O carcinoma vulvar requer cooperação multidisciplinar

O carcinoma vulvar é um carcinoma bastante raro. Também aqui, a prevenção é melhor do que a terapia. No caso de um achado de vulva conspícuo, toda a vulva deve ser sempre cuidadosamente examinada de forma colposcópica. O tratamento é efectuado num centro de tumores por uma equipa multidisciplinar.

Com <300 novos casos por ano, o carcinoma vulvar é um carcinoma bastante raro na Suíça [1]. No total, 71,9% dos pacientes sobrevivem cinco anos ou mais. No estado localizado é de 86,1%, na sementeira de tumores regionais 57,1% e na metástase distante 17,4%. O carcinoma vulvar é classificado de acordo com o sistema de classificação FIGO e/ou TNM e é localizado em 59% dos casos, espalhado para os gânglios linfáticos inguinofemorais regionais em 31% e já distante metástase em 5%. A idade média de início é de 68 anos, sendo os cancros vulvares mais comummente diagnosticados entre os 75 e 84 anos de idade. Em 15% dos casos novos, ocorre entre os 45 e 54 anos de idade.

50% dos cancros vulvares estão associados ao papilomavírus humano (HPV), sendo o HPV 16 o tipo mais comum [2]. Os carcinomas HPV-positivos ocorrem mais frequentemente em doentes mais jovens. O facto de um carcinoma ser ou não associado ao HPV parece também desempenhar um papel no prognóstico, uma vez que os pacientes com tumores negativos para o HPV têm um prognóstico pior em comparação com os pacientes com um tumor HPV-positivo [3,4]. Os carcinomas HPV-negativos estão frequentemente associados a dermatoses vulvares.

Prevenção

Prevenir um carcinoma é sempre melhor do que tratá-lo. Isto aplica-se não só, mas também ao carcinoma vulvar. Não existe um procedimento de rastreio reconhecido para a detecção de lesões vulvares pré-cancerosas. No entanto, um controlo ginecológico anual deve incluir um historial de sintomas vulvares como prurido ou queimadura e uma inspecção de toda a região anogenital com vulva, perineum, região perianal e vagina.

Os carcinomas vulvares associados ao HPV desenvolvem-se através de precursores, como o carcinoma cervical. Com a terapia destas fases pré-cancerosas, a formação de carcinoma pode ser evitada. Contudo, menos de 10% de todas as lesões vulvares intra-epiteliais de alto grau evoluem para carcinoma [5] e ainda não existe um marcador que identifique qual o doente com elevado risco de desenvolver carcinoma. Por esta razão, todas as lesões intra-epiteliais de alto grau da vulva devem ser tratadas. Actualmente, o imunomodulador imiquimod é o tratamento de escolha, embora este tratamento ainda seja um “uso fora do rótulo”.

Tal como no carcinoma cervical, o uso de nicotina e a imunossupressão são factores de risco importantes para o carcinoma vulvar associado ao HPV. E tal como no caso do carcinoma cervical, a vacinação contra o HPV poderia prevenir a maioria dos carcinomas vulvares.

Para além da multifocalidade com vários locais frequentemente displásicos na vulva, a multicentricidade também deve ser tida em conta. Para excluir a displasia do ânus, períneo, vagina e colo do útero, estes devem também ser avaliados colposcopicamente e devem ser realizados exames adicionais adequados, tais como a citologia cervical.

Em contraste, os precursores dos carcinomas vulvares HPV-negativos são difíceis de detectar porque progridem rapidamente e com muito mais frequência. Os carcinomas vulvares decorrentes da dermatose vulvar (principalmente líquen escleroso) podem ser evitados através de uma terapia de manutenção a longo prazo com corticosteróides locais de média resistência [6], tal como recomendado nas directrizes europeias para líquen escleroso.

Diagnósticos

No caso de um achado de vulva conspícuo, toda a vulva deve ser sempre cuidadosamente examinada de forma colposcópica. Todas as lesões suspeitas são biopsiadas separadamente. Especialmente nos carcinomas vulvares associados ao HPV, a displasia multifocal de alto grau é frequentemente encontrada. Em seguida, deve ser realizado um chamado “mapeamento da vulva” com punções cutâneas em todas as descobertas conspícuas. A histologia da biópsia punch deve ser relatada por um laboratório de patologia experiente neste campo e deve incluir uma indicação do tipo histológico e da profundidade da invasão. O trabalho pré-operatório inclui também documentação clara da localização da lesão, incluindo tamanho, distância da linha média, clitóris, ânus, vagina e uretra. Para identificar qualquer extensão linfogénica, uma palpação clínica completa e, no caso de envolvimento de gânglios linfáticos clinicamente ausentes na virilha, um ultra-som, PET-CT ou uma ressonância magnética ajudarão. Uma tomografia computorizada do tórax/abdomen/pelvis é decisiva para uma metástase distante, a fim de excluir qualquer doença avançada. Um doente com cancro vulvar deve ser tratado num centro de tumores por uma equipa multidisciplinar de ginecologia-oncológica [7].

