El carcinoma vulvar requiere una cooperación multidisciplinar

El carcinoma vulvar es un carcinoma bastante raro. También en este caso la prevención es mejor que la terapia. En el caso de un hallazgo vulvar llamativo, siempre debe examinarse cuidadosamente toda la vulva mediante colposcopia. El tratamiento se lleva a cabo en un centro de tumores por un equipo multidisciplinar.

Con <300 nuevos casos al año, el carcinoma vulvar es un carcinoma bastante raro en Suiza [1]. En general, el 71,9% de los pacientes sobreviven cinco años o más. En el estado localizado es del 86,1%, en la siembra tumoral regional del 57,1% y en la metástasis a distancia del 17,4%. El carcinoma vulvar se clasifica según el sistema de clasificación FIGO y/o TNM y se localiza en el 59% de los casos, se extiende a los ganglios linfáticos inguinofemorales regionales en el 31% y ya metastatiza a distancia en el 5%. La edad media de aparición es de 68 años, y los cánceres vulvares se diagnostican con mayor frecuencia entre los 75 y los 84 años. En el 15% de los nuevos casos, se produce entre los 45 y los 54 años.

El 50% de los cánceres de vulva están asociados al virus del papiloma humano (VPH), siendo el VPH 16 el tipo más común [2]. Los carcinomas positivos para el VPH se dan con más frecuencia en pacientes jóvenes. El hecho de que un carcinoma esté asociado o no al VPH también parece desempeñar un papel en el pronóstico, ya que los pacientes con tumores negativos al VPH tienen un pronóstico peor en comparación con los pacientes con un tumor positivo al VPH [3,4]. Los carcinomas VPH negativos suelen asociarse a dermatosis vulvares.

Prevención

Prevenir un carcinoma siempre es mejor que tratarlo. Esto se aplica no sólo, sino también al carcinoma vulvar. No existe ningún procedimiento de cribado reconocido para la detección de lesiones vulvares precancerosas. Sin embargo, una revisión ginecológica anual debe incluir un historial de síntomas vulvares como prurito o ardor y una inspección de toda la región anogenital con vulva, perineo, región perianal y vagina.

Los carcinomas vulvares asociados al VPH se desarrollan a través de precursores, como el carcinoma de cuello uterino. Con la terapia de estos estadios precancerosos se puede prevenir la formación de carcinomas. Sin embargo, menos del 10% de todas las lesiones intraepiteliales vulvares de alto grado se convierten en carcinoma [5] y aún no existe ningún marcador que permita identificar qué paciente presenta un riesgo elevado de desarrollar un carcinoma. Por este motivo, deben tratarse todas las lesiones intraepiteliales de alto grado de la vulva. Hoy en día, el inmunomodulador imiquimod es el tratamiento de elección, aunque este tratamiento sigue siendo un “uso fuera de etiqueta”.

Al igual que en el carcinoma de cuello uterino, el consumo de nicotina y la inmunosupresión son factores de riesgo importantes para el carcinoma vulvar asociado al VPH. Y al igual que en el caso del carcinoma de cuello de útero, la vacunación contra el VPH podría prevenir la mayoría de los carcinomas vulvares.

Además de la multifocalidad, a menudo con varios focos displásicos en la vulva, también debe tenerse en cuenta la multicentricidad. Para excluir la displasia del ano, el perineo, la vagina y el cuello uterino, éstos también deben evaluarse colposcópicamente y deben realizarse los exámenes adicionales apropiados, como la citología cervical.

En cambio, los precursores de los carcinomas vulvares negativos al VPH son difíciles de detectar porque progresan rápidamente y con mucha más frecuencia. Los carcinomas vulvares derivados de dermatosis vulvares (principalmente liquen escleroso) pueden prevenirse mediante una terapia de mantenimiento a largo plazo con corticosteroides locales de potencia media [6], tal y como recomiendan las directrices europeas para el liquen escleroso.

