Allergia o non allergia, questa è la domanda da porsi.

Se un paziente reagisce alla somministrazione di un farmaco, il medico curante deve sempre chiedere se si tratta di un’allergia o di una reazione non specifica. Infine, l’ulteriore corso del trattamento dipende da questo. Un esperto ha fornito raccomandazioni su come procedere in determinate situazioni.

Quando si verifica un’anafilassi, di solito si pensa prima ad un’allergia IgE-mediata, mediata dai mastociti o dai granulociti basofili. Tuttavia, ci sono molte altre cause di anafilassi che non sono dovute all’allergia (vedere riquadro). Il meccanismo alla base dell’anafilassi è fondamentale per il paziente colpito, in termini di quali sostanze e agenti potrà utilizzare in futuro. Non tutte le sostanze sono interessate nella stessa misura da reazioni non specifiche, le cosiddette “pseudoallergie”. L’attivazione allergica e non allergica dei mastociti può essere causata dall’aspirina e dai FANS, dagli oppiacei, dagli antibiotici (vancomicina, chinoloni), dai mezzi di contrasto a raggi X, dai miorilassanti, dai narcotici e dagli anestetici locali, ma anche dagli espansori plasmatici, dai biologici, dai preparati di ferro e dagli agenti chemioterapici.

Basandosi su tre casi di studio, il dottor Lukas Jörg, responsabile del Policlinico di Allergologia e Immunologia Clinica, Clinica Universitaria di Pneumologia e Allergologia, Inselspital di Berna, ha spiegato la diagnostica e le opzioni terapeutiche per tenere sotto controllo le reazioni anafilattiche [1].

Caso 1: FANS/Aspirina

Una donna di 38 anni, che non aveva preso alcun antidolorifico per molto tempo, ha fatto ricorso a 400 mg di ibuprofene a causa di un mal di testa. Dopo circa 40 minuti, la donna ha sviluppato inizialmente una lieve rinite, seguita da dispnea e cambiamenti cutanei orticarioidi, soprattutto sul tronco e nella zona delle braccia. L’anamnesi mostra che la reazione si è verificata per la prima volta nel paziente. Soffriva anche di asma lieve, che veniva trattata con budesonide/formoterolo.

Per i chiarimenti allergologici, il Dr. Jörg utilizza test cutanei (prick, test intradermici ed epicutanei), in situazioni selezionate anche test in vitro (IgE specifiche, test di attivazione dei basofili, test di trasformazione dei linfociti). “Tuttavia, bisogna tenere presente che un test cutaneo, ad esempio, può rilevare un’allergia, ma non una reazione non specifica a un’altra sostanza”, ha avvertito l’esperto. “Spesso – soprattutto con le reazioni di tipo immediato – si riduce al test di provocazione, in cui il paziente viene esposto al fattore scatenante o a un’alternativa”.

Il test di provocazione è stato utilizzato anche nel caso del paziente giovane, dopo che un test cutaneo era risultato negativo. L’obiettivo dell’allergologo era di scoprire se l’uso di altri farmaci antinfiammatori fosse possibile nella giovane donna. Il dottor Jörg ha quindi effettuato il test di provocazione con l’aspirina, per via inalatoria a causa della dispnea.

A una dose di 10 mg o più, il _FEV1 è diminuito e il paziente è diventato sempre più ostruttivo. Un calo del _FEV1 al di sotto dell’80% può essere considerato un indicatore di un risultato positivo del test, secondo il medico. “In questo caso, si deve quindi presumere che la donna abbia un’intolleranza ai farmaci antinfiammatori e non un’allergia”. Se fosse allergica, la paziente dovrebbe solo evitare l’ibuprofene e il gruppo corrispondente. Ma poiché ora ha reagito anche a una sostanza con l’aspirina, che è strutturalmente diversa ma il cui meccanismo d’azione è lo stesso, nel suo caso è necessario rinunciare a tutti i farmaci antinfiammatori, ha spiegato il Dr. Jörg.

Per quanto riguarda la procedura, l’allergologo ha sottolineato l’importanza di un’anamnesi approfondita, in particolare deve essere chiesta l’esistenza di eventuali malattie di base. “Soprattutto i pazienti che hanno l’asma o la rinosinusite con poliposi nasi hanno un rischio maggiore di reagire ai FANS o all’aspirina”. Lo stesso vale per le persone con orticaria o angioedema. Tuttavia, il dottor Jörg consiglia un test cutaneo solo se c’è un chiaro sospetto di allergia, ad esempio se un paziente reagisce al diclofenac ma dichiara di poter tollerare l’ibuprofene.

Per il futuro, ha raccomandato alla 38enne di evitare il gruppo degli inibitori Cox1. Le alternative sono il paracetamolo o gli oppiacei. Dopo un precedente test di provocazione, sono possibili anche gli inibitori selettivi della Cox2 e il metamizolo.

