Actualização das recomendações de tratamento para a depressão e o esgotamento

Edith Holsboer-Trachsler, Basileia, deu uma visão geral da actualização das recomendações para o tratamento somático das doenças depressivas unipolares de 2016 e apresentou as primeiras recomendações de tratamento suíço sobre burnout.

A remissão (sem sintomas residuais, cura completa) é considerada o objectivo principal do tratamento das doenças depressivas unipolares, como foi em 2010 – nada mudou desde então. Mas as taxas de sucesso são sóbrias: 50% de não aderência na terapia aguda, na fase de terapia de manutenção até 70% dos pacientes não seguem as recomendações do médico [4,7]. Holsboer-Trachsler identificou uma das causas na falta de nível ocular entre paciente e médico. Os pacientes têm um conceito diferente da doença e o médico assistente é incapaz de alcançar um compromisso sustentável do paciente com o tratamento acordado. O objectivo é – com base no procedimento de educação do paciente explicado em pormenor nas recomendações [1,2] – conseguir uma decisão participativa como um pré-requisito importante para uma melhor taxa de participação.

A ^{ABCB1-Gentest®}, que fornece informações sobre se um antidepressivo tem uma hipótese de eficácia (Fig. 1), foi recentemente incluída nas recomendações. Este teste genético custa cerca de 200 CHF e é recomendado antes de a medicação ser descontinuada e em casos de resposta parcial ou não à medicação com uma dosagem adequada após duas a quatro semanas de tratamento. A resposta parcial está presente em 26-49% de diminuição da gravidade dos sintomas depressivos globais, a não resposta em ≤ 25%.

Na Suíça, a ^{ABCB1-Gentest®} é actualmente realizada por Labor Viollier (www.viollier.ch) e equipa de trabalho w AG (www.team-w.ch) (ver www.abcb1-test.ch).

Terapia personalizada

O gene ABCB1 influencia a penetração de certas substâncias no cérebro na chamada barreira hemato-encefálica. Esta é uma barreira fisiológica entre a circulação sanguínea e o tecido cerebral. A “molécula guardiã” (P-glycoprotein/P-gp) é codificada pelo gene ABCB1 e protege o cérebro, entre outras coisas, da intrusão de moléculas proteicas que circulam no sangue e substâncias estranhas. Este mecanismo também afecta os substratos antidepressivos.

Existem duas variantes genéticas sobre as quais um teste fornece informação: A variante 1 permite uma passagem mais fácil, a variante 2 uma passagem reduzida [8,12]. As vantagens deste teste são que só precisa de ser feito uma vez na vida e permite tratamentos mais eficazes com menos efeitos secundários e taxas de remissão mais elevadas [9,10,12].

As recomendações incluem uma lista de antidepressivos, os seus mecanismos de acção e dosagens padrão. Recentemente incluídos na actualização estão os preparados de hipericão, também para a terapia de manutenção, e o inibidor de recaptação de serotonina vortioxetina. As recomendações actualizadas não dão quaisquer outras pistas sobre como determinar o medicamento certo para o tratamento – os critérios de diagnóstico não são suficientemente evidentes, explicou o Prof. Holsboer-Trachsler. Ela deu uma visão concisa da consideração (Tab. 1), mas também se referiu à respectiva perícia do médico com base na sua própria experiência e na avaliação do paciente individual.

A recomendação de tratamento após a tipagem ABCB1 fornece duas opções para a variante genética 2 (redução da passagem do fármaco): aumento da dose de um substrato P-gp ou a utilização de um substrato P-gp não-substrato em dose padrão. (Tab.2). Em princípio, o Prof. Holsboer-Trachsler recomendou doses mais baixas do que as doses padrão para tratamento sob a condição da variante genética 1 – ou seja, com passagem facilitada – a fim de manter os efeitos secundários tão baixos quanto possível. Com doses mais elevadas da dose padrão em caso de passagem reduzida, devem ser desenvolvidas estratégias de escalonamento precoce.

