Stima a 10 anni del rischio cardiovascolare nel diabete di tipo 2

Sviluppo e validazione di un modello di previsione ricalibrato (SCORE2-Diabetes) per stimare il rischio decennale di malattie cardiovascolari nelle persone di età superiore ai 40 anni con diabete di tipo 2 in quattro diverse regioni europee a rischio.

Le malattie cardiovascolari (CVD) rimangono una delle principali cause di morbilità e mortalità in Europa. Solo nel 2019 sono stati registrati quasi 13 milioni di nuovi casi [2]. Il diabete mellito di tipo 2 è un importante fattore di rischio per la CVD. Le persone con diabete dei Paesi ad alto reddito hanno in media un rischio 2 volte superiore di sviluppare CVD rispetto alle persone senza diabete [3]. La Società Europea di Cardiologia (ESC) fornisce pertanto delle linee guida e sostiene la valutazione del rischio CVD nelle persone con diabete di tipo 2, per informare le decisioni terapeutiche [4].

I modelli di previsione del rischio utilizzati nella prevenzione primaria di CVD nella popolazione generale stimano in genere il rischio individuale su un periodo di dieci anni, integrando le informazioni sui livelli misurati dei fattori di rischio CVD convenzionali (cioè età, stato di fumatore, pressione arteriosa sistolica e colesterolo totale e HDL) e le informazioni sullo stato del diabete [5–7]. Tuttavia, per tenere conto della considerevole variazione del rischio tra le persone con diabete, in diversi modelli di rischio pubblicati sono state incluse informazioni aggiuntive relative al diabete (ad esempio, l’età alla diagnosi del diabete, l’emoglobina glicata _(HbA1c) e i marcatori della funzione renale) [8–11]. Tuttavia, i modelli specifici per il diabete disponibili presentano importanti limitazioni potenziali. In particolare, potrebbero non essere ottimali per l’uso nelle diverse popolazioni europee, in quanto sono stati sviluppati sulla base di un numero limitato di studi osservazionali e/o di prove di intervento e non sono stati sistematicamente ‘ricalibrati’ (cioè aggiustati statisticamente) per riflettere le differenze sostanziali dei tassi di CVD nei Paesi europei. [2,11,12].

Per affrontare queste limitazioni, l’ESC ha lanciato un’iniziativa per estendere i modelli europei di rischio a 10 anni SCORE2 ricalibrati a livello regionale [13] per l’uso nelle persone con diabete di tipo 2. Viene descritto lo sviluppo, la validazione e la presentazione di SCORE2-Diabetes per stimare il rischio a 10 anni di infarto miocardico non fatale, ictus o mortalità CVD nelle persone con diabete, ma senza precedenti CVD, di età superiore ai 40 anni in quattro diverse regioni europee a rischio [1].

Il progetto SCORE2 per il diabete comprende diversi componenti e dati

Per la derivazione del modello, i modelli originali di previsione del rischio SCORE2 per il CVD fatale e non fatale sono stati adattati per l’uso nelle persone con diabete di tipo 2, utilizzando i dati individuali dei pazienti con diabete di tipo 2, senza precedenti CVD, di età superiore ai 40 anni, provenienti dal Informazioni sull’assistenza scozzese – Diabete (SCID), Datalink di ricerca sulla pratica clinica (CPRD), Biobanca del Regno Unito (UKB) e sette coorti della Collaborazione con i fattori di rischio emergenti (ERFC) con informazioni disponibili sulle variabili legate al diabete. I modelli di rischio derivati per ogni regione di rischio europea sono stati ricalibrati utilizzando i metodi precedentemente impiegati nello sviluppo di SCORE2. La validazione esterna è stata condotta su persone con diabete di tipo 2 in quattro Paesi (Svezia, Spagna, Croazia e Malta) utilizzando i dati del Registro Nazionale Svedese del Diabete (SNDR), il Sistema Informativo per la Ricerca sulle Cure Primarie (SIDIAP), Sistema d’Informació per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària) e due registri contributori dello European Best Information through Regional Outcome in Diabetes (EUBIROD). Inoltre, la variazione del rischio di CVD tra i soggetti con diabete di tipo 2 nelle varie regioni europee è stata illustrata applicando i modelli ricalibrati ai dati di popolazioni contemporanee in ciascuna regione a rischio.

L’endpoint primario era rappresentato dagli eventi cardiovascolari, definiti come una combinazione di mortalità cardiovascolare, infarto miocardico non fatale e ictus non fatale. Il follow-up è stato effettuato fino al primo infarto miocardico non fatale, all’ictus non fatale, alla morte o alla fine dello studio o del periodo di registrazione. I decessi non dovuti a malattie cardiovascolari sono stati trattati come eventi concomitanti.

Derivazione del modello di rischio di diabete SCORE2

La derivazione del modello ha incluso un totale di 229.460 partecipanti con diabete e nessuna storia di CVD al basale, provenienti da SCID, CPRD e ERFC/UKB. L’età media (SD) al basale era di 65 (± 11) anni per la SCID, 64 (± 11) anni per la CPRD e 60 (± 8) anni per la ERFC/UKB. Complessivamente, 122.609 (53,4%) dei partecipanti in tutte le fonti di dati erano di sesso maschile. Il tempo di follow-up mediano (5°, 95° percentile) in anni è stato di 10,9 in SCID, 6,0 in CPRD e 11,3 in ERFC/UKB, in cui sono stati registrati un totale di 43.706 eventi CVD e 28.226 decessi non correlati a CVD. L’associazione delle variabili legate al diabete è diminuita con l’aumentare dell’età dei partecipanti. Le associazioni sono risultate simili quando sono stati esclusi i dati ERFC/UKB e quando è stato utilizzato un endpoint CVD ampliato che includeva l’HF non fatale e la pAVD.