Terapia

Em geral, a excisão local radical até à fáscia profunda com uma margem sem tumores de 1 cm macroscopicamente é o tratamento de escolha. Para garantir isto, a marcação do excisado deve ser feita num estado sem tensão e neste estado com pelo menos 1 cm de distância. Para pequenas lesões, o encerramento directo pode ser realizado. Devido à situação de pele frequentemente tensa, uma flapplastia, por exemplo uma flap de Limberg, é por vezes necessária na área do períneo. Neste procedimento, o tecido é rodado para o defeito a partir do lado. Outra possibilidade de encerramento é o plástico V-Y. Esta aba é particularmente adequada para defeitos na área da vulva anterior, uma vez que o tecido adiposo existente na área dos mons pubis permite uma boa cobertura de defeitos. No caso de defeitos muito grandes ou numa situação de recorrência, pode ser necessário o fechamento com uma aba pediculada, na qual não só se mobiliza o tecido adiposo subcutâneo juntamente com o seu fornecimento de sangue, mas também parte do músculo juntamente com o fornecimento de sangue é rodado. Exemplos incluem a aba fasciocutânea axial (por exemplo, do músculo glúteo máximo) ou abas miocutâneas (por exemplo, fasciae latae tensor ou flap gracilis). Em geral, o excidate deve ser sempre bem marcado e documentado por meio de uma fotografia, para que o patologista possa facilmente descrever os resultados, incluindo as margens do depósito.

No estudo retrospectivo multicêntrico AGO-CaRE-1, foram examinados 1681 pacientes com cancro vulvar de 29 centros de tumores ginecológicos. Não houve benefício de sobrevivência com uma distância de ressecção inferior ou superior a 8 mm [8,9], mas houve uma tendência para uma maior taxa de recorrência local com uma distância inferior a 8 mm. Estes resultados não puderam ser confirmados no que diz respeito a uma maior taxa de recorrência local na análise multivariada do estudo [10].

A partir disto pode concluir-se que se recomenda uma excisão local radical, mas pode ser menor na área do clítoris, uretra ou ânus. Se a margem de excisão for infestada de tumores, a reexcisão é a primeira escolha para tratamento posterior. A doença invasiva multifocal requer ou a excisão radical de cada lesão ou, em casos raros, a vulvectomia. As fases avançadas do cancro vulvar devem ser discutidas num ambiente multidisciplinar. O tratamento ideal também pode ser encontrado no sentido de uma modalidade de terapia combinada.

Linfonodectomia

Deve ser efectuado um exame dos gânglios linfáticos inguinais para qualquer carcinoma vulvar que progrida para além da fase FIGO IA. No caso de um tumor localizado na zona da linha média, <1 cm até à linha média, dos lábia minora ou clítoris, os gânglios linfáticos inguinais devem ser examinados de ambos os lados. Em todos os outros casos, uma linfadenectomia ipsilateral inguinofemoral é suficiente. Uma linfadenectomia inguinofemoral inclui sempre a remoção dos gânglios linfáticos inguinais e superficiais, bem como dos gânglios linfáticos femorais profundos, sendo recomendada a preservação da veia safena magna.

A linfonodectomia sentinela é uma técnica que está a aumentar em frequência. Uma substância radioactiva, ou opcionalmente uma substância colorida, é injectada perivulvularmente. Posteriormente, o gânglio linfático sentinela é identificado. A vulva parece ser um local ideal para o chamado mapeamento linfático, uma vez que o tumor é facilmente acessível e a drenagem linfática primária leva sempre à virilha. As vantagens da linfonodectomia sentinela incluem também uma redução do tempo de operação, menos perda de sangue, menos formação de linfócitos pós-operatórios e uma menor percentagem de linfedema. No entanto, a morbilidade do linfedema depende geralmente do local da linfonodectomia e é ainda aumentada pela necessidade contínua de radioterapia pós-operatória [11].

Van der Zee estudou 403 pacientes com um pequeno tumor pT1/2 no ensaio GROINSS-V. 259 pacientes tiveram uma fase pN0 de acordo com a sentinela. O ultra-estadiamento detectou 42% de gânglios linfáticos positivos e 2,3% dos doentes mostraram recidiva da virilha. No entanto, os doentes tinham uma morbilidade global significativamente mais baixa em termos de distúrbios de cicatrização de feridas, infecções, tempo médio de hospitalização e linfedema [12,13]. Há alguns estudos comparáveis, nomeadamente o GOG 173 [14], que mostrou uma taxa de detecção de falsos negativos de 4,4% em 403 pacientes, e um estudo AGO [15], que mostrou uma taxa de falsos negativos de 7,7% em 127 pacientes. Por conseguinte, foram realizados mais dois ensaios GROINSS, os ensaios GROINSS VI e GROINSS VII, que investigaram os resultados a longo prazo e a metástase no momento da recorrência e, até ao momento, não mostram nenhum risco acrescido [16]. Os tumores multifocais, no entanto, foram excluídos na maioria dos estudos.

