Aggiornamento: Diagnosi e trattamento dei disturbi da dipendenza da sostanze

Quali sono le nuove scoperte sui sistemi di classificazione diagnostica? Pro e contro degli approcci categorici rispetto a quelli dimensionali. Come si possono integrare i risultati neurobiologici nei concetti diagnostici e terapeutici? Il problema della praticabilità dei risultati della ricerca neurobiologica. Qual è lo stato attuale del trattamento basato sulle evidenze? Spiegazione dello schema terapeutico secondo la linea guida S3. La tensione tra l’attuale situazione legale e lo stato delle conoscenze mediche.

A livello globale, i disturbi da dipendenza da sostanze contribuiscono in modo significativo al carico globale di malattie [1]. In Svizzera, l’alcol e il tabacco sono le principali cause di morti premature evitabili, con una gran parte della popolazione che si impegna in un consumo a basso rischio [2]. Il fatto che l’uso occasionale si sviluppi in una dipendenza con disfunzioni psicologiche e restrizioni nella vita quotidiana dipende da vari fattori genetici e ambientali [3]. In termini di classificazione diagnostica, esistono modelli categoriali (dipendente vs. non dipendente) e modelli dimensionali (espressione della gravità). Il sistema di classificazione ICD-10 si basa su una classificazione categoriale. I criteri si riferiscono da un lato all’uso dannoso e dall’altro alla sindrome di dipendenza [4]. Nel DSM-5 [5,6] viene eliminata la differenziazione tra uso/abuso dannoso (“abuso di sostanze”) e dipendenza (“dipendenza da sostanze”). I criteri sintomatici di entrambe le categorie sono definiti con il termine “disturbo da uso di sostanze”.

Il “desiderio” è considerato un nuovo criterio. Si tratta di un sistema di categorizzazione semi-dimensionale, in quanto la differenziazione avviene in diversi gradi di gravità (gravità lieve = da due a tre sintomi, gravità moderata = da quattro a cinque sintomi, gravità grave > sei sintomi). I vantaggi e gli svantaggi dei modelli categoriali e dimensionali sono discussi in modo controverso. Da una prospettiva neuroscientifica, l’interruzione dell’elaborazione della ricompensa è un meccanismo centrale nei disturbi da dipendenza (sistemi di trasmettitori dopaminergici), presupponendo correlazioni neurobiologiche (rispetto alla causalità). Il tipo di valutazione diagnostica può avere un impatto sui metodi di intervento terapeutico e sulle misure di valutazione ed è anche rilevante in termini di legge sulle assicurazioni sociali.

Vantaggi e svantaggi dei modelli categoriali vs. dimensionali

Matthias Kirschner, MD, del Dipartimento di Psichiatria, Psicoterapia e Psicosomatica dell’Ospedale Psichiatrico Universitario di Zurigo, cita un rischio maggiore di stigmatizzazione e una valutazione unilaterale del corso della terapia come potenziali problemi di un approccio categoriale.

Secondo l’approccio categorico, è ovvio giudicare una terapia di successo solo se è possibile raggiungere il risultato dell’astinenza. Il Dr. Kirschner sottolinea che anche un miglioramento della capacità del paziente di funzionare nella vita quotidiana può essere valutato come un successo della terapia, anche se c’è solo una riduzione della quantità di alcol o se il paziente viene sostituito con un farmaco. Uno studio di Stern [7] ha anche dimostrato che i modelli dimensionali sono un miglior predittore del cambiamento nell’uso di sostanze durante il trattamento. Da una prospettiva neurobiologica, si dovrebbero elaborare concetti basati su dati fisiopatologici e non esclusivamente su dati descrittivi. Ciò significa che non si dividono le categorie in base al tipo di disturbo (ad esempio, schizofrenia, disturbi da dipendenza da sostanze, disturbi bipolari, ecc. L’obiettivo è promuovere la traduzione della ricerca neurobiologica nella pratica clinica e nel trattamento [8].

È stato dimostrato empiricamente che diversi disturbi sono associati a un’elaborazione disturbata della ricompensa o al corrispondente correlato neurobiologico [9]. Infatti, le persone con depressione, schizofrenia o dipendenza da alcol hanno mostrato un’alterata reattività dopaminergica agli stimoli di ricompensa, rispetto a un gruppo di controllo di persone sane [9]. Tuttavia, esiste un grande divario tra i risultati della ricerca neurobiologica e l’attuazione clinico-terapeutica.