Recomendações sobre o tema do esgotamento

Na segunda parte da sua palestra, o Prof. Holsboer-Trachsler apresentou as recomendações terapêuticas da rede suíça de peritos Burnout (SEB) com a colaboração da SGAD [5,6] e começou com um esclarecimento: Burnout é um estado de esgotamento total (ICD-10: Z 73.0), mas não uma categoria de doença. Este termo é um auto-diagnóstico comum dos pacientes. Não existem orientações diagnósticas. Burnout descreve um processo associado ao stress “que pode levar a sequelas psiquiátricas e somáticas se uma carga de stress persistente se tornar crónica” [6].

Para a terapia de burnout com queixas mais suaves sem depressão, procedimentos de relaxamento, estratégias de gestão do stress, exercícios de atenção, fitoterapêutica, psicoterapias e treino, bem como, acima de tudo, são recomendados os contactos desportivos e sociais – frequentemente acompanhados por intervenções de psicologia do trabalho.

No caso de sintomas graves com depressão, as intervenções psiquiátrico-antidepressivas são eficazes de acordo com as recomendações de tratamento suíço, até e incluindo o tratamento hospitalar, se necessário. As estratégias individualmente adaptadas para a reintegração no mundo do trabalho, coaching e outras opções de tratamento são adaptadas individualmente ao paciente – dependendo da inclinação do paciente e da resposta às várias ofertas.

Os sintomas relacionados com o stress são frequentemente suprimidos nas fases iniciais pelos pacientes e no ambiente de trabalho. É importante que os comportamentos que indicam esgotamento sejam abordados desde o início. Esta é a única forma de evitar consequências mais graves de um processo de queima de longa duração.

Literatura:

Holsboer-Trachsler E, et al: Recomendações. O tratamento somático das perturbações depressivas unipolares. 1ª parte. Schweiz Med Forum 2010; 10 (46): 802-809.
Holsboer-Trachsler E, et al: Recomendações. O tratamento somático das perturbações depressivas unipolares. 2ª parte. Schweiz Med Forum 2010; 10 (47): 818-822.
Holsboer-Trachsler E, et al: O tratamento somático das perturbações depressivas unipolares: Actualização 2016, parte 1. Switzerland Med Forum 2016; 16(35): 716-724.
Holsboer-Trachsler E, et al: O tratamento somático das perturbações depressivas unipolares: Actualização 2016, parte 2. Switzerland Med Forum 2016; 16(36): 739-743.
Hochstrasser B, et al.: Recomendações terapêuticas da rede suíça de peritos Burnout (SEB), parte 1. Schweiz Med Forum 2016; 16(25): 538-541.
Hochstrasser B, et al: Recomendações terapêuticas da rede suíça de peritos Burnout (SEB), parte 2. Schweiz Med Forum 2016; 16 (26-27): 561-566.
Kupfer DJ: Tratamento a longo prazo da depressão. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl): 28-34.
http://abcb1-test.ch
Breitenstein B, et al: A aplicação clínica da genotipagem ABCB1 no tratamento antidepressivo: um estudo piloto. CNS Spectr 2014 Abr; 19(2): 165-175. doi: 10.1017/S1092852913000436. Epub 2013 Jul 23.
Uhr M, et al: Polimorfismos no gene do transportador de drogas ABCB1 prevêem resposta ao tratamento antidepressivo na depressão. Neuron 2008 Jan 24; 57(2): 203-209. doi: 10.1016/j.neuron.2007.11.017.
S3 Guideline/National Health Care Guideline “Unipolar Depression” da Sociedade Alemã de Psiquiatria, Psicoterapia e Neurologia (DGPPN). 2ª edição, versão 1, Novembro de 2015 (www.versorgungsleitlinien.de).
Holsboer F, et al: O teste ABCB1 para optimizar a terapia com antidepressivos. InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(6): 36-39.