Estimación a 10 años del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2

Desarrollo y validación de un modelo de predicción recalibrado (SCORE2-Diabetes) para estimar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular en personas mayores de 40 años con diabetes tipo 2 en cuatro regiones europeas de riesgo diferentes.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en Europa. Sólo en 2019 se registraron casi 13 millones de nuevos casos [2]. La diabetes mellitus de tipo 2 es un importante factor de riesgo de ECV. Las personas con diabetes de países de ingresos altos tienen un riesgo medio 2 veces mayor de desarrollar una ECV que las personas sin diabetes [3]. Por ello, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) proporciona directrices y aboga por la evaluación del riesgo de ECV en personas con diabetes tipo 2 para fundamentar las decisiones terapéuticas [4].

Los modelos de predicción del riesgo utilizados en la prevención primaria de la ECV en la población general suelen estimar el riesgo individual a lo largo de un periodo de diez años integrando información sobre los niveles medidos de los factores de riesgo de ECV convencionales (es decir, edad, hábito de fumar, presión arterial sistólica y colesterol total y HDL) e información sobre el estado de la diabetes [5–7]. Sin embargo, para tener en cuenta la considerable variación del riesgo entre las personas con diabetes, se ha incluido información adicional relacionada con la diabetes (por ejemplo, la edad en el momento del diagnóstico de la diabetes, la hemoglobina glucosilada _(HbA1c) y marcadores de la función renal) en varios modelos de riesgo publicados [8–11]. No obstante, los modelos disponibles específicos para la diabetes tienen importantes limitaciones potenciales. En particular, es posible que no sean óptimos para su uso en las diversas poblaciones europeas, ya que se desarrollaron sobre la base de un número limitado de estudios observacionales y/o ensayos de intervención y no se han “recalibrado” sistemáticamente (es decir, ajustado estadísticamente) para reflejar las diferencias sustanciales en las tasas de ECV entre los países europeos [2,11,12].

Para abordar estas limitaciones, la ESC ha puesto en marcha una iniciativa para ampliar los modelos europeos de riesgo a 10 años SCORE2 recalibrados regionalmente [13] para su uso en personas con diabetes tipo 2. Se describe el desarrollo, la validación y la presentación de SCORE2-Diabetes para estimar el riesgo a 10 años de infarto de miocardio no mortal, ictus o mortalidad por ECV en personas con diabetes, pero sin ECV previa, mayores de 40 años en cuatro regiones europeas de riesgo diferentes [1].

El proyecto SCORE2 sobre la diabetes incluye varios componentes y datos

Para la derivación del modelo, los modelos originales de predicción del riesgo SCORE2 para la ECV mortal y no mortal se adaptaron para su uso en personas con diabetes de tipo 2, utilizando datos individuales de pacientes con diabetes de tipo 2, sin ECV previa, mayores de 40 años, procedentes de la Scottish Care Information-Diabetes (SCID), Enlace de datos de investigación sobre la práctica clínica (CPRD), Biobanco del Reino Unido (UKB) y siete cohortes de la Factores de riesgo emergentes Colaboración (ERFC) con información disponible sobre variables relacionadas con la diabetes. Los modelos de riesgo derivados para cada región de riesgo europea se recalibraron utilizando los métodos empleados previamente en el desarrollo de SCORE2. La validación externa se llevó a cabo en personas con diabetes de tipo 2 de cuatro países (Suecia, España, Croacia y Malta) utilizando datos del Registro Nacional Sueco de Diabetes (SNDR), el Sistema de Información para la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP), Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria) y dos registros contribuyentes de la Mejor Información Europea a través de Resultados Regionales en Diabetes (EUBIROD). Además, se ilustró la variación del riesgo de ECV entre los individuos con diabetes tipo 2 de las distintas regiones europeas aplicando los modelos recalibrados a datos de poblaciones contemporáneas de cada región de riesgo.

