Aggiornamento terapeutico su una sindrome eterogenea

Poco diffusa e difficile da capire, la fibromialgia rappresenta una sfida per molti medici. Come si può diagnosticare questa malattia diffusa? Quali sono i mezzi terapeutici disponibili?

La fibromialgia (FM) è una sindrome caratterizzata da dolore cronico generalizzato nei muscoli e nelle giunzioni muscolo-tendineo-ossee, in combinazione con affaticamento, rapido esaurimento, sonno non ristoratore, problemi di intestino e vescica irritabili, umore depresso o problemi di memoria. La prevalenza è del 2-4% nei Paesi industrializzati, a seconda degli studi, e leggermente superiore (5-15%) nella medicina generale e nelle cliniche. Le donne sono colpite leggermente più spesso degli uomini (1-2 a 1). La prevalenza aumenta con l’età, raggiungendo un massimo intorno ai 75 anni e poi diminuendo leggermente [1,2].

Causa inspiegabile

La causa della FM rimane sconosciuta. Vengono discussi i fattori centrali e periferici che possono portare al quadro clinico. Le cause centrali si concentrano sul concetto di sensibilizzazione centrale. Questo concetto descrive un’aumentata sensibilità del sistema nervoso centrale in relazione alla percezione e all’elaborazione del dolore, che poi si manifesta spesso nei fenomeni clinicamente rilevabili di iperpatia e allodinia. Ulteriori ricerche di base hanno anche dimostrato che chi soffre di FM presenta uno squilibrio dei neurotrasmettitori [3]. Quindi, si può misurare un aumento delle concentrazioni di sostanza P nel liquido cerebrospinale, con livelli simultaneamente ridotti di noradrenalina e serotonina. Questo può spiegare perché anche stimoli fisiologici minori possono scatenare una reazione sensoriale eccessiva. Questo fenomeno è stato confermato pittoricamente dagli esami fMRI: La FM ha mostrato una maggiore attivazione della matrice del dolore in risposta a stimoli nocicettivi “normali” e una ridotta connettività funzionale delle strutture discendenti che modulano il dolore [4]. In termini di meccanismi periferici, la ricerca si è concentrata più recentemente sui mitocondri e sulle piccole fibre nervose periferiche C non mielinizzate. Le biopsie cutanee di pazienti affetti da FM hanno mostrato una significativa disfunzione mitocondriale, con livelli bioenergetici ridotti e livelli di stress ossidativo aumentati [5]. Nella migliore delle ipotesi, questi meccanismi di stress giocano un ruolo nello sviluppo del danno ai nervi periferici. Le lesioni delle fibre periferiche del nervo C provocano clinicamente un’alterazione della sensazione di temperatura e un dolore bruciante. Questa “neuropatia a piccole fibre” è stata dimostrata dal gruppo di ricerca di Üçeyler nel 2013 [6] nelle biopsie e negli esami elettrofisiologici. Biopticamente, le biopsie cutanee dei pazienti affetti da FM hanno mostrato una densità ridotta di fibre C non mielinizzate; elettrofisiologicamente, è stata rilevata una maggiore sensibilità termica agli stimoli freddi o caldi, in combinazione con una funzione ridotta delle piccole fibre nervose e delle loro afferenze centrali. Infine, i disturbi endocrinologici, come un’alterata (aumentata) risposta allo stress dell’asse corteccia surrenale-ipofisi, sono discussi anche nella FM [7,8], che potrebbe anche spiegare parte dei sintomi, soprattutto i disturbi vegetativi.

