Le cancer de la vulve nécessite une collaboration multidisciplinaire

Le carcinome de la vulve est un carcinome plutôt rare. Là encore, la prévention est préférable à la thérapie. En cas de découverte d’une vulve anormale, il convient toujours de procéder à un examen colposcopique minutieux de l’ensemble de la vulve. Le traitement est effectué dans un centre de traitement des tumeurs par une équipe multidisciplinaire.

Avec <300 nouveaux cas par an, le carcinome de la vulve est un carcinome plutôt rare en Suisse [1]. Au total, 71,9% des patientes survivent cinq ans ou plus. A l’état localisé, ils sont 86,1%, 57,1% en cas d’essaimage tumoral régional et 17,4% en cas de métastases à distance. Le cancer de la vulve est classé selon le système de classification FIGO et/ou TNM et est localisé dans 59% des cas, étendu aux ganglions lymphatiques régionaux inguinofémoraux dans 31% des cas et déjà métastasé à distance dans 5% des cas. L’âge moyen de survenue de la maladie est de 68 ans, le cancer de la vulve étant le plus souvent diagnostiqué entre 75 et 84 ans. Dans 15% des nouveaux cas, il apparaît déjà entre 45 et 54 ans.

50% des cancers de la vulve sont associés au papillomavirus humain (HPV), l’HPV 16 étant le type le plus fréquent [2]. Les carcinomes HPV positifs sont plus fréquents chez les jeunes patientes. Le fait qu’un cancer soit associé ou non à l’HPV semble également jouer un rôle dans le pronostic, les patientes atteintes de tumeurs HPV négatives ayant un moins bon pronostic que les patientes dont la tumeur est HPV positive [3,4]. Les carcinomes HPV négatifs sont souvent associés à des dermatoses vulvaires.

Prévention

La prévention d’un carcinome est toujours préférable à son traitement. Cela ne vaut pas seulement, mais aussi pour le cancer de la vulve. Il n’existe pas de méthode de dépistage reconnue pour la détection des lésions précancéreuses de la vulve. Cependant, un contrôle gynécologique annuel comprend obligatoirement une anamnèse concernant les symptômes vulvaires tels que le prurit ou les brûlures et l’inspection de toute la région anogénitale, y compris la vulve, le périnée, la région périanale et le vagin.

Les carcinomes vulvaires associés à l’HPV se développent par l’intermédiaire de précurseurs, comme le carcinome du col de l’utérus. Le traitement de ces stades précancéreux permet d’éviter la formation d’un carcinome. Cependant, moins de 10% de toutes les lésions intraépithéliales vulvaires de haut grade évoluent vers un carcinome [5] et il manque toujours un marqueur pour identifier les patientes à haut risque de développer un carcinome. Pour cette raison, toutes les lésions intraépithéliales de haut grade de la vulve doivent être traitées. Le traitement de choix est aujourd’hui l’immunomodulateur imiquimod, même si ce traitement reste un “off label use”.

Comme pour le cancer du col de l’utérus, la consommation de nicotine et l’immunosuppression sont des facteurs de risque importants pour les cancers de la vulve associés à l’HPV. Et comme pour le cancer du col de l’utérus, la vaccination contre le HPV permettrait d’éviter une grande partie des cancers de la vulve.

Outre la multifocalité, avec souvent plusieurs sites dysplasiques sur la vulve, il faut également tenir compte de la multicentricité. Pour exclure les dysplasies de l’anus, du périnée, du vagin et du col de l’utérus, celles-ci doivent également être évaluées par colposcopie et faire l’objet d’examens complémentaires appropriés, comme la cytologie cervicale.

En revanche, les lésions précancéreuses de la vulve HPV négatif sont difficiles à détecter, car elles sont rapidement et beaucoup plus souvent évolutives. Les carcinomes vulvaires qui se développent sur le terrain d’une dermatose vulvaire (le plus souvent le lichen scléreux) peuvent être prévenus par un traitement d’entretien à long terme avec des corticostéroïdes locaux d’intensité moyenne [6], comme le recommandent les lignes directrices européennes pour le lichen scléreux.