Gli indici C nei set di dati di derivazione erano 0,704 (95% CI 0,701, 0,706), 0,733 e 0,666 in SCID, CPRD e ERFC/UKB, rispettivamente (Fig. 1) [1]. Alla convalida esterna, l’indice C per SCORE2 diabete era di 0,670 utilizzando i dati di 168.585 persone con diabete (34.944 eventi CVD) da SNDR e 0,658 utilizzando i dati di 21.698 persone con diabete (2464 eventi CVD) da SIDIAP. Utilizzando i set di dati EUBIROD di 3876 individui di Malta e 22.821 individui della Croazia con informazioni complete su tutti i predittori di rischio, l’indice C è stato rispettivamente di 0,661 e 0,688.

Validazione interna ed esterna dei modelli di diabete SCORE2

Rispetto a SCORE2, SCORE2-Diabetes ha mostrato una migliore discriminazione del rischio nelle persone con diabete, con aumenti degli indici C (95% CI) di 0,021, 0,023 e 0,026 in SCID, CPRD e ERFC/UKB, rispettivamente. Miglioramenti leggermente inferiori sono stati osservati in SNDR e SIDIAP, con un aumento dell’indice C di 0,009 e 0,009, rispettivamente (Fig. 1) [1]. Nei set di dati EUBIROD di Malta e Croazia, l’aumento degli indici C è stato di 0,031 e 0,013 rispettivamente. Gli indici C erano simili quando l’eGFR veniva calcolato con diverse equazioni, ma erano leggermente attenuati quando venivano esclusi gli individui con un eGFR <45 mL/min/1.73^m2. Il miglioramento della discriminazione del rischio da parte delle variabili aggiuntive legate al diabete incluse in SCORE2-Diabetes (cioè età della diagnosi di diabete, _HbA1c ed eGFR) è stato maggiore del miglioramento da parte della concentrazione di colesterolo totale e HDL nello stesso modello. Anche il diabete SCORE2 ha mostrato una discriminazione leggermente migliore rispetto al punteggio di rischio ADVANCE.

L’uso di SCORE2 diabete al posto di SCORE2 ha migliorato la classificazione del rischio e ha portato a un NRI continuo di 25,2 (95% CI, 22,4, 28,0) nel CPRD e di 28,7 nell’SNDR. L’utilizzo di SCORE2 diabete al posto di SCORE2 ha portato a un NRI categorico di 24,6 nel CPRD e di 13,7 nell’SNDR, con una proporzione netta di 44,8% e 31,9% di casi riclassificati correttamente, rispettivamente.

Concordanza dei rischi stimati con SCORE2 e SCORE2 diabete

Dopo la ricalibrazione, i rischi previsti da SCORE2-Diabetes hanno mostrato un buon accordo con l’incidenza CVD a 10 anni prevista in ogni regione a rischio e sono stati, in media, simili ai rischi determinati da SCORE2 all’interno di ogni gruppo di età. Anche i rischi previsti da SCORE2 per il diabete erano coerenti con i rischi osservati nelle persone con diabete da set di dati rappresentativi a livello nazionale con un follow-up di 10 anni e hanno mostrato una migliore calibrazione rispetto a SCORE2. L’uso di un endpoint CVD esteso che include l’HF non fatale e la pAVD ha portato a un rischio assoluto a 10 anni circa 1,15 volte superiore a quello stimato con l’endpoint CVD del diabete SCORE2, con risultati che variano leggermente in base all’età.

Punteggi di rischio separati per uomini e donne con diabete di tipo 2

Il rischio assoluto stimato per una data età e una combinazione di fattori di rischio CVD convenzionali differiva significativamente in base al livello delle variabili legate al diabete (Fig. 2) [1]. Ad esempio, utilizzando la versione SCORE2 per il diabete per una regione a rischio intermedio, il rischio CVD stimato a 10 anni per un 60enne non fumatore con una storia di diabete, valori medi dei fattori di rischio convenzionali (cioè pressione arteriosa sistolica di 140 mmHg, colesterolo totale di 5,5 mmol/L e colesterolo HDL di 1,3 mmol/L), HbA_1c di 50 mmol/mol, eGFR di 90 mL/min/1,73 m² e un’età alla diagnosi di diabete di 60 anni 11,0%. Per un uomo simile con fattori di rischio legati al diabete meno favorevoli (cioè _HbA1c di 70 mmol/mol, eGFR di 60 mL/min/1,73^m2 ed età alla diagnosi di 50 anni), il rischio stimato era del 17,2%. Per una donna con le stesse caratteristiche, il rischio era rispettivamente del 7,9% e del 12,7%. Le stime del rischio variano anche tra le regioni di rischio europee a causa della ricalibrazione, con un uomo o una donna con i valori di questi ultimi fattori di rischio che hanno un rischio stimato del 12,9% e del 9,8% nella regione a basso rischio e del 31,2% e del 34,0% nella regione ad alto rischio, rispettivamente (Fig. 2) [1].

I modelli di diabete SCORE2 ricalibrati, applicati ai dati simulati che rappresentano le popolazioni di ciascuna regione a rischio, mostrano una variazione sostanziale degli individui di età compresa tra 40 e 79 anni con un rischio stimato di oltre il 10% a seconda della regione; dal 61% nella regione a basso rischio, fino al 96% nella regione a rischio molto elevato per gli uomini, e dal 51% al 94% per le donne, rispettivamente, con proporzioni che aumentano con l’età, come previsto. (Fig. 3) [1].

Letteratura:

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