Aggiornamento sulla gestione della polmonite comune, non grave, acquisita in comunità nell’infanzia: sono raccomandati la radiografia del torace e gli esami di laboratorio? Per quanti giorni deve essere somministrato il trattamento antibiotico? Quando e come deve essere trattata la polmonite da micoplasma? Gli esperti hanno fornito le risposte in occasione del meeting annuale della Società Svizzera di Pneumologia (SGP) 2018.
La polmonite acquisita in comunità è comune nei bambini e spesso comporta l’uso di antibiotici, il ricovero in ospedale e costi elevati. In un contesto di crescente resistenza agli antibiotici e di costi in aumento, è importante un trattamento basato sull’evidenza con la durata più breve possibile della terapia antimicrobica. Per questo motivo, la Società tedesca di infettivologia pediatrica (DGPI) e la Società di pneumologia pediatrica (GPP) hanno pubblicato la prima linea guida in lingua tedesca sulla gestione dei bambini e degli adolescenti con CAP (“polmonite acquisita in comunità”) [1]. Alla linea guida hanno contribuito anche i rappresentanti del Gruppo Malattie Infettive Pediatriche Svizzera (PIGS) e della Società Svizzera di Pneumologia Pediatrica (SGPP). In occasione della Riunione Annuale SGP 2018, il Dr Nicolaus Schwerk, Medico Senior per la Pneumologia Pediatrica, Scuola di Medicina di Hannover, ha presentato la nuova linea guida.
Gestione dei bambini con CAP non grave
La CAP pediatrica è un’infezione causata da batteri o virus con infiammazione nell’area degli alveoli, dove si accumulano cellule, detriti cellulari e fluidi ricchi di proteine che compromettono lo scambio di gas. I sintomi sono spesso aspecifici:
- sintomi respiratori come tosse, dispnea, dolore toracico,
- Sintomi generali come febbre, rifiuto di mangiare, dolore addominale, inattività, alterazione della vigilanza (apatia, agitazione).
I segni clinici che possono indicare una CAP pediatrica sono febbre, tachipnea, dispnea/dispnea, respiro attenuato, palpitazione ovattata, tachicardia, disidratazione. La febbre e la tachipnea sono i segni clinici più specifici e sensibili della polmonite. Può anche esserci solo febbre senza tachipnea/dispnea. I bambini colpiti possono essere privi di febbre.
I pazienti possono essere gestiti in regime ambulatoriale se si sospetta che il bambino abbia una CAP non grave in base all’anamnesi e all’esame clinico (con respirazione accelerata, ma senza ulteriori segnali di allarme come condizioni generali gravemente ridotte, rifiuto del cibo, disidratazione, sonnolenza, incoscienza, convulsioni cerebrali). Per quanto riguarda la diagnostica, la linea guida raccomanda di non eseguire una radiografia del torace nei casi di CAP non grave. Personalmente, il relatore si è espresso a favore della diagnostica a raggi X del torace, perché la polmonite viene diagnosticata in modo eccessivo sulla base di risultati puramente clinici. Ha anche sottolineato che la diagnosi di polmonite può essere confermata o esclusa in modo affidabile da esaminatori esperti che utilizzano l’ecografia polmonare.
La linea guida afferma che gli esami del sangue di routine non dovrebbero essere eseguiti nella CAP clinicamente sospetta, non grave, perché, ad esempio, la CRP e la conta leucocitaria non consentono una differenziazione affidabile tra polmonite virale e batterica. Anche gli esami virologici (test rapidi dell’antigene, PCR) e batteriologici non dovrebbero essere eseguiti di routine nella CAP non grave. I tamponi della gola non sono adatti a rilevare i più comuni patogeni batterici della polmonite, perché gli pneumococchi, gli stafilococchi e l’Haemophilus influenzae si trovano spesso nella flora della gola dei bambini sani.
