Algoritmo di chiarimento e considerazioni rilevanti per l'assicurazione

Nel caso del dolore cronico, vari aspetti diagnostici, terapeutici e di opinione sono di grande importanza. Uno stato fisico approfondito è ancora molto importante. I modelli del dolore come ponte comunicativo nel rapporto medico-paziente sono utili per entrambe le parti. Un approccio terapeutico multimodale è indispensabile. L’articolo spiega l’importanza dei fattori psicosociali per l’esperienza soggettiva del dolore e il decorso delle malattie con dolore cronico, la classificazione e la diagnosi del dolore somatoforme cronico, importanti aspetti rilevanti dal punto di vista assicurativo e un algoritmo di chiarimento per la valutazione dell’invalidità in caso di incapacità lavorativa a lungo termine nel contesto del dolore cronico.

Oltre all’esaurimento e alle vertigini, il dolore è il sintomo più comune visto dal medico di famiglia. Secondo la definizione dell’ISAP del 1979, un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale o descritta in termini di tale danno. Il dolore comporta limitazioni significative nell’adempimento degli obblighi professionali e familiari. La prevalenza annuale del dolore cronico idiopatico nella popolazione generale è di circa il 10%. Il dolore è sempre soggettivo, il danno tissutale non deve essere obbligatorio [1].

Definizione di dolore cronico

Un’esperienza di dolore cronico esiste quando il dolore persiste oltre il tempo di guarigione abituale, dopo tentativi di trattamento infruttuosi [1]. Ne conseguono un abbassamento della soglia del dolore e menomazioni a livello biologico, psicologico e sociale. Spesso non c’è un substrato clinico rilevabile. La generalizzazione e l’estensione a ulteriori disfunzioni sono tipiche. Il modello biopsicosociale della malattia di G. L. Engels del 1977 fornisce un approccio adeguato per la diagnosi e la terapia. Un’anamnesi completa e una diagnosi in un’atmosfera di fiducia sono un prerequisito.

Il dolore periferico si distingue dal dolore centrale. Dopo un danno ai tessuti (ad esempio, un taglio), gli impulsi dolorosi periferici vengono trasmessi a livello centrale attraverso le vie nervose designate e percepiti come sensazioni di dolore. Dopo la guarigione, gli impulsi dolorosi e, parallelamente, la percezione centrale del dolore si attenuano. Nel caso del cosiddetto dolore centrale, la causa risiede nel sistema nervoso centrale fin dall’inizio. Il dolore neuropatico centrale si distingue dal dolore somatoforme centrale. Il dolore neuropatico centrale si sviluppa in circa il 10% dei pazienti dopo un insulto cerebrovascolare o un ictus. Nel 50% dei casi, dopo le lesioni del midollo spinale, il dolore somatoforme centrale si manifesta, ad esempio, come disturbi di tipo fibromialgico o dopo una lunga storia di tortura.

Nel caso del dolore somatoforme centrale, al massimo si possono rilevare solo lievi cambiamenti strutturali, ma in alcuni studi c’è una chiara evidenza di cambiamenti funzionali [2] (esempi di pazienti 1 e 2) . Circa due terzi di tutti i pazienti con dolore cronico dopo un trauma e spesso con disturbo da stress post-traumatico consecutivo e depressione sviluppano disturbi emisensoriali funzionali con ipoestesia termica e tattile omolaterale non correlata al dermatoma. Il disturbo deve essere ricercato attivamente dal punto di vista clinico e non è assolutamente di natura isterica. Si ipotizza un complesso modello di disregolazione in matrice somatosensoriale e limbica del dolore cerebrale.

