Aggiornamento sulle raccomandazioni di trattamento per la depressione e il burnout

La Prof.ssa Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler, Basilea, ha fornito una panoramica dell’aggiornamento delle raccomandazioni per il trattamento somatico dei disturbi depressivi unipolari 2016 e ha presentato le prime raccomandazioni di trattamento svizzere sul burnout.

La remissione (assenza di sintomi residui, guarigione completa) è considerata l’obiettivo primario del trattamento per i disturbi depressivi unipolari, come lo era nel 2010 – nulla è cambiato da allora. Ma i tassi di successo sono preoccupanti: 50% di non aderenza nella terapia acuta, nella fase di terapia di mantenimento fino al 70% dei pazienti non segue le raccomandazioni del medico [4,7]. Il Prof. Holsboer-Trachsler ha identificato una delle cause nella mancanza di contatto visivo tra paziente e medico. I pazienti hanno un concetto diverso della malattia e il medico curante non è in grado di ottenere dal paziente un impegno sostenibile nei confronti del trattamento concordato. L’obiettivo è – sulla base della procedura di educazione del paziente spiegata in dettaglio nelle raccomandazioni [1,2] – di portare a una decisione partecipativa come prerequisito importante per migliorare il tasso di partecipazione.

L’^{ABCB1-Gentest®}, che fornisce informazioni sulla possibilità di efficacia di un antidepressivo (Fig. 1), è stato recentemente incluso nelle raccomandazioni. Questo test genetico costa circa 200 CHF ed è raccomandato prima dell’interruzione del trattamento farmacologico e nei casi di risposta parziale o mancata ai farmaci a un dosaggio adeguato dopo due o quattro settimane di trattamento. La risposta parziale è presente nel 26-49% di diminuzione della gravità dei sintomi depressivi complessivi, la non risposta nel ≤ 25%.

In Svizzera, l’^{ABCB1-Gentest®} è attualmente realizzato da Labor Viollier (www.viollier.ch) e labor team w AG (www.team-w.ch) (vedere www.abcb1-test.ch).

Terapia personalizzata

Il gene ABCB1 influenza la penetrazione di alcune sostanze nel cervello a livello della cosiddetta barriera emato-encefalica. Si tratta di una barriera fisiologica tra la circolazione sanguigna e il tessuto cerebrale. La “molecola guardiana” (P-glicoproteina/P-gp) è codificata dal gene ABCB1 e protegge il cervello, tra l’altro, dall’intrusione di molecole proteiche circolanti nel sangue e di sostanze estranee. Questo meccanismo riguarda anche i substrati antidepressivi.

Ci sono due varianti geniche sulle quali il test fornisce informazioni: La variante 1 consente un passaggio più facile, la variante 2 un passaggio ridotto [8,12]. I vantaggi di questo test sono che deve essere eseguito solo una volta nella vita e consente trattamenti più efficaci con minori effetti collaterali e tassi di remissione più elevati [9,10,12].

Le raccomandazioni includono un elenco di antidepressivi, i loro meccanismi d’azione e le dosi standard. Sono stati inclusi nell’aggiornamento i preparati a base di erba di San Giovanni, anche per la terapia di mantenimento, e l’inibitore della ricaptazione della serotonina vortioxetina. Le raccomandazioni aggiornate non forniscono ulteriori indizi su come determinare il farmaco giusto per il trattamento – i criteri orientati alla diagnosi non sono abbastanza evidenti, ha spiegato il Prof. Holsboer-Trachsler. Ha fornito una panoramica concisa della considerazione (Tab. 1), ma ha anche fatto riferimento alla rispettiva competenza del medico in base alla sua esperienza e alla valutazione del singolo paziente.

La raccomandazione terapeutica dopo la tipizzazione ABCB1 prevede due opzioni per la variante genica 2 (passaggio ridotto del farmaco): aumento del dosaggio di un substrato della P-gp o utilizzo di un non-substrato della P-gp in dose standard. (Tab.2). In linea di principio, il Prof. Holsboer-Trachsler ha raccomandato dosi inferiori a quelle standard per il trattamento in base alla condizione della variante genetica 1 – cioè con passaggio facilitato – al fine di mantenere gli effetti collaterali il più bassi possibile. A dosi più elevate rispetto alla dose standard, in caso di passaggio ridotto, si devono sviluppare strategie di escalation precoce.