Diagnostic

En cas de découverte d’une vulve anormale, il convient toujours de procéder à un examen colposcopique minutieux de l’ensemble de la vulve. Toutes les lésions suspectes sont biopsiées séparément. Dans le cas des carcinomes vulvaires associés à l’HPV en particulier, on trouve souvent des dysplasies multifocales de haut grade. Il faut alors procéder à ce que l’on appelle une “cartographie de la vulve” avec des poinçons de peau sur toutes les zones suspectes. L’histologie de la biopsie à l’emporte-pièce doit être réalisée par un laboratoire d’anatomie pathologique expérimenté et doit inclure l’indication du type histologique et de la profondeur de l’invasion. La préparation préopératoire comprend également une documentation claire de l’emplacement de la lésion, y compris sa taille, sa distance par rapport à la ligne médiane, au clitoris, à l’anus, au vagin et à l’urètre. Pour identifier une éventuelle extension lymphogène, il est utile de procéder à une palpation clinique approfondie et, en l’absence d’atteinte clinique des ganglions lymphatiques de l’aine, soit à une échographie, soit à un PET-CT, soit à une IRM. En cas de métastases à distance, l’examen par scanner thorax/abdomen/bassin est déterminant pour exclure une éventuelle maladie avancée. Une patiente atteinte d’un cancer de la vulve doit être prise en charge dans un centre anti-tumoral par une équipe multidisciplinaire de gynécologie et d’oncologie [7].

Thérapie

En général, le traitement de choix est l’excision locale radicale jusqu’au fascia profond avec une marge sans tumeur à une distance macroscopique de 1 cm. Pour s’en assurer, le traçage de l’excisat doit être effectué dans un état non tendu et, dans cet état, être tracé avec un espacement d’au moins 1 cm. En cas de petites lésions, une fermeture directe peut être effectuée. En raison de la situation souvent tendue de la peau, une plastie par lambeau, par exemple un lambeau de Limberg, est parfois nécessaire dans la région du périnée. Cette technique consiste à faire pivoter les tissus latéralement dans le défaut. La plastie en V-Y est une autre possibilité de fermeture. Ce lambeau est particulièrement adapté aux défauts de la région antérieure de la vulve, car le tissu adipeux présent dans la région des mons pubis permet de bien couvrir le défaut. Dans les défauts très importants ou en situation de récidive, il peut être nécessaire de procéder à une fermeture par lambeau pédiculé, qui mobilise non seulement le tissu adipeux sous-cutané et son apport sanguin, mais fait également pivoter une partie du muscle et son apport sanguin. Les exemples incluent le lambeau fasciocutané axial (par exemple du muscle gluteus maximus) ou les lambeaux myocutanés (par exemple le tenseur du fascia latae ou le lambeau de Gracilis). En général, l’excision doit toujours être bien marquée et documentée par une photo, de sorte que le pathologiste puisse décrire sans problème le résultat, y compris les bords de la sédimentation.

L’étude multicentrique rétrospective AGO-CaRE-1 a porté sur 1681 patientes atteintes d’un cancer de la vulve et provenant de 29 centres de tumeurs gynécologiques. Aucun bénéfice en termes de survie n’a été observé pour une distance de résection inférieure ou supérieure à 8 mm [8,9], mais la tendance est à un taux de récidive locale plus élevé pour une distance inférieure à 8 mm. Ces résultats n’ont pas été confirmés en ce qui concerne l’augmentation du taux de récidive locale dans l’analyse multivariée de l’étude [10].

On peut donc en conclure qu’une excision locale radicale est recommandée, mais qu’elle peut être plus petite au niveau du clitoris, de l’urètre ou de l’anus. Si la marge d’exérèse est envahie par la tumeur, la ré-exérèse est le premier choix pour la suite du traitement. En cas de maladie invasive multifocale, il faut procéder soit à une excision radicale de chaque lésion, soit, dans de rares cas, à une vulvectomie. Les stades avancés du cancer de la vulve doivent être discutés dans un cadre multidisciplinaire. Le traitement optimal doit éventuellement être trouvé dans le sens d’une modalité thérapeutique combinée.