Modelli di dolore

I pazienti con dolore cronico centrale spesso chiedono una spiegazione ai medici curanti e si sentono anche in dovere di giustificare i loro disturbi al loro ambiente sociale. Nel corso della storia della medicina, la concezione dell’origine del dolore cronico centrale si è ampliata. Di seguito vengono brevemente illustrati cinque modelli di dolore:

Nel XVII secolo, all’epoca di René Descartes, si ipotizzava che, dopo un danno ai tessuti periferici, gli impulsi nervosi trasmessi al cervello interagissero con uno spirito immateriale, che avrebbe portato a una corrispondente sensazione di dolore (dualismo interattivo della sostanza).
All’inizio del secolo scorso, ulteriori fattori stavano già influenzando la percezione del dolore (ad esempio, lo stress psicologico), come Freud ha delineato nella sua teoria del dolore di conversione [3].
La teoria del controllo del cancello ha mostrato un’inibizione rispetto. Gli impulsi del dolore nel midollo spinale sono regolati a seconda di quanto l’organismo mantiene aperta o chiusa la “porta del dolore” [4]. Gli impulsi dolorifici periferici nella pelle, nei muscoli, nelle articolazioni e negli organi interni possono essere amplificati a livello della nocicezione, possono essere iniziati nel secondo neurone del dolore nel corno posteriore, oppure possono essere trasmessi al talamo e alla corteccia sensoriale o al cervello. essere modificato dalle influenze del sistema limbico. Questo modello di dolore è adatto a spiegare il dolore neuropatico o l’effetto dell’agopuntura, dell’ipnosi, dell’autosuggestione o del placebo. La teoria permette anche di capire perché il dolore viene spesso percepito meno nelle lesioni acute gravi. Anche l’umore attuale e la durata del sonno influenzano la percezione del dolore. La teoria del gate-control è anche alla base del meccanismo d’azione centrale degli analgesici oppioidi.
Il modello bio-psico-sociale presuppone fondamentalmente una disposizione nervosa centrale e ritiene che l’amplificazione dello stimolo somatosensoriale sia responsabile delle differenze inter- e intra-individuali nella percezione del dolore [5]. La percezione soggettiva dello stress psicologico, l’interpretazione cognitiva del dolore e le influenze delle aree cerebrali associate vicine hanno un effetto disuguale sulle vie del dolore.
L’attuale valida visione scientifica umana dell’origine del dolore si basa sulla cosiddetta matrice del dolore [6]. Questo si riferisce principalmente alla corteccia somatosensoriale primaria e secondaria (S1 e S2), alla corteccia cingolata anteriore (ACC) e all’insula, che sono coinvolte nella percezione soggettiva del dolore, come dimostrato da numerosi studi emodinamici, clinici, neuroelettrici e neurochimici. Da non dimenticare nella cura del paziente, tuttavia, sono i modelli di dolore individuali, che dovrebbero essere chiesti a ciascun paziente in modo centrato sul paziente, attraverso domande aperte e ascolto attivo in tutte le fasi diagnostiche e terapeutiche [7].

Influenza dei fattori psicosociali

Numerosi studi dimostrano una maggiore influenza dei fattori psicosociali sull’intensità e sul decorso del dolore cronico rispetto al danno strutturale stesso. Lo stress sul posto di lavoro, i conflitti di coppia e i ricordi negativi dell’infanzia sono più importanti nella cronicizzazione del dolore lombare rispetto al danno spinale strutturalmente sottostante [8]. L’intensità del dolore dell’osteoartrite dipende prevalentemente dallo stress quotidiano, dai fattori di personalità e dallo stato socioeconomico. Gli stati d’animo depressivi o le ipotesi sulle cause del dolore sono più determinanti per la percezione soggettiva del dolore rispetto alle dimensioni del tumore e alle metastasi.

Classificazione e diagnosi del dolore cronico

Un’intervista biopsicosociale semi-strutturata e un esame fisico approfondito sono indispensabili per la diagnosi. Questo fornisce informazioni importanti per la diagnosi e la classificazione del dolore centralizzato (tab. 1) .