Caso 2: infusioni di ferro

Una paziente di 50 anni soffriva di carenza di ferro. Deve ricevere infusioni di ferro con 200 mg di ferro saccarosio in 20 minuti. Dopo 15 minuti, il paziente ha sviluppato un chiaro rossore, prurito, una forte sensazione di calore e un notevole disagio. Poiché la donna avrebbe avuto bisogno di infusioni di ferro anche in futuro (la sostituzione perorale iniziale non aveva funzionato), è sorta la domanda su come continuare a essere trattata.

Le reazioni dopo i preparati a base di ferro si collocano in una fascia percentuale bassa a una cifra (Tab. 1) . Di norma, si tratta anche di reazioni non allergiche. L’eccezione è il ferro destrano a basso peso molecolare (LMWID), che è noto per causare reazioni alla sostanza portante. Tuttavia, LMWID non è più autorizzato in Svizzera.

Un’altra indicazione è data dal periodo di latenza dell’anafilassi: gran parte delle reazioni avviene molto rapidamente, soprattutto con le sostanze parenterali; è atipico per un’allergia che una persona sviluppi una reazione solo dopo 15 minuti. “Se qualcuno riceve un’infusione, che si tratti di ferro o, per esempio, di un farmaco biologico o chemioterapico, e la reazione si manifesta solo 15 o più minuti dopo, allora si tratta di un’attivazione aspecifica dei mastociti o di un meccanismo pseudoallergico”, ha spiegato il dottor Jörg.

La somministrazione di ferro spesso rilascia prodotti di gap del complemento come l’anafilatossina C5a, che può portare alla degranulazione dei mastociti, ha detto l’esperto. “Spesso si tratta di un problema di dose, cioè le reazioni si verificano durante il corso o verso la fine delle infusioni o quando l’infusione viene somministrata molto rapidamente”.

Nel caso del cinquantenne, i medici hanno cambiato il farmaco e hanno somministrato l’infusione molto lentamente nell’arco di due ore. La donna ha tollerato questo senza problemi. Il Dr. Jörg non ha eseguito un test cutaneo sul paziente. Questo non è utile in questi casi, perché è irritante. L’allergologo sconsiglia anche la premedicazione, in quanto può portare a mascherare le reazioni lievi.

Caso 3: Mezzo di contrasto a raggi X

Una paziente di 38 anni doveva sottoporsi a una TAC dell’addome e le è stata somministrata un’iniezione dell’agente di contrasto radiografico Iomeprol. Poco dopo la somministrazione, la donna ha sviluppato vampate, ipertensione, nausea, sensazione di calore e cambiamenti cutanei orticarioidi isolati, soprattutto sulle braccia.

Il team dell’Inselspital ha eseguito prima un test cutaneo: “Per le reazioni gravi, facciamo sempre prima un prick test, mentre per le reazioni più lievi effettuiamo un test intradermico in determinate concentrazioni, che è più sensibile”. Il test cutaneo della 38enne era negativo, non c’erano indicazioni di un’allergia.

Questo è spesso il caso delle reazioni lievi, che sono piuttosto innescate da un’attivazione aspecifica dei mastociti. Le reazioni gravi (ad esempio con ipotensione e broncospasmo), invece, tendevano a indicare un’allergia. In caso di anafilassi o di reazioni da moderate a gravi, è sempre obbligatoria una valutazione allergologica per vedere quali sostanze possono essere utilizzate in futuro.

La premedicazione è un buon modo per sopprimere una lieve attivazione aspecifica dei mastociti, ma è un’idea sbagliata che possa essere usata per le allergie, dice il Dr. Jörg: “Una reazione allergica si manifesta nonostante la premedicazione”. Ecco perché è importante chiarire in anticipo se è presente un’allergia o un’attivazione aspecifica dei mastociti.

Messaggi da portare a casa

• Le reazioni pseudoallergiche si basano sull’attivazione diretta dei mastociti e non possono essere distinte in modo affidabile da una reazione allergica nell’evento acuto.
• Di norma, le reazioni tendono ad essere più lievi e si verificano con un ritardo quando viene somministrato un farmaco parenterale (chiara dipendenza dalla dose).
• La distinzione è centrale, in quanto da essa dipendono le sostanze che possono essere nuovamente somministrate.
• Il test cutaneo non può rilevare una pseudoallergia.

Congresso: Aggiornamento FomF Allergologia

Fonti:

1. Aggiornamento FomF Allergologia – Forum di esperti. Conferenza “Pseudoallergia con i farmaci. Diagnosi e opzioni terapeutiche”, 6.04.2023.
2. Arastu AH, Elstrott BK, Martens KL, et al: Analisi degli eventi avversi e delle formulazioni di infusione di ferro per via endovenosa negli adulti con e senza precedenti reazioni all’infusione. JAMA Netw Open 2022; 5(3): e224488; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.4488.

InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2023; 5(3): 18-19