In sintesi, si può dire che ci sono grandi sforzi per trasferire i risultati della ricerca neurobiologica nella pratica clinica, ma che è enormemente complesso sviluppare concetti praticabili [8].

Trattamento della dipendenza da alcol basato sulle evidenze

Il Prof. Dr. med. Gerhard Wiesbeck del Centro per le malattie da dipendenza della Clinica Psichiatrica Universitaria di Basilea ha affrontato il tema del trattamento della dipendenza da alcol basato sull’evidenza nella sua presentazione e ha informato sulle nuove scoperte in questo contesto. La base del trattamento basato sull’evidenza è la linea guida tedesca S3 “Screening, diagnosi e trattamento dei disturbi correlati all’alcol”, utilizzata anche in Svizzera [10]. Il test di screening “AUDIT” (“Alcohol Use Disorder Identification Test”) è proposto come strumento diagnostico [11]. Se un paziente risulta aver superato il valore di cut-off (uomini: >=8, donne: >=5), si può prendere in considerazione un intervento breve. La linea guida raccomanda l’intervento breve “FRAMES” (Tab. 1) [12,13].

Lo schema di trattamento raccomandato dalla linea guida (intervento estensivo) comprende le seguenti quattro fasi di trattamento: 1. Motivazione, 2. Ritiro/Disintossicazione, 3. lo svezzamento, 4. assistenza post-vendita:

Fase 1: motivazione

Secondo l’esperienza, la fase di motivazione (cioè far accettare la terapia al paziente) è l’ostacolo più grande, dice il Prof. Wiesbeck. La base teorica è il modello delle fasi del cambiamento [14,15]. Convincere i pazienti avviene attraverso un approccio graduale adattato alla fase motivazionale del paziente:
Intenzionalità: il paziente non è ancora a conoscenza del problema di dipendenza. La persona incaricata del trattamento deve rendere il paziente consapevole dei problemi e dei rischi del suo attuale comportamento.

Formazione delle intenzioni: Il paziente viene a patti con il problema della dipendenza. La persona incaricata del trattamento deve rispondere all’ambivalenza del paziente, elaborare le ragioni del cambiamento e rafforzare la fiducia in se stessi per la capacità di cambiamento.
Fase di preparazione: il paziente pianifica le prime misure di cambiamento, ma non necessariamente l’astinenza. La persona incaricata del trattamento sostiene il paziente nel trovare il modo migliore per cambiare il comportamento attuale.
Fase di azione: il paziente decide di astenersi e di entrare in terapia. La persona incaricata del trattamento sostiene il paziente nell’attuazione delle fasi di cambiamento appropriate.
Mantenimento: la persona in trattamento sostiene il paziente nello sviluppo e nell’utilizzo di strategie adeguate per prevenire le ricadute.
Ricaduta: la persona in trattamento sostiene il paziente a riprendere il processo di cambiamento e a non scoraggiarsi.

Il metodo dell’Intervista Motivazionale di Miller e Rollwick [16] è stato sviluppato per la consulenza alle persone con problemi di dipendenza e serve a risolvere gli atteggiamenti ambivalenti verso il cambiamento comportamentale. Una componente importante riguarda la resistenza e l’ambivalenza che vengono accettate come “normali”. Questa è una grande differenza rispetto agli approcci precedenti. La motivazione al cambiamento non è un prerequisito della terapia, ma un obiettivo della consulenza.