Diagnóstico

En el caso de un hallazgo vulvar llamativo, siempre debe examinarse cuidadosamente toda la vulva mediante colposcopia. Todas las lesiones sospechosas se biopsian por separado. Especialmente en los carcinomas vulvares asociados al VPH, es frecuente encontrar displasia multifocal de alto grado. A continuación, debe realizarse un “mapeo de la vulva” con punciones cutáneas en todos los hallazgos conspicuos. La histología de la biopsia en sacabocados debe ser informada por un laboratorio de patología con experiencia en este campo y debe incluir una indicación del tipo histológico y la profundidad de la invasión. El estudio preoperatorio también incluye una documentación clara de la localización de la lesión, incluidos el tamaño, la distancia desde la línea media, el clítoris, el ano, la vagina y la uretra. Para identificar cualquier extensión linfogénica, será útil una palpación clínica minuciosa y, en caso de ausencia clínica de afectación de los ganglios linfáticos de la ingle, una ecografía, un PET-TAC o una IRM. Un TAC de tórax/abdomen/pelvis es decisivo en caso de metástasis a distancia para excluir cualquier enfermedad avanzada. Una paciente con cáncer de vulva debe ser tratada en un centro de tumores por un equipo ginecológico-oncológico multidisciplinar [7].

Terapia

En general, la escisión local radical hasta la fascia profunda con un margen libre de tumor de 1 cm macroscópicamente es el tratamiento de elección. Para garantizarlo, el marcado de la extirpación debe realizarse en estado no tensado y en este estado marcarse con una separación mínima de 1 cm. Para las lesiones pequeñas, puede realizarse un cierre directo. Debido a la situación a menudo tensa de la piel, a veces es necesaria una solapaplastia, por ejemplo un colgajo de Limberg, en la zona del perineo. En este procedimiento, el tejido se gira hacia el interior del defecto desde el lateral. Otra posibilidad de cierre es el plástico V-Y. Este colgajo está especialmente indicado para defectos en la zona de la vulva anterior, ya que el tejido graso existente en la zona del monte de Venus permite una buena cobertura del defecto. En el caso de defectos muy grandes o en una situación de recidiva, puede ser necesario el cierre con un colgajo pediculado, en el que no sólo se moviliza el tejido graso subcutáneo junto con su riego sanguíneo, sino que también se rota parte del músculo junto con el riego sanguíneo. Algunos ejemplos son el colgajo fasciocutáneo axial (por ejemplo, del músculo glúteo mayor) o los colgajos miocutáneos (por ejemplo, el tensor fasciae latae o el colgajo gracilis). En general, el excidado debe estar siempre bien marcado y documentado mediante una fotografía para que el patólogo pueda describir fácilmente los hallazgos, incluidos los bordes del depósito.

En el estudio multicéntrico retrospectivo AGO-CaRE-1 se examinaron 1681 pacientes con cáncer de vulva procedentes de 29 centros de tumores ginecológicos. No hubo ningún beneficio para la supervivencia con una distancia de resección menor o mayor de 8 mm [8,9], pero sí una tendencia a una mayor tasa de recidiva local con una distancia menor de 8 mm. Estos resultados no pudieron confirmarse con respecto a una mayor tasa de recidiva local en el análisis multivariante del estudio [10].

De esto se puede concluir que se recomienda una escisión local radical, pero puede ser menor en la zona del clítoris, la uretra o el ano. Si el margen de escisión está infestado de tumores, la reexcisión es la primera opción para el tratamiento posterior. La enfermedad invasiva multifocal requiere la escisión radical de cada lesión o, en casos poco frecuentes, la vulvectomía. Los estadios avanzados del cáncer de vulva deben debatirse en un entorno multidisciplinar. El tratamiento óptimo también puede encontrarse en el sentido de una modalidad de terapia combinada.

Linfonodectomía

Debe realizarse un examen de los ganglios linfáticos inguinales para cualquier carcinoma vulvar que progrese más allá del estadio FIGO IA. En el caso de un tumor situado en la zona de la línea media, <1 cm a la línea media, de los labios menores o el clítoris, deben examinarse los ganglios linfáticos inguinales de ambos lados. En todos los demás casos, basta con una linfadenectomía inguinofemoral ipsilateral. Una linfadenectomía inguinofemoral incluye siempre la extirpación de los ganglios linfáticos inguinales y tanto superficiales como femorales profundos, por lo que se recomienda la conservación de la vena safena magna.