Diagnostica

I criteri ACR pubblicati da Wolfe e colleghi nel 1990 sono stati utilizzati per classificare la fibromialgia per oltre 20 anni [9]. Questi noti criteri di classificazione combinavano i risultati anamnestici (tre mesi di “dolore in tutto il corpo”) con i risultati clinici della presenza dei cosiddetti tender points (almeno 11/18 tender points definiti). Con l’applicazione di questi rigidi criteri di classificazione, molti pazienti che effettivamente presentavano i sintomi della FM non sono stati classificati come pazienti affetti da FM perché, soprattutto, non era stato raggiunto il limite dei tender point o il dolore da pressione superava i criteri definiti o il dolore non era un “dolore di tutto il corpo”. Nel 1998, i criteri di classificazione della FM modificati sono stati pubblicati da Sprott [10], che si basavano su 24 tender points, in base ai quali sono stati definiti anche tender points nell’area delle mani, della parte inferiore delle gambe e dei muscoli masticatori, oltre ai criteri ACR. Inoltre, in questi criteri di classificazione sono stati definiti anche dei punti di controllo secondo Sprott. È stato inoltre stabilito che il dolore di tutto il corpo su una VAS da 0 a 10 doveva essere almeno >5 e che i disturbi del sonno dovevano essere obbligatoriamente segnalati insieme ad altri sintomi funzionali e vegetativi eventualmente presenti. Purtroppo, questi criteri di classificazione della FM, adattati da Sprott, sono stati poco accettati, anche se sono stati in grado di descrivere e delimitare meglio il quadro sintomatologico del dolore corporeo intero fibromialgico. Infine, nel 2010, Wolfe e colleghi hanno presentato nuovi criteri diagnostici [11]. Con questi nuovi criteri, Wolfe e colleghi hanno abbandonato il concetto di tender point e hanno aggiunto il “Widespread Pain Index” (WPI) per quantificare il dolore di tutto il corpo. Questo punteggio può variare da 0 a un massimo di 19 punti. Inoltre, è stata sviluppata una scala di gravità dei sintomi (“Symptom Severity Scale Score”, SSSc), con la quale è possibile graduare la gravità dei tre sintomi fatica, sonno non ristoratore e sintomi cognitivi. Anche i sintomi somatici come dolori muscolari, sintomi di intestino o vescica irritabili, debolezza muscolare, mal di testa, crampi, sensazioni e intorpidimento, depressione, disturbi gastrici e nausea, nonché altri sintomi somatici, devono essere valutati in questa scala di gravità dei sintomi. Il punteggio di gravità dei sintomi di queste quattro voci può variare da 0 a 12 punti.

Una persona soddisfa ora questi nuovi criteri diagnostici per la FM (Fig. 1) se ha un WPI ≥7 e un SSSc ≥5 o un WPI compreso tra 3 e 6 e un SSSc ≥9. Inoltre, i sintomi lamentati devono essere costantemente elevati (come prima) per almeno tre mesi. Inoltre, il dolore non deve essere spiegabile con un altro disturbo o malattia.

La diagnosi di FM può quindi essere fatta solo sulla base di una registrazione dettagliata dei disturbi, intervistando il paziente. Tuttavia, poiché le menomazioni per i pazienti nella vita quotidiana sono talvolta considerevoli, l’anamnesi deve essere integrata da una precisa anamnesi sociale e dalla ricerca dei fattori di stress corrispondenti (lavoro: insoddisfazione sul lavoro, stress emotivo; famiglia; tempo libero; relazione con il partner). Inoltre, un attento stato corporeo è indispensabile nella valutazione. Tuttavia, l’esame clinico non ha più lo scopo di cercare e diagnosticare la “malattia del dolore” attraverso i tender point positivi. Attraverso un esame clinico approfondito e una verifica di laboratorio supplementare, si devono identificare altre malattie e disturbi che escludano la FM e che siano eventualmente suscettibili di una terapia specifica. Le possibili diagnosi differenziali sono riassunte nella tabella 1 e gli esami di laboratorio consigliati sono elencati nel riquadro.

Trattamento con il coinvolgimento del paziente

Prima di iniziare il trattamento, i pazienti devono essere informati sulla diagnosi [12]. In base all’esperienza, è molto utile non solo fare la diagnosi di “sindrome fibromialgica”, ma anche fornire informazioni sulla fisiopatologia alla persona colpita. Una spiegazione ben compresa, ad esempio, è che la FM è un disturbo funzionale per lo più reversibile dell’elaborazione centrale degli stimoli, che può essere ben trattato con l’autogestione. Poiché molte persone hanno paura delle malattie gravi, è anche importante rassicurare le persone che non c’è nessuna malattia grave e nessuna aspettativa di vita ridotta.

Il trattamento vero e proprio dovrebbe quindi basarsi inizialmente su misure non farmacologiche. Secondo le ultime raccomandazioni terapeutiche dell’EULAR per la FM del 2017 [13], l’allenamento aerobico di resistenza e l’allenamento della forza hanno le prove migliori. La terapia cognitivo-comportamentale, l’agopuntura o il Qi Gong, il Tai Chi e lo Yoga sono altre opzioni di trattamento non farmacologico consigliate. Secondo le Linee guida tedesche del 2017 [12], è anche molto utile considerare le preferenze del paziente e le eventuali comorbidità quando si selezionano le procedure di trattamento. Solo se i pazienti sono anche felici di sottoporsi al trattamento o sono in grado di farlo nonostante le comorbidità, si ottiene la necessaria aderenza alle misure terapeutiche. Nei casi gravi, la riabilitazione multimodale inter- e transdisciplinare è utile anche se la disabilità è imminente.