Fase 2: astinenza/disintossicazione

Se è possibile motivare il paziente a sottoporsi alla terapia, l’astinenza/disintossicazione segue in una seconda fase. Ciò comprende la cessazione dell’assunzione di sostanze, il riadattamento di tutti i sistemi organici allo stato di astinenza e il trattamento farmacologico sintomatico e preventivo della sindrome di astinenza. La prima domanda è se questo debba essere fatto in regime ambulatoriale o di ricovero. La maggior parte dei pazienti preferisce essere trattata in regime ambulatoriale. Secondo la linea guida, il trattamento ambulatoriale può essere offerto se non si prevedono gravi sintomi di astinenza o complicazioni, se c’è un alto livello di aderenza e un ambiente sociale di supporto. Secondo la linea guida, il trattamento in regime di ricovero deve essere offerto se è presente almeno uno dei seguenti criteri: (previsto) gravi sintomi di astinenza, gravi e molteplici malattie somatiche o psicologiche concomitanti o secondarie, suicidalità, mancanza di supporto sociale, fallimento della disintossicazione ambulatoriale. Il passo successivo è l’astinenza da alcol. Per valutare la gravità della sindrome da astinenza da alcol (“lieve”, “moderata”, “grave”), si può utilizzare la scala di astinenza da alcol di Wetterling [17]. Questo costituisce la base della farmacoterapia, che secondo la linea guida dovrebbe essere guidata dai sintomi. Esiste una raccomandazione guida per le seguenti sostanze: benzodiazepine, clomethiazolo, neurolettici, anticonvulsivanti, anticonvulsivanti per prevenire le crisi, beta-bloccanti e clonidina (tab. 2). Se è presente una sindrome da astinenza da alcol da lieve a moderata, si devono usare benzodiazepine o clomethiazolo o anticonvulsivanti. Se è presente una grave sindrome da astinenza da alcol, si deve ricorrere alle benzodiazepine o al clometiazolo. Se il delirio è presente, il trattamento deve avvenire con benzodiazepine o clomethiazolo combinato con neurolettici (butirrofenoni). Il Prof. Wiesbeck risponde così a una domanda frequente su quale sia la benzodiazepina più adatta: La migliore benzodiazepina è quella con cui il team terapeutico ha maggiore esperienza. L’esperienza dimostra che il clomethiazolo ^{(Distraneurin®}) è spesso utilizzato in Germania e Librium® negli Stati Uniti. A Basilea, invece, viene spesso utilizzato l’oxazepam (ad esempio ^Seresta®).

Fase 3: svezzamento

Dopo la disintossicazione molto somatica, inizia lo svezzamento, la vera e propria psicoterapia specifica per le dipendenze. Gli studi dimostrano che dopo la sola terapia di disintossicazione, il rischio di ricaduta è superiore al 90% [18,19]. Dopo l’implementazione della terapia di disassuefazione in regime di ricovero, il tasso di ricaduta è ancora del 64%, ma è notevolmente inferiore rispetto a [20]. Questo dovrebbe essere comunicato al paziente come motivazione contro l’interruzione prematura del trattamento. Per il trattamento farmacologico della dipendenza, la linea guida raccomanda le seguenti sostanze: Acamprosato, naltrexone, disulfiram, nalmefene (tab. 3).

Il baclofene (ad esempio, ^Lioresal®) è una sostanza relativamente nuova per il trattamento della sindrome da dipendenza da alcol [21,22]. Si tratta di un farmaco soggetto a prescrizione medica, autorizzato sul mercato come rilassante muscolare. Le prove empiriche dell’efficacia sono attualmente contrastanti. Esistono due grandi studi randomizzati in merito, ma giungono a conclusioni diverse. Il Professor Wiesbeck è dell’opinione che non si possa ancora fare una raccomandazione sull’uso del baclofene sulla base dei risultati attuali.

Oltre alla farmacoterapia, i seguenti interventi psicoterapeutici possono essere utilizzati nella fase di astinenza, secondo la linea guida: Forme di intervento motivazionale, terapia cognitivo-comportamentale, gestione delle contingenze, lavoro con i familiari, terapia di coppia, gruppi guidati di pazienti, formazione neurocognitiva. Come criterio per decidere quale forma di terapia utilizzare, il Professor Wiesbeck sottolinea che si dovrebbe scegliere una forma di intervento che sia il più possibile adatta al paziente e ai suoi sintomi.

La stimolazione cerebrale profonda è un approccio più recente al trattamento della sindrome da dipendenza. In uno studio pubblicato nel 2016, cinque casi di dipendenza da alcol resistenti al trattamento hanno mostrato una diminuzione significativa del desiderio di alcol dopo la stimolazione cerebrale profonda. Tuttavia, mancano ancora studi controllati con un numero maggiore di casi [23].

Fase 4: Assistenza post-vendita

Da un lato, il Prof. Wiesbeck consiglia frequenti contatti di breve durata con il medico di famiglia nella fase iniziale; dopo la stabilizzazione, gli intervalli possono essere prolungati. D’altra parte, l’aftercare comprende anche un gruppo di auto-aiuto. Già durante il soggiorno terapeutico, i pazienti dovrebbero avere l’opportunità di conoscere diversi gruppi di auto-aiuto e di trovare il gruppo adatto.