Raccomandazioni sul tema del burnout

Nella seconda parte della sua conferenza, la Prof.ssa Holsboer-Trachsler ha presentato le raccomandazioni terapeutiche dello Swiss Expert Network Burnout (SEB) con la collaborazione dello SGAD [5,6] e ha iniziato con un chiarimento: il burnout è uno stato di esaurimento totale (ICD-10: Z 73.0), ma non una categoria di malattia. Questo termine è un’autodiagnosi comune dei pazienti. Non esistono linee guida diagnostiche. Il burnout descrive un processo associato allo stress “che può portare a sequele psichiatriche e somatiche se un carico di stress persistente diventa cronico” [6].

Per la terapia del burnout con disturbi più lievi e senza depressione, si consigliano procedure di rilassamento, strategie di gestione dello stress, esercizi di mindfulness, fitoterapici, psicoterapie e coaching e, soprattutto, contatti sportivi e sociali, spesso accompagnati da interventi di psicologia del lavoro.

In caso di sintomi gravi con depressione, gli interventi psichiatrici-antidepressivi sono efficaci secondo le raccomandazioni terapeutiche svizzere, fino al trattamento ospedaliero, se necessario. Le strategie di reinserimento nel mondo del lavoro, il coaching e le altre opzioni di trattamento sono adattate individualmente al paziente – a seconda della sua inclinazione e della sua risposta alle varie offerte.

I sintomi legati allo stress sono spesso soppressi nelle fasi iniziali dai pazienti e nell’ambiente di lavoro. È importante che i comportamenti che indicano il burnout vengano affrontati precocemente. Questo è l’unico modo per prevenire le conseguenze più gravi di un processo di burnout di lunga durata.

Letteratura:

1. Holsboer-Trachsler E, et al: Raccomandazioni. Il trattamento somatico dei disturbi depressivi unipolari. Prima parte. Schweiz Med Forum 2010; 10 (46): 802-809.
2. Holsboer-Trachsler E, et al: Raccomandazioni. Il trattamento somatico dei disturbi depressivi unipolari. Seconda parte. Schweiz Med Forum 2010; 10 (47): 818-822.
3. Holsboer-Trachsler E, et al.: Il trattamento somatico dei disturbi depressivi unipolari: Aggiornamento 2016, parte 1. Switzerland Med Forum 2016; 16(35): 716-724.
4. Holsboer-Trachsler E, et al.: Il trattamento somatico dei disturbi depressivi unipolari: Aggiornamento 2016, parte 2. Switzerland Med Forum 2016; 16(36): 739-743.
5. Hochstrasser B, et al.: Raccomandazioni terapeutiche dello Swiss Expert Network Burnout (SEB), parte 1. Schweiz Med Forum 2016; 16(25): 538-541.
6. Hochstrasser B, et al: Raccomandazioni terapeutiche dello Swiss Expert Network Burnout (SEB), parte 2. Schweiz Med Forum 2016; 16 (26-27): 561-566.
7. Kupfer DJ: Trattamento a lungo termine della depressione. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl): 28-34.
8. http://abcb1-test.ch
9. Breitenstein B, et al: L’applicazione clinica della genotipizzazione ABCB1 nel trattamento antidepressivo: uno studio pilota. CNS Spectr 2014 Apr; 19(2): 165-175. doi: 10.1017/S1092852913000436. Epub 2013 Jul 23.
10. Uhr M, et al: I polimorfismi del gene trasportatore di farmaci ABCB1 predicono la risposta al trattamento antidepressivo nella depressione. Neuron 2008 Jan 24; 57(2): 203-209. doi: 10.1016/j.neuron.2007.11.017.
11. Linea guida S3/linea guida nazionale per l’assistenza sanitaria “Depressione unipolare” della Società tedesca di psichiatria, psicoterapia e neurologia (DGPPN). 2ª edizione, versione 1, novembre 2015 (www.versorgungsleitlinien.de).
12. Holsboer F, et al: Il test ABCB1 per ottimizzare la terapia con antidepressivi. InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(6): 36-39.

Fonte: 8° Simposio SGAD, 6 aprile 2017, Zurigo

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(3): 38-40