O grande dilema na decisão da linfonodectomia sentinela é que, por um lado, os pacientes com gânglios linfáticos positivos mas perdidos são muito susceptíveis de morrer do seu cancro vulvar. Por outro lado, pacientes com virilhas operadas inadequadamente também morrem em 87% dos casos. O estudo multicêntrico AGO-CaRE-1 também demonstrou de forma impressionante uma redução estatisticamente significativa na sobrevida dos doentes afectados em comparação com os gânglios linfáticos inguinais não afectados [17,18].

As directrizes da ESGO foram adaptadas em conformidade. Uma linfonodectomia sentinela pode ser realizada para tumores unifocais inferiores a 4 cm sem linfonodectomia inguinal clinicamente e/ou imaginando gânglios inguinais suspeitos. Contudo, é importante aqui verificar inicialmente os falsos gânglios linfáticos negativos, o que é recomendado para cada centro que começa com a linfonodectomia sentinela, ou seja, realizar tanto a linfonodectomia sentinela como a linfonodectomia inguinofemoral.

Rádio- e quimioterapia

A radioterapia adjuvante é o padrão de tratamento do cancro vulvar que se metástase inguinalmente ou se propaga extracapsularmente. O estudo CaRE-1 mostra de forma impressionante que a radioterapia adjuvante leva a uma melhor sobrevivência sem progressão (p=0,004) [17]. A mesma tendência aplica-se também à sobrevivência global, mas aqui a diferença já não é estatisticamente significativa. A radioterapia deve ser dada o mais cedo possível após a terapia cirúrgica, em qualquer caso o intervalo de tempo deve ser inferior a seis semanas. Se forem encontradas margens de ressecção positivas no exame patológico e se a ressecção cirúrgica não parecer possível, recomenda-se a radioterapia pós-operatória.

A radioterapia adjuvante para gânglios linfáticos inguinais positivos deve incluir a virilha ipsilateral e os gânglios linfáticos pélvicos. O campo de radiação deve atingir o nível da bifurcação da artéria ilíaca comum. Embora não estabelecido, poderia ser inferido a partir de outros carcinomas espinocelulares como os carcinomas cervicais, ORL, bem como os carcinomas anais, que a quimioterapia radiosensibilizante com cisplatina, além disso, poderia ter um benefício.

Um novo aspecto na terapia de carcinomas vulvares avançados é a quimiorradiação neoadjuvante. Dados de um estudo recente mostram de forma impressionante que a sobrevivência global após a administração semanal de cisplatina e radioterapia no cenário neoadjuvante em remissão patológica completa tem uma diferença estatisticamente significativa em comparação com uma resposta incompleta [19]. A resposta à quimiorradiação neoadjuvante é, portanto, um bom sinal de qual será o prognóstico do paciente. A quimiorradiação neoadjuvante é, portanto, uma boa opção para evitar um procedimento exenterativo potencialmente stressante mas ineficaz.

Não existe um estudo fase III para a quimiorradiação no contexto do adjuvante (nível de evidência C). No entanto, a quimiorradiação com escalada de radiação é o tratamento de escolha para pacientes com doenças não previsíveis. O agente quimioterápico de primeira linha não é provado através de um estudo prospectivo aleatório. Contudo, para esta questão, existem grandes dados de um estudo da US National Cancer Database que comparou análises retrospectivas baseadas na população de 1324 pacientes sem quimioterapia contra 473 pacientes com quimioterapia. Houve uma diferença estatisticamente significativa na sobrevivência (p<0,001) [20]. A substância terapêutica com maior evidência é a cisplatina [21], mas substâncias como a mitamicina/fluorouracil, carboplatina/ifosfamida, erlotinibe e bevacizumab estão também em discussão [22,23]. No entanto, é de notar que os dados sobre o tratamento sistémico são tão insuficientes que as directrizes não sugerem uma preferência.

Cuidados pós-tumor

O seguimento óptimo do tumor para o carcinoma vulvar não está cientificamente comprovado. As directrizes da ESGO 2016 recomendam um controlo inicial após tratamento cirúrgico primário após seis a oito semanas, depois três meses durante dois anos, seis meses até cinco anos e depois anualmente para toda a vida, uma vez que podem ocorrer recidivas tardias. O exame clínico durante estas visitas de seguimento deve incluir sempre toda a região anogenital com vulva, períneo, região perianal, vagina, colo do útero e a região da virilha de ambos os lados.

Mensagens Take-Home

O carcinoma vulvar é um carcinoma bastante raro.
50% dos cancros vulvares estão associados ao vírus do papiloma humano (HPV), sendo o HPV 16 o tipo mais comum.
O mesmo se aplica ao cancro vulvar: a prevenção é melhor do que a terapia.
No caso de um achado de vulva conspícuo, toda a vulva deve ser sempre cuidadosamente examinada de forma colposcópica. Todas as lesões suspeitas são biopsiadas separadamente.
Um doente com cancro vulvar deve ser tratado num centro tumoral por uma equipa multidisciplinar de ginecologia-oncológica.

Literatura:

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