Le condizioni di dolore cronico senza una chiara causa organica sono indicate nell’ICD-10 alla voce F45. Dal 2009, sono stati raggruppati sotto la diagnosi “Disturbo da dolore persistente F45.4”, se non sono causati da processi fisiologici o dal dolore stesso. può essere spiegato da un disturbo organico (F45.40) o i fattori somatici sono causali ma sono coinvolti anche fattori psicologici (F45.41) (Tab. 2 e 3).

I pazienti con dolore che non è chiaramente di origine organica sono spesso assistiti anche da specialisti di sottospecialità mediche. Spesso viene definita una sindrome funzionale del dolore (tab. 4).

Non è raro che il dolore cronico venga erroneamente considerato un sostituto della depressione. Il termine somatoforme non è considerato significativo dai fornitori di cure primarie né accettato dai pazienti. Il termine altrettanto comune “sintomi inspiegabili dal punto di vista medico” implica un dualismo corpo-anima, che si acquista con chiarimenti costosi e include il rischio di complicazioni iatrogene. Il DSM-5 accetta l’interazione permanente tra fattori psico-emotivi e fisiologici-fisici con la nuova entità diagnostica “Disturbo da sintomi somatici” (SSD). I pazienti con malattie principalmente somatiche e sintomi psicologici aggiuntivi dovrebbero quindi avere maggiori probabilità di accedere a servizi terapeutici adeguati. I corrispondenti programmi di perfezionamento e formazione per riconoscere le indicazioni di disturbi mentali che richiedono un trattamento psicoterapeutico mirato sono sempre più utilizzati e ulteriormente ampliati (SIWF).

Accesso terapeutico

Il dolore cronico viene affrontato in modo multimodale in unità di trattamento designate. Diversi specialisti medici, psicologi, infermieri, fisioterapisti e terapisti occupazionali, consulenti sociali e terapisti speciali lavorano insieme in modo interdisciplinare. Vengono utilizzati farmaci antidolorifici basati sull’evidenza, nonché agenti per la regolazione del sonno e il trattamento dei disturbi psichiatrici in comorbilità. I metodi psicoterapeutici sono solitamente cognitivo-comportamentali [9]. Anche il coinvolgimento sistemico dei parenti, dei datori di lavoro o di altri importanti caregiver può essere utile, ad esempio per affrontare l’aumento della malattia secondaria e i modelli di relazione collusivi. La terapia ad orientamento psicodinamico può affrontare i fattori di stress e i conflitti interiori (Tab. 5).

In definitiva, tutte le misure psicoterapeutiche mirano a evitare le ipotesi negative di mantenimento del dolore e a sostituire gli “scenari disastrosi” con ipotesi realistiche. Indicazioni per la respirazione strutturale. I cambiamenti funzionali dopo gli interventi psicoterapeutici sono stati dimostrati anche negli studi di imaging. In particolare, lavoriamo su quali stimoli interni ed esterni scatenano o intensificano il dolore. Le patologie psichiatriche concomitanti alle sindromi da dolore cronico devono essere prese in considerazione nel trattamento, in particolare la depressione, i disturbi d’ansia, i disturbi da dipendenza, lo stress post-traumatico e i disturbi della personalità.

Valutazione e aspetti rilevanti per l’assicurazione

I pazienti affetti da dolore cronico devono essere presi sul serio nella loro esperienza soggettiva. È obbligatoria un’indagine attiva su come gli esploratori affrontano le limitazioni funzionali e sul loro modello di malattia. Con un atteggiamento imparziale, critico ma empatico, viene effettuata un’esplorazione completa dei sintomi fisici e psicologici da parte di un’équipe interdisciplinare di medici specialisti coordinati da uno specialista esperto. Alla fine, quest’ultimo prende l’iniziativa di valutare criticamente tutti i risultati, verificandone la coerenza, riassumendoli dopo un ampio studio dei fascicoli e valutando la causalità tra i risultati oggettivi e l’esperienza soggettiva, tenendo conto del corso degli eventi.