Lymphonodectomie

Un examen des ganglions lymphatiques inguinaux doit être effectué pour tout cancer de la vulve dépassant le stade FIGO IA. Si la tumeur est située dans la zone de la ligne médiane, <1 cm par rapport à la ligne médiane, des petites lèvres ou du clitoris, les ganglions lymphatiques inguinaux doivent être examinés des deux côtés. Dans tous les autres cas, une lymphadénectomie inguinofémorale ipsilatérale est suffisante. Une lymphadénectomie inguinofémorale implique toujours l’ablation des ganglions lymphatiques inguinaux et fémoraux superficiels et profonds, la conservation de la grande veine saphène étant recommandée.

La lymphonectomie sentinelle est une technique dont la fréquence augmente. Il s’agit d’une injection périvulvaire d’une substance radioactive ou, en option, d’une substance colorée. Le ganglion lymphatique sentinelle est ensuite identifié. La vulve semble être un endroit idéal pour une cartographie dite lymphatique, car la tumeur est facilement accessible et le drainage lymphatique primaire se dirige toujours vers l’aine. Les avantages de la lymphonectomie sentinelle sont également une réduction de la durée de l’opération, une diminution des pertes de sang, une réduction de la formation de lymphocèles postopératoires et une réduction du pourcentage d’œdème lymphatique. Cependant, la morbidité du lymphœdème dépend généralement du site de la lymphonectomie et augmente également en raison de la nécessité de poursuivre la radiothérapie postopératoire [11].

Dans l’étude GROINSS-V, Van der Zee a examiné 403 patientes atteintes d’une petite tumeur pT1/2. 259 patientes avaient un stade pN0 selon Sentinel. 42% des ganglions lymphatiques positifs ont été détectés par échographie et 2,3% des patientes ont présenté des récidives inguinales. Cependant, les patientes présentaient globalement une morbidité significativement plus faible en termes de troubles de la cicatrisation, d’infections, de durée médiane d’hospitalisation et de lymphœdème [12,13]. Il existe quelques études comparables, à savoir le GOG 173 [14], qui a montré un taux de détection de faux négatifs de 4,4% chez 403 patientes, et une étude AGO [15], qui a montré un taux de faux négatifs de 7,7% chez 127 patientes. Deux autres études GROINSS ont donc été menées, GROINSS VI et GROINSS VII, qui ont examiné l’évolution à long terme et les métastases au moment de la récidive et n’ont pas montré d’augmentation du risque à ce jour [16]. Les tumeurs multifocales ont toutefois été exclues dans la plupart des études.

Le grand dilemme dans la décision d’une lymphonectomie sentinelle est que, d’un côté, les patientes dont les ganglions lymphatiques sont positifs mais manqués ont une très grande probabilité de mourir de leur cancer de la vulve. D’autre part, les patientes dont l’aine n’a pas été opérée de manière adéquate décèdent également dans 87% des cas. L’étude multicentrique AGO-CaRE-1 a également démontré de manière impressionnante une diminution statistiquement significative de la survie chez les patientes dont les ganglions lymphatiques inguinaux étaient atteints par rapport à celles qui ne l’étaient pas [17,18].

Les lignes directrices d’ESGO ont été modifiées en conséquence. Pour les tumeurs unifocales de moins de 4 cm sans ganglions lymphatiques inguinaux suspects cliniquement et/ou à l’imagerie, une lymphonectomie sentinelle peut être réalisée. Il est toutefois important de vérifier initialement les ganglions lymphatiques faussement négatifs, ce qui est recommandé à tous les centres qui commencent à pratiquer la lymphonectomie sentinelle, c’est-à-dire à réaliser à la fois la lymphonectomie sentinelle et la lymphonectomie inguinofémorale.