Valutazione dei disturbi da dipendenza nel contesto delle assicurazioni sociali

La Dr. med. Claudine Aeschbach, Servizio psichiatrico per le malattie da dipendenza di Basilea, spiega l’attuale situazione del diritto delle assicurazioni sociali per quanto riguarda le malattie da dipendenza. Attualmente, i disturbi da dipendenza da sostanze sono riconosciuti come motivo di invalidità dall’AI solo se sono la conseguenza di una malattia primaria (ad esempio, depressione, disturbo bipolare, schizofrenia) o se provocano danni irreversibili alla salute (ad esempio, cirrosi epatica, demenza di Korsakoff). C’è una grande tensione tra la giurisprudenza e le conoscenze mediche. Per esempio, la dipendenza da sostanze non viene valutata come una malattia da chi utilizza la legge, ma questo contraddice la LAMal (Legge federale sull’assicurazione sanitaria), dove la dipendenza è considerata una malattia. Ci sono anche discrepanze tra l’attuale situazione legale e i fatti medici e l’esperienza clinica per quanto riguarda le connessioni tra la capacità di lavorare e la dipendenza da sostanze. Il Dr. Aeschbach sottolinea che il presupposto legale secondo cui il ritiro è ragionevole e ha un effetto positivo sulla capacità di funzionare e lavorare non si basa su prove empiriche e spesso contraddice la realtà.

Uno studio del Research Network for Inpatient Addiction Treatment [24] ha mostrato che quasi la metà (46%) di tutte le persone che erano in trattamento per dipendenza nel 2016 dipendevano dall’assistenza sociale per il loro sostentamento negli ultimi sei mesi prima del trattamento, e il 13% dipendeva da una pensione. Solo il 15% è riuscito a coprire le spese di vita con il proprio reddito. In questo modo, più della metà della popolazione dello studio (58,3%) era già stata in trattamento ospedaliero in un momento precedente e quasi il 90% aveva già subito un’astinenza. Che il basso tasso di occupazione non sia dovuto alla mancanza di qualifiche scolastiche è dimostrato dalle seguenti statistiche dello studio citato: il 75,9% ha completato la scuola dell’obbligo e il 46,1% ha completato l’istruzione professionale di base o la formazione professionale. Quando si valuta la motivazione per la terapia, si nota che circa la metà dei pazienti dichiara una vita libera dalla dipendenza come obiettivo della terapia, ma solo per il 16,5% la formazione/integrazione professionale è una motivazione per la terapia. Secondo il Dr. Aeschbach, non si tratta solo di un problema dei pazienti, ma il tema dell’integrazione professionale è stato finora trascurato dalle strutture di ricovero e a volte non viene nemmeno effettuata una registrazione presso l’assicurazione per l’invalidità, per cui gli ostacoli per il riconoscimento di un problema di dipendenza come motivo di invalidità sono elevati, come già detto. Attualmente sono in corso sforzi per migliorare la situazione della sicurezza sociale delle persone con disturbi da dipendenza da sostanze. Secondo uno studio pubblicato nel 2016 su [25], i cosiddetti “criteri standard” di dovrebbero essere applicati per la valutazione diagnostica. Ciò significa che vengono valutate le prestazioni effettive e le capacità funzionali delle persone. Questa è la base dello schema per la valutazione dei disturbi somatoformi approvato dal Tribunale federale [25]. Non è ancora chiaro se questo sarà applicabile anche alla valutazione delle malattie da dipendenza in futuro, dice il dottor Aeschbach.

Link ai video:

Letteratura:

Lim S, et al: Una valutazione comparativa del rischio del carico di malattie e lesioni attribuibili a 67 fattori di rischio e cluster di fattori di rischio in 21 regioni, 1990-2010: un’analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012; 308 (9859): 2224-2260.
Ufficio federale di statistica: Determinanti della salute 2012, www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/determinanten/tabak.html
Edwards G, Gross MM: Dipendenza da alcol: descrizione provvisoria di una sindrome clinica. Br Med J 1976; 1(6017): 1058-1061.
ICD-10-WHO-2016 Classification. Disturbi mentali e comportamentali causati da sostanze psicotrope, www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-who/kodesuche/onlinefassungen/htmlamtl2016/block-f10-f19.htm
Sistematica DSM-5-APA, www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/dsm-5/
Associazione Psichiatrica Americana. Disturbi della personalità. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. 5a ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2013; 645-685.
Stern TA, Fava M, Wilens TE, Rosenbaum JF (eds.): Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical Psychiatry. Capitolo 26. Seconda edizione. Filadelfia: Elsevier 2016 (pp. 272).
Kwako LE, et al: Valutazione neuroclinica delle dipendenze: un quadro basato sulle neuroscienze per i disturbi da dipendenza. Biol Psychiatry 2016; 80(3): 179-189.
Heinz A, Batra A, Scherbaum N, Gouzoulis-Mayfrank E: Neurobiologia della dipendenza. Kohlhammer 2012.
WMF Online: Linea guida S3 “Screening, diagnosi e trattamento dei disturbi correlati all’alcol”. Registro AWMF n. 076-001 Stato: 28.02.2016, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/076-001l_S3-Leitlinie_Alkohol_2016-02.pdf
Babor T, Higgins-Biddle J, Saunders J, Monteiro M: AUDIT. Il test di identificazione dei disturbi da uso di alcol. Linee guida per l’uso nelle cure primarie. Seconda edizione. Organizzazione Mondiale della Sanità OMS 2001, Ginevra, http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf
Bien TH, Miller WR, Tonigan, JS: Interventi brevi per i problemi di alcol: una revisione. Addiction 1993; 88(3): 315-336.
Miller WR, Sanchez VC: Motivare i giovani adulti al trattamento e al cambiamento dello stile di vita. In: Howard G, Nathan PE (eds.): Uso e abuso di alcol da parte dei giovani adulti. University of Notre Dame Press 1994.
Prochaska JO, Velicer WF: Il modello transteorico del cambiamento del comportamento sanitario. Am J Health Promot 1997; 12: 38-48.
Prochaska JO, DiClemente CC: Terapia transteorica: verso un modello di cambiamento più integrativo. Psychother Theory Res Practice 1982; 19: 276-288.
Miller WR, Rollnick S: Colloquio motivazionale: Preparare le persone a cambiare il comportamento di dipendenza. New York: Guilford Press 1991.
Wetterling T, et al: Una nuova scala di valutazione per la valutazione della sindrome da astinenza da alcol (scala AWS). Alcool Alcol 1997; 32(6): 753-760.
Vaillant GE: Cosa possiamo imparare dagli studi a lungo termine sulle ricadute e sulla prevenzione delle ricadute nei tossicodipendenti e negli alcolisti? Perché si verifica una ricaduta? In Watzl H, Cohen R (eds.): Ricaduta e prevenzione delle ricadute. Springer 1989 (pp. 37-39).
Istituto Nazionale sull’Abuso di Alcol e l’Alcolismo: Ricaduta e desiderio. Allarme alcol 1989, https://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa06.htm
Bottlender M, Soyka M: Efficacia di un programma di riabilitazione ambulatoriale intensiva nell’alcolismo: predittori di esito 6 mesi dopo il trattamento. Eur Addict Res 2005; 11(3): 132-137.
Müller CA, et al.: Baclofen ad alto dosaggio per il trattamento della dipendenza da alcol (studio BACLAD): uno studio randomizzato, controllato con placebo. Eur Neuropsychopharmacol 2015; 25(8): 1167-1177.
Reynaud M, et al: Uno studio randomizzato, controllato con placebo, di Baclofen ad alto dosaggio in pazienti dipendenti dall’alcol – Lo studio ALPADIR. Alcolici 2017; 52(4): 439-446.
Müller UJ, et al.: Stimolazione cerebrale profonda del nucleo accumbens per la dipendenza da alcol – Sicurezza e risultati clinici a lungo termine di uno studio pilota. Farmacopsichiatria 2016; 49(4): 170-173.
Schaaf S: La rete di ricerca per la terapia delle dipendenze in regime di ricovero act-info-FOS nel 2016 – rapporto di attività e statistiche annuali 2017. Zurigo: ISGF.
Liebrenz M, et al.: Das Suchtleiden bzw. die Abhängigkeitserkrankungen – Möglichkeiten der Begutachtung nach BGE 141 V 281 (= 9C_492/2014). Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge 2016: 12-44.