El criterio de valoración primario fueron los eventos cardiovasculares, definidos como una combinación de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal. El seguimiento fue hasta el primer infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal, muerte o final del periodo de estudio o registro. Las muertes que no se debieron a una enfermedad cardiovascular se trataron como eventos concurrentes.

Derivación del modelo de riesgo de diabetes SCORE2

La derivación del modelo incluyó un total de 229.460 participantes con diabetes y sin antecedentes de ECV al inicio del estudio procedentes de SCID, CPRD y ERFC/UKB. La edad media (DE) al inicio del estudio fue de 65 (± 11) años para la SCID, 64 (± 11) años para la CPRD y 60 (± 8) años para la ERFC/UKB. En general, 122 609 (53,4%) de los participantes en todas las fuentes de datos eran hombres. La mediana (percentil 5, 95) del tiempo de seguimiento en años fue de 10,9 en SCID, 6,0 en CPRD y 11,3 en ERFC/UKB, en los que se registraron un total de 43.706 eventos de ECV y 28.226 muertes no relacionadas con la ECV. La asociación de las variables relacionadas con la diabetes disminuyó al aumentar la edad de los participantes. Las asociaciones fueron similares cuando se excluyeron los datos de ERFC/UKB y cuando se utilizó un criterio de valoración de ECV ampliado que incluía la IC no mortal y la pAVD.

Los índices C en los conjuntos de datos de derivación fueron de 0,704 (IC del 95%: 0,701, 0,706), 0,733 y 0,666 en SCID, CPRD y ERFC/UKB, respectivamente (Fig. 1) [1]. En la validación externa, el índice C para SCORE2 diabetes fue de 0,670 utilizando datos de 168.585 personas con diabetes (34.944 eventos de ECV) de SNDR y de 0,658 utilizando datos de 21.698 personas con diabetes (2464 eventos de ECV) de SIDIAP. Utilizando los conjuntos de datos EUBIROD de 3.876 individuos de Malta y 22.821 individuos de Croacia con información completa sobre todos los predictores de riesgo, el índice C fue de 0,661 y 0,688, respectivamente.

Validación interna y externa de los modelos SCORE2 para la diabetes

En comparación con SCORE2, SCORE2-Diabetes mostró una mejor discriminación del riesgo en individuos con diabetes, con aumentos en los índices C (IC del 95%) de 0,021, 0,023 y 0,026 en SCID, CPRD y ERFC/UKB, respectivamente. Se observaron mejoras ligeramente menores en SNDR y SIDIAP, con un aumento del índice C de 0,009 y 0,009, respectivamente (Fig. 1) [1]. En los conjuntos de datos EUBIROD de Malta y Croacia, el aumento de los índices C fue de 0,031 y 0,013 respectivamente. Los índices C fueron similares cuando la TFGe se calculó utilizando diferentes ecuaciones, pero se atenuaron ligeramente cuando se excluyeron los individuos con una TFGe <45 mL/min/1,73^m2. La mejora en la discriminación del riesgo por las variables adicionales relacionadas con la diabetes incluidas en SCORE2-Diabetes (es decir, edad de diagnóstico de la diabetes, _HbA1c y eGFR) fue mayor que la mejora por la concentración de colesterol total y HDL en el mismo modelo. La diabetes SCORE2 también mostró una discriminación ligeramente mejorada frente a la puntuación de riesgo ADVANCE.

El uso de SCORE2 diabetes en lugar de SCORE2 mejoró la clasificación del riesgo y dio lugar a un IRN continuo de 25,2 (IC del 95%, 22,4, 28,0) en el CPRD y de 28,7 en el SNDR. El uso de SCORE2 diabetes en lugar de SCORE2 dio como resultado un IRN categórico de 24,6 en el CPRD y de 13,7 en el SNDR, con una proporción neta de 44,8% y 31,9% de casos correctamente reclasificados, respectivamente.

