pazienti con metastasi epatiche o polmonari isolate devono essere presentati a un chirurgo con competenze adeguate e discussi in conferenze interdisciplinari sul tumore.

Nella situazione palliativa, le metastasi epatiche sono di solito il fattore prognostico decisivo, per cui la resezione del tumore primario non è sempre necessaria in assenza di ostruzione. Tuttavia, è importante evitare l’intervento chirurgico d’urgenza per la perforazione o l’ostruzione del tumore con ileo, perché la chirurgia d’urgenza è associata a una prognosi peggiore [4]. A questo proposito, la resezione palliativa del tumore per la profilassi dell’ileo ha perfettamente senso, a condizione che la resezione sia eseguita con una bassa morbilità. In alternativa, la creazione minimamente invasiva di uno stoma può essere utile per la profilassi dell’ileo. Il posizionamento endoscopico di stent intestinali intraluminali può essere appropriato in casi eccezionali di ostruzione del lato sinistro, ma comporta anche numerosi rischi e pertanto non può essere generalmente raccomandato [5,6]. Dopo l’ablazione endoscopica di un carcinoma T1 con una base polipoide istologicamente priva di carcinoma (R0) e una situazione a basso rischio (G1, L0), si può rinunciare a una resezione di follow-up; nella situazione ad alto rischio, invece, si deve eseguire un trattamento chirurgico oncologico radicale.

Terapia chirurgica del cancro del retto

Il concetto di terapia multimodale dei pazienti con tumore del retto deve essere discusso in stretta collaborazione con i radioterapisti e gli oncologi nell’ambito di conferenze interdisciplinari sul tumore. L’obiettivo di ogni trattamento chirurgico del cancro rettale è una resezione locale R0. Per la diagnostica preoperatoria, l’endosonografia è indispensabile per valutare lo stato dei linfonodi e la risonanza magnetica pelvica è oggi indispensabile per valutare il margine di resezione circonferenziale. Come per il carcinoma del colon, il modo migliore per valutare le metastasi a distanza è l’ecografia e la TAC con contrasto. Per gli stadi tumorali avanzati (uT3 e uT4) e le metastasi linfonodali regionali (uN+), si deve eseguire una radiochemioterapia neoadiuvante a base di 5-fluorouracile con una dose di radiazioni di 50 Gray [1,7].

L’introduzione dell’escissione mesorettale totale (TME) ha rivoluzionato la gestione chirurgica dei pazienti con tumore del retto. Questa tecnica è stata introdotta da Sir Bill Heald ed è ormai consolidata come gold standard [8]. La TME è orientata verso le fasce avvolgenti anatomico-embrionali della pelvi inferiore e consiste nell’escissione completa del corpo adiposo mesorettale senza lesione di queste fasce avvolgenti della pelvi inferiore. In questo modo si rimuove completamente il tessuto linfatico circostante il tumore che circonda localmente il retto, riducendo significativamente il rischio di recidiva locale a lungo termine a meno del 5%.

Per i carcinomi rettali del terzo inferiore e medio del retto (0-12 cm dalla linea anocutanea), si deve sempre eseguire una TME; per i carcinomi rettali del terzo superiore del retto (13-16 cm dall’ano), a volte è sufficiente un’escissione mesorettale parziale (PME). Se questo strato di preparazione viene rispettato, i nervi sacrali importanti possono sempre essere risparmiati. La qualità dell’escissione mesorettale è importante perché esiste una correlazione diretta tra la qualità chirurgica della preparazione del TME e la sopravvivenza globale [9,10]. Per eseguire una dissezione linfonodale adeguata, l’arteria mesenterica inferiore deve essere tagliata centralmente circa 2 cm dopo l’uscita dall’aorta, risparmiando l’origine dei nervi sacrali.

Le operazioni di conservazione della continenza sono possibili per tumori fino a 1 cm dall’ano. A seconda dell’altezza del tumore, la ricostruzione viene effettuata come rettostomia discendente o anastomosi coloanale. La ricostruzione dovrebbe includere la formazione di una sacca, con risultati a lungo termine equivalenti dopo la coloplastica trasversale (“sacca bernese”) e la sacca J [11].

L’installazione di un’ileostomia riduce la mortalità

La creazione di un’ileostomia temporanea protettiva a doppio lume dovrebbe essere eseguita in tutte le resezioni rettali dei terzi inferiore e medio del retto, in quanto può ridurre la morbilità e la mortalità [12]. Per i tumori che infiltrano lo sfintere, la radicalità chirurgica ha la precedenza sulla conservazione dello sfintere. Per i pazienti con infiltrazione sfinterica, l’estirpazione rettale addominoperineale con colostomia terminale è una ragionevole alternativa di trattamento. I risultati funzionali dopo la resezione rettale dipendono dal livello di anastomosi; i pazienti con radiazione preoperatoria e anastomosi coloanale hanno il rischio più elevato di incontinenza.

Nel cancro rettale precoce, il rischio di metastasi linfogeniche dipende dalla profondità dell’infiltrazione del tumore nella parete rettale. Per i carcinomi precoci con infiltrazione del terzo superiore o medio della sottomucosa (T1sm1 o T1sm2), la microchirurgia endoscopica transanale locale (TEM) è un’alternativa alla procedura aperta con TME, se questa escissione può essere eseguita con un margine di sicurezza adeguato.

Prof. Dr. med. Waldemar Uhl

Letteratura:

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