Una terapia antiobiotica di cinque giorni è sufficiente
La linea guida raccomanda di trattare con antibiotici i bambini e gli adolescenti con CAP non grave e con febbre [1]. I neonati e i bambini piccoli con CAP non grave senza febbre o con segni di ostruzione bronchiale non devono essere trattati con antibiotici, soprattutto perché probabilmente si tratta di un’infezione virale. La durata raccomandata della terapia antibiotica per la CAP non grave è ora di soli cinque giorni (non dieci). La terapia antibiotica endovenosa non è superiore alla terapia orale. Per la terapia empirica senza individuazione del patogeno, si raccomanda l’amoxicillina (50-90 mg/kg/die per via orale) come antibiotico di prima scelta. Nei bambini con intolleranza alla penicillina, si possono scegliere come alternative le cefalosporine (attenzione: reazioni incrociate), i macrolidi o, a partire dai nove anni, le tetracicline. Anche i macrolidi e le tetracicline sono efficaci contro il Mycoplasma pneumoniae. In caso di complicazioni, febbre persistente o influenza o morbillo con sospetta coinfezione batterica, si raccomandano le aminopenicilline più gli inibitori delle beta-lattamasi o le cefaholosporine di seconda generazione (ad esempio, la cefuroxima).
M. pneumoniae: infezione o solo colonizzazione?
La polmonite “atipica” causata da Mycoplasma pneumoniae è più comune nei bambini di età compresa tra i cinque e i quindici anni [2]. Non ci sono sintomi o segni radiologici specifici per questa infezione. Il M. pneumoniae è un batterio senza parete cellulare con una resistenza naturale agli antibiotici beta-lattamici. Il batterio si moltiplica extracellularmente sulla superficie dell’epitelio respiratorio e, come parassita, ottiene i nutrienti necessari dalle cellule dell’ospite, ha riferito Patrick Meyer Sauteur, MD, medico senior, infettivologia, Ospedale pediatrico universitario di Zurigo. Le IgM specifiche compaiono nel siero entro una settimana dall’infezione iniziale, circa due settimane prima delle IgG [2]. I bambini sani sono spesso portatori asintomatici di M. pneumoniae nel tratto respiratorio. I metodi di analisi abituali (PCR del tampone faringeo, sierologia IgM e IgG) non sono in grado di distinguere tra infezione sintomatica e stato di portatore asintomatico. Il gruppo di ricerca di Meyer Sauteur è riuscito a sviluppare un test in grado di rilevare in modo affidabile l’infezione da micoplasma nei pazienti con CAP. Il test rileva le cellule secernenti IgM specifiche di M. pneumoniae che circolano nel sangue solo da pochi giorni a sei settimane dopo l’infezione primaria, mentre gli anticorpi IgM si trovano per mesi o anni. Nello studio myCAP, è stato dimostrato nei bambini di età compresa tra i tre e i diciotto anni e nei loro familiari che le cellule secernenti IgM erano rilevabili solo nella Mycoplasma-CAP, ma non nei portatori sani e asintomatici di Mycoplasma con PCR positiva nel tampone faringeo.
Polmonite da micoplasma: quando e come trattare?
Nella CAP da lieve a moderata, la terapia antibiotica specificamente diretta contro M. pneumoniae non è necessaria perché la malattia è autolimitante, ha detto il relatore. Probabilmente non sono tanto i micoplasmi in sé ad essere responsabili del quadro clinico, quanto piuttosto la reazione immunitaria dell’organismo. Per la polmonite grave, ha raccomandato la claritromicina nei bambini di età inferiore agli otto anni o la doxiciclina a partire dagli otto anni.
Fonte: Presentazioni “Diagnosi e trattamento della polmonite pediatrica acquisita in comunità, nuova linea guida” (N. Schwerk) e “Mycoplasma pneumoniae: infezione o colonizzazione innocua? (P. Meyer Sauteur) alla sessione sulle infezioni respiratorie pediatriche. Riunione annuale congiunta della Società Svizzera di Pneumologia e delle Società partner, San Gallo, 25 maggio 2018.
Letteratura:
- Rose M et al.: Linea guida S2k “Management of community-acquired pneumonia in children and adolescents (paediatric community-acquired pneumonia, pCAP)”, 2017, registro AWMF n. 048-013.
- Meyer Sauteur PM et al: Infezione e trasporto di Mycoplasma pneumoniae nei bambini. Front Microbiol 2016; 7: 329.
PRATICA GP 2018; 13(7): 47-48