I farmaci che aiutano sono gli antidolorifici a doppia azione, principalmente il tramadolo (o il tapentadolo per un breve periodo), l’amitriptilina a basse dosi (25-75 mg la sera), l’inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina duloxetina (30-60 mg/giorno) o il pregabalin. Tutti gli altri farmaci (paracetamolo, antinfiammatori non steroidei o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) non sono raccomandati. Inutili – e quindi non indicati nel trattamento della FM – sono i corticosteroidi, i classici tranquillanti (benzodiazepine), i neurolettici o gli oppiacei, a meno che una comorbilità non giustifichi l’uso di questi farmaci. La Figura 2 riassume graficamente le opzioni di trattamento.

Messaggi da portare a casa

• La fibromialgia è una malattia polieziologica di origine non chiara. I meccanismi centrali e periferici sono discussi nella fisiopatologia.
• La diagnosi si basa sui criteri di definizione rivisti dell’ACR del 2010. Se si sospetta la fibromialgia, è obbligatorio un attento esame clinico che includa un test di laboratorio, al fine di identificare altre cause per i sintomi descritti.
• Una volta confermata la diagnosi di fibromialgia, per quanto possibile, i pazienti devono essere informati sulla loro malattia, comprese le possibili cause fisiopatologiche.
• I trattamenti non farmacologici devono essere forniti in prima istanza.
• Le opzioni terapeutiche includono tramadolo, amitriptilina, duloxetina o pregabalin.

Letteratura:

1. Aeschlimann A, et al.: Sindrome fibromialgica: nuove intuizioni nella diagnosi e nella terapia, parte 1: quadro clinico, contesto e decorso. Schweiz Med Forum 2013; 13(26): 517-521.
2. Aeschlimann A, et al: Sindrome fibromialgica: nuove intuizioni nella diagnostica e nella terapia, parte 2: Approccio pratico alla valutazione e al trattamento. Schweiz Med Forum 2013; 13(27-28): 541-543.
3. Ablin JN, Buskila D: Aggiornamento sulla genetica della sindrome fibromialgica. Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29(1): 20-28.
4. Cagnie B, et al.: Sensibilizzazione centrale nella fibromialgia? Una revisione sistematica sulla risonanza magnetica cerebrale strutturale e funzionale. Semin Arthritis Rheum 2014; 44(1): 68-75.
5. Sanchez-Dominguez B, et al: stress ossidativo, disfunzione mitocondriale e infiammazione eventi comuni nella pelle dei pazienti con fibromialgia. Mitocondrio 2015; 21: 69-75.
6. Üçeyler N, et al.: Patologia delle piccole fibre nei pazienti con sindrome fibromialgica. Brain 2013; 136(6): 1857-1867.
7. Demitrack MA, Crofford LJ: Prove e implicazioni fisiopatologiche della disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene nella fibromialgia e nella sindrome da fatica cronica. Ann N Y Acad Sci 1998; 840: 684-697.
8. Spaeth M, Rizzi M, Sarzi-Puttini P: Fibromialgia e sonno. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25(2): 227-239.
9. Wolfe F, et al: I criteri dell’American College of Rheumatology 1990 per la classificazione della fibromialgia. Rapporto del Comitato Criteri Multicentrico. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 160-172.
10. Sprott H, Muller W: Sintomi funzionali nella fibromialgia: monitorati da un diario elettronico. Clin Bull Myofascial Ther 1998; 3: 61-67.
11. Wolfe F, et al: I criteri diagnostici preliminari dell’American College of Rheumatology per la fibromialgia e la misurazione della gravità dei sintomi. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62(5): 600-610.
12. Petzke F, et al.: [Principi generali di trattamento, coordinamento delle cure ed educazione del paziente nella sindrome fibromialgica: linee guida aggiornate 2017 e panoramica di articoli di revisione sistematica]. Dolore 2017; 31(3): 246-254.
13. Macfarlane GJ, et al: Raccomandazioni riviste dall’EULAR per la gestione della fibromialgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2): 318-328.
     

PRATICA GP 2018; 13(12): 15-19