La linfonodectomía centinela es una técnica cada vez más frecuente. Se inyecta perivulvularmente una sustancia radiactiva u, opcionalmente, una sustancia coloreada. Posteriormente, se identifica el ganglio linfático centinela. La vulva parece ser un lugar ideal para el llamado mapeo linfático, ya que el tumor es fácilmente accesible y el drenaje linfático primario siempre se dirige a la ingle. Las ventajas de la linfonodectomía centinela también incluyen una reducción del tiempo de operación, menos pérdidas de sangre, menos formación de linfocele postoperatorio y un menor porcentaje de linfedema. Sin embargo, la morbilidad del linfedema suele depender del lugar de la linfonodectomía y aumenta aún más por la necesidad continua de radioterapia postoperatoria [11].

Van der Zee estudió a 403 pacientes con un tumor pequeño pT1/2 en el ensayo GROINSS-V. 259 pacientes tenían un estadio pN0 según el centinela. La ecografía detectó un 42% de ganglios linfáticos positivos y un 2,3% de las pacientes presentaron recidiva inguinal. Sin embargo, los pacientes tuvieron una morbilidad global significativamente menor en cuanto a trastornos de la cicatrización de heridas, infecciones, duración media de la hospitalización y linfedema [12,13]. Existen algunos estudios comparables, concretamente el GOG 173 [14], que mostró una tasa de detección de falsos negativos del 4,4% en 403 pacientes, y un estudio AGO [15], que mostró una tasa de falsos negativos del 7,7% en 127 pacientes. Por ello, se han llevado a cabo otros dos ensayos GROINSS, los ensayos GROINSS VI y GROINSS VII, que han investigado los resultados a largo plazo y las metástasis en el momento de la recidiva y que hasta ahora no muestran un aumento del riesgo [16]. Sin embargo, en la mayoría de los estudios se excluyeron los tumores multifocales.

El gran dilema en la decisión de realizar una linfonodectomía centinela es que, por un lado, las pacientes con ganglios linfáticos positivos pero no detectados tienen muchas probabilidades de morir a causa de su cáncer de vulva. Por otro lado, los pacientes con ingle operada de forma inadecuada también mueren en el 87% de los casos. El estudio multicéntrico AGO-CaRE-1 también demostró de forma impresionante una reducción estadísticamente significativa de la supervivencia en pacientes con ganglios linfáticos inguinales afectados en comparación con los no afectados [17,18].

Las directrices de la ESGO se han adaptado en consecuencia. Puede realizarse una linfonodectomía centinela para los tumores unifocales menores de 4 cm sin ganglios linfáticos inguinales sospechosos desde el punto de vista clínico y/o de imagen. Sin embargo, aquí es importante comprobar inicialmente los ganglios linfáticos falsos negativos, lo que se recomienda en todos los centros que empiecen con la linfonodectomía centinela, es decir, realizar tanto la linfonodectomía centinela como la inguinofemoral.

Radio y quimioterapia

La radioterapia adyuvante es el tratamiento estándar para el cáncer de vulva que ha hecho metástasis inguinalmente o se ha extendido extracapsularmente. El estudio CaRE-1 muestra de forma impresionante que la radioterapia adyuvante conduce a una mejora de la supervivencia libre de progresión (p=0,004) [17]. La misma tendencia se aplica también a la supervivencia global, pero aquí la diferencia ya no es estadísticamente significativa. La radioterapia debe administrarse lo antes posible tras la terapia quirúrgica, en cualquier caso el intervalo de tiempo debe ser inferior a seis semanas. Si se encuentran márgenes de resección positivos en el examen patológico y la resección quirúrgica no parece posible, se recomienda la radioterapia postoperatoria.