Radio- et chimiothérapie

La radiothérapie adjuvante est la norme pour les cancers de la vulve métastasés au niveau inguinal ou étendus de manière extracapsulaire. L’étude CaRE-1 montre de manière impressionnante qu’une radiothérapie adjuvante entraîne une amélioration de la survie sans progression (p=0,004) [17]. La même tendance s’applique à la survie globale, mais la différence n’est plus statistiquement significative. La radiothérapie doit être effectuée le plus rapidement possible après le traitement chirurgical et, dans tous les cas, l’intervalle entre les deux doit être inférieur à six semaines. Si l’examen anatomopathologique révèle des marges de résection positives et qu’une résection chirurgicale ultérieure ne semble pas possible, une radiothérapie postopératoire est recommandée.

La radiothérapie adjuvante pour les ganglions lymphatiques inguinaux positifs doit couvrir l’aine ipsilatérale et les ganglions lymphatiques pelviens. Le champ de rayonnement doit alors atteindre le niveau de la bifurcation de l’artère iliaque commune. Bien que cela ne soit pas établi, d’autres carcinomes épidermoïdes, tels que les carcinomes du col de l’utérus, ORL et anal, pourraient suggérer qu’une chimiothérapie radiosensibilisante avec du cisplatine en complément pourrait être bénéfique.

La chimioradiation néoadjuvante constitue un nouvel aspect du traitement des cancers avancés de la vulve. Les données d’une étude récente montrent de manière impressionnante que la survie globale après l’administration hebdomadaire de cisplatine et de radiothérapie dans le cadre d’un traitement néoadjuvant présente une différence statistiquement significative par rapport à une réponse incomplète en cas de rémission pathologique complète [19]. La réponse à la chimioradiation néoadjuvante est donc un bon indicateur du pronostic de la patiente. La chimioradiation néoadjuvante constitue donc une bonne option pour éviter une intervention exentérative éventuellement lourde mais inefficace.

Il n’existe pas d’étude de phase III pour la chimioradiothérapie en situation adjuvante (niveau de preuve C). Cependant, la chimioradiatio avec une escalade de radiothérapie est le choix de traitement pour les patientes dont la maladie n’est pas résécable. Le médicament de chimiothérapie de première intention n’a pas fait l’objet d’une étude prospective randomisée. Pour cette question, il existe toutefois de grandes données issues d’une étude US National Cancer Database, qui a comparé des analyses rétrospectives basées sur la population de 1324 patientes sans chimiothérapie contre 473 patientes avec chimiothérapie. Il y avait une différence statistiquement significative dans la survie (p<0,001) [20]. La substance thérapeutique présentant le plus de preuves est le cisplatine [21], mais des substances telles que la mitamycine/le fluorouracile, le carboplatine/l’ifosfamide, l’erlotinib et le bévacizumab sont également en discussion [22,23]. Il convient toutefois de noter que les données relatives au traitement systémique sont si insuffisantes que les guidelines ne proposent pas de préférence.

Suivi des tumeurs

Le suivi optimal des tumeurs en cas de cancer de la vulve n’est pas scientifiquement prouvé. Les directives ESGO 2016 recommandent, après un traitement chirurgical primaire, un premier contrôle après six à huit semaines, puis tous les trois mois pendant deux ans, tous les six mois jusqu’à cinq ans et ensuite tous les ans à vie, car des récidives tardives peuvent survenir. L’examen clinique pendant ces contrôles de suivi doit toujours inclure toute la région anogénitale, y compris la vulve, le périnée, la région périanale, le vagin, le col de l’utérus et la région inguinale des deux côtés.

Messages Take-Home

Le carcinome de la vulve est un carcinome plutôt rare.
50% des cancers de la vulve sont associés au papillomavirus humain (HPV), l’HPV 16 étant le type le plus fréquent.
Dans le cas du cancer de la vulve, la prévention vaut également mieux que la thérapie.
En cas de découverte d’une vulve anormale, il convient toujours de procéder à un examen colposcopique minutieux de l’ensemble de la vulve. Toutes les lésions suspectes sont biopsiées séparément.
Une patiente atteinte d’un cancer de la vulve doit être prise en charge dans un centre anti-tumoral par une équipe multidisciplinaire de gynécologie et d’oncologie.

Littérature :

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