Il dolore può essere fondamentalmente diviso in tre gruppi dagli esperti:

A) Il dolore come sintomo di accompagnamento di un danno tissutale (ad esempio, a causa di una lesione).

B) Dolore con danno tissutale e malattia mentale di accompagnamento (ad esempio, disturbo da dolore persistente con danno fisico e fattori mentali perpetuanti).

C) Il dolore come sintomo principale di una malattia mentale (ad esempio, la cenestesia nella psicosi schizofrenica).

La giurisprudenza non prende in considerazione i fattori sociali. Per valutare il grado di invalidità, qualsiasi danno alla salute mentale deve essere diagnosticabile con sufficiente certezza nell’ambito di un sistema di classificazione valido (ad esempio, il disturbo somatoforme del dolore F45.4) dopo che è stata esclusa una causa organica, e il dolore che si verifica nel processo deve essere stato valutato come volontariamente insormontabile. A parte una malattia psichiatrica concomitante di notevole gravità, intensità, manifestazione e durata, che potrebbe portare all’insormontabilità del dolore (per esempio, un grave disturbo depressivo ricorrente), il superamento volontario del dolore sulla base dei cosiddetti criteri Foerster è quindi il fulcro della valutazione (tab. 6) .

La Figura 1 mostra l’algoritmo di sintesi per la valutazione di un disturbo dell’elaborazione del dolore ai sensi della giurisprudenza attualmente valida [10].

Messaggi da portare a casa

Un’anamnesi e una valutazione biopsicosociale completa e semistrutturata, con domande aperte e ascolto attivo in un’atmosfera di fiducia, sono un prerequisito per la terapia e la valutazione del dolore cronico – ogni fase diagnostica è anche parte della terapia.
Lo stato dell’arte è una terapia multimodale in unità di trattamento designate o in rete nello studio in un team interdisciplinare composto da vari specialisti medici, psicologi, fisioterapisti e terapisti occupazionali, terapisti speciali, specialisti infermieri e terapisti speciali – insieme invece che da soli.
A differenza della medicina, la giurisprudenza non segue il modello bio-psico-sociale della malattia, ma la comprensione bio-psicologica della malattia, che non tiene conto dei fattori sociali. Per valutare il grado di invalidità dopo un periodo più lungo di incapacità lavorativa, il superamento volontario del dolore viene confrontato con l’aumento secondario della malattia, utilizzando i criteri di Förster.

PD Stefan Begré, MD, EMBA

Letteratura:

Classificazione del dolore cronico: descrizioni delle sindromi di dolore cronico e definizioni dei termini di dolore / preparato dalla Task Force on Taxonomy dell’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore,^2a ed., IASP Press, Seattle, 1994.
Mackey SC: Neuroimmagine centrale del dolore. J Pain 2013; 14(4): 328-331.
Freud S, Elisabeth von R: In: Studi sull’isteria. 1895; GW I: 75-312.
Melzack R, Wall PD: Meccanismi del dolore: una nuova teoria. Science 1965; 150(699): 971-979.
Latremoliere A, Woolf CJ: Sensibilizzazione centrale: un generatore di ipersensibilità al dolore attraverso la plasticità neurale centrale. J Pain 2009; 10(9): 895-926.
Apkarian AV, et al: Meccanismi cerebrali umani di percezione e regolazione del dolore nella salute e nella malattia. Eur J Pain 2005; 9(4): 463-484.
Langewitz W, et al: Valutazione di un curriculum biennale in medicina psicosociale e psicosomatica – trattare le emozioni e il colloquio centrato sul paziente. Psychother Psych Med 2010; 60(11): 451-456.
Carragee EJ: Pratica clinica. Dolore lombare persistente. N Eng J Med 2005; 352(18): 1891-1898.
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Decisione del Tribunale federale BGE 130 V 352 del 12 marzo 2004.
Rief W, et al: La classificazione dei sintomi somatoformi multipli. J Nerv Ment Dis 1996; 184(11): 680-687.