La radioterapia adyuvante para los ganglios linfáticos inguinales positivos debe incluir los ganglios linfáticos inguinales y pélvicos ipsilaterales. El campo de radiación debe alcanzar el nivel de la bifurcación de la arteria ilíaca común. Aunque no se ha establecido, podría deducirse de otros carcinomas de células escamosas como los de cuello uterino, ORL y ano que la quimioterapia radiosensibilizante con cisplatino adicional podría resultar beneficiosa.

Un nuevo aspecto en la terapia de los carcinomas vulvares avanzados es la quimiorradiación neoadyuvante. Los datos de un estudio reciente muestran de forma impresionante que la supervivencia global tras la administración semanal de cisplatino y radioterapia en el contexto neoadyuvante en remisión patológicamente completa presenta una diferencia estadísticamente significativa en comparación con una respuesta incompleta [19]. La respuesta a la quimiorradiación neoadyuvante es, por tanto, una buena señal de cuál será el pronóstico de la paciente. Por lo tanto, la quimiorradiación neoadyuvante es una buena opción para evitar un procedimiento exenterativo posiblemente estresante pero ineficaz.

No existe ningún estudio de fase III para la quimiorradiación en el contexto adyuvante (nivel de evidencia C). Sin embargo, la quimiorradiación con intensificación de la radiación es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad irresecable. El agente quimioterapéutico de primera línea no se ha probado mediante un estudio prospectivo aleatorizado. Sin embargo, para esta pregunta existen grandes datos procedentes de un estudio de la Base de Datos Nacional del Cáncer de EE.UU. que comparó análisis retrospectivos basados en la población de 1.324 pacientes sin quimioterapia frente a 473 pacientes con quimioterapia. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia (p<0,001) [20]. La sustancia terapéutica con mayor evidencia es el cisplatino [21], pero también se debaten sustancias como la mitamicina/fluorouracilo, el carboplatino/ifosfamida, el erlotinib y el bevacizumab [22,23]. Sin embargo, hay que señalar que los datos sobre el tratamiento sistémico son tan insuficientes que las directrices no sugieren una preferencia.

Cuidados posteriores al tumor

El seguimiento tumoral óptimo del carcinoma vulvar no está científicamente demostrado. Las directrices de la ESGO de 2016 recomiendan una revisión inicial tras el tratamiento quirúrgico primario a las seis u ocho semanas, después trimestral durante dos años, semestral hasta los cinco años y después anual de por vida, ya que pueden producirse recidivas tardías. El examen clínico durante estas visitas de seguimiento debe incluir siempre toda la región anogenital con la vulva, el perineo, la región perianal, la vagina, el cuello uterino y la región inguinal en ambos lados.

Mensajes para llevarse a casa

El carcinoma vulvar es un carcinoma bastante raro.
El 50% de los cánceres de vulva están asociados al virus del papiloma humano (VPH), siendo el VPH 16 el tipo más común.
Lo mismo se aplica al cáncer de vulva: la prevención es mejor que la terapia.
En el caso de un hallazgo vulvar llamativo, siempre debe examinarse cuidadosamente toda la vulva mediante colposcopia. Todas las lesiones sospechosas se biopsian por separado.
Una paciente con cáncer de vulva debe ser tratada en un centro de tumores por un equipo ginecológico-oncológico multidisciplinar.

Literatura:

NICER: www.nicer.org
Jemal A, et al: Annual report to the Nation on status of cancer, 1975-2009, featuring the burden and trends in human papillomavirus (HPV)-associated cancers and HPV coverage levels. J Natl Cancer Inst 2013; 105 (3): 175-201.
Monk BJ, et al: Importancia pronóstica del ADN del virus del papiloma humano en el carcinoma vulvar. Obstet Gynecol 1995; 85: 709-715.
Rodrigues IS, et al: Eventos similares a la transición epitelial-mesenquimal en el cáncer de vulva y su relación con el VPH. Br J Cancer 2013; 109(1): 184-194.
Van Seters M, van Beurden M, de Craen AJ: ¿Se basa en pruebas suficientes la supuesta historia natural de la neoplasia intraepitelial vulvar III? Una revisión sistemática de 3322 pacientes publicada. Gynecol Oncol 2005; 97(2): 645-651.
Lee A, Bradford J, Fischer G: Tratamiento a largo plazo del liquen escleroso vulvar del adulto. Jama Dermatol 2015; 151(10): 1061-1067.
Directrices ESGO 2016: https://guidelines.esgo.org/vulvar-cancer/
Woelber L, et al: Tratamiento clínico del cáncer vulvar primario. Eur J Cancer 2011; 47(15): 2315-2321.
Mahner S, Wölber L: Cirugía o terapia tópica para la neoplasia intraepitelial vulvar. Lancet Oncol 2014; 15 (12): 1287-1288.
Woelber L, et al: Role of tumour-free margin distance for loco-regional control in vulvar cancer-a subset analysis of the Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie CaRE-1 multicenter study. Eur J Cancer 2016; 69: 180-188.
Ryan M, et al: Etiología y prevalencia del linfedema de las extremidades inferiores tras el tratamiento del cáncer ginecológico. Aust NZ Obstet Gynaecol 2003; 43(2): 148-151.
Van der Zee AG, et al: La disección del ganglio centinela es segura en el tratamiento del cáncer de vulva en estadio inicial. J Clin Oncol 2008; 26(6): 884-889.
Oonk MH, et al: Tamaño de la metástasis del ganglio centinela y posibilidades de afectación del ganglio no centinela y supervivencia en el cáncer de vulva en estadio temprano: resultados del GROINSS-V, un estudio observacional multicéntrico. Lancet Oncol 2010; 11(7): 646-652.
Levenbeck CF, et al: Cartografía linfática y biopsia del ganglio linfático centinela en mujeres con carcinoma de células escamosas de vulva: un estudio del grupo de oncología ginecológica. J Clin Oncol 2012 Nov 1; 30(31): 3786-3791.
Hampl M, et al: Nuevos aspectos del cáncer de vulva: cambios en la localización y la edad de aparición. Ginecología y Oncología 2008; 109(3): 340-345.
Te Grootenhuis NC, et al: Ganglios centinelas en el cáncer de vulva: Seguimiento a largo plazo del estudio GROningen INternational Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer (GROINSS-V) I. Gynecol Oncol 2016; 140(1): 8-14.
Mahner S, et al: Terapia adyuvante en el cáncer de vulva con ganglios linfáticos positivos: el estudio AGO-CaRE-1. J Natl Cancer Inst 2015; 107(3): pii: dju426.
Woelber L, et al.: Papel pronóstico de las metástasis ganglionares en el cáncer de vulva e implicaciones para el tratamiento adyuvante. Int J Gynecol Cancer 2012; 22(3): 503-508.
Moore DH, et al: Un ensayo de fase II de radioterapia y quimioterapia semanal con cisplatino para el tratamiento del carcinoma de células escamosas de vulva localmente avanzado: un estudio del grupo de oncología ginecológica. Ginecología y Oncología 2012; 124(3): 529-533.
Gil BS, et al: Impacto de la quimioterapia adyuvante con radiación para el cáncer de vulva con ganglios positivos: Un análisis de la Base Nacional de Datos sobre el Cáncer. Ginecología y Oncología 2015; 137(3): 365-372.
Rose PG, Bundy BN, Watkins EB: Radioterapia y quimioterapia concurrentes con cisplatino para el cáncer de cuello uterino localmente avanzado. N Engl J Med 1999; 340: 1144-1153.
Horowitz NS, et al: Ensayo de fase II de erlotinib en mujeres con carcinoma de células escamosas de vulva. Ginecología y Oncología 2012; 127(1): 141-146.
Monk BJ, et al: Ensayo de fase II de bevacizumab en el tratamiento del carcinoma de células escamosas del cuello uterino persistente o recurrente: un estudio del grupo de oncología ginecológica. J Clin Oncol 2009; 27(7): 1069-1074.