Concordancia de los riesgos estimados con SCORE2 y SCORE2 diabetes

Tras la recalibración, los riesgos predichos por SCORE2-Diabetes mostraron una buena concordancia con la incidencia de ECV a 10 años prevista en cada región de riesgo y fueron, por término medio, similares a los riesgos determinados por SCORE2 dentro de cada grupo de edad. Los riesgos predichos por SCORE2 para la diabetes también fueron coherentes con los riesgos observados en personas con diabetes a partir de conjuntos de datos representativos a nivel nacional con un seguimiento de 10 años y mostraron una mejor calibración que SCORE2. El uso de un criterio de valoración de la ECV ampliado que incluyera la IC no mortal y la EVPp dio lugar a un riesgo absoluto a 10 años aproximadamente 1,15 veces superior al estimado con el criterio de valoración de la ECV por diabetes SCORE2, con resultados que variaban ligeramente en función de la edad.

Puntuaciones de riesgo separadas para hombres y mujeres con diabetes tipo 2

El riesgo absoluto estimado para una edad dada y una combinación de factores de riesgo de ECV convencionales difería significativamente según el nivel de variables relacionadas con la diabetes (Fig. 2) [1]. Por ejemplo, utilizando la versión SCORE2 para la diabetes para una región de riesgo intermedio, el riesgo estimado de ECV a 10 años para una persona de 60 años no fumadora con antecedentes de diabetes, valores medios de los factores de riesgo convencionales (es decir, presión arterial sistólica de 140 mmHg, colesterol total de 5,5 mmol/L y colesterol HDL de 1,3 mmol/L), HbA_1c de 50 mmol/mol, TFGe de 90 mL/min/1,73 m² y una edad en el momento del diagnóstico de la diabetes de 60 años 11,0%. Para un hombre similar con factores de riesgo relacionados con la diabetes menos favorables (es decir, una _HbA1c de 70 mmol/mol, una TFGe de 60 mL/min/1,73^m2 y una edad en el momento del diagnóstico de 50 años), el riesgo estimado era del 17,2%. Para una mujer con las mismas características, el riesgo era del 7,9% y del 12,7% respectivamente. Las estimaciones de riesgo también variaron entre las regiones europeas de riesgo debido a la recalibración, ya que un hombre o una mujer con los últimos valores de factor de riesgo tenían un riesgo estimado del 12,9% y el 9,8% en la región de bajo riesgo y del 31,2% y el 34,0% en la región de alto riesgo, respectivamente (Fig. 2 ) [1].

Los modelos recalibrados de diabetes SCORE2 aplicados a datos simulados que representan poblaciones de cada región de riesgo muestran una variación sustancial de individuos de entre 40 y 79 años con un riesgo estimado de más del 10% dependiendo de la región; desde el 61% en la región de bajo riesgo, hasta el 96% en la región de muy alto riesgo para los hombres, y desde el 51% hasta el 94% para las mujeres, respectivamente, con proporciones que aumentan con la edad como era de esperar (Fig. 3) [1].

Literatura:

1. Grupo de trabajo SCORE2-Diabetes y Colaboración sobre Riesgo Cardiovascular de la ESC: SCORE2-Diabetes: estimación del riesgo cardiovascular a 10 años en la diabetes tipo 2 en Europa. Eur Heart J 2023; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad260.
2. Timmis A, et al: Sociedad Europea de Cardiología: estadísticas de enfermedades cardiovasculares 2021. Eur Heart J 2022; 43:716-799. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab892.
3. Colaboración de Factores de Riesgo Emergentes: Diabetes mellitus, concentración de glucosa en sangre en ayunas y riesgo de enfermedad vascular: un metaanálisis colaborativo de 102 estudios prospectivos. Lancet 2010; 375: 2215-2222. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60484-9.
4. Visseren FLJ, et al: Directrices 2021 de la ESC sobre prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica. Eur Heart J 2021; 42:3227-3337.
   https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484
5. Goff DC, et al: 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129: S49-S73. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437741.48606.98.
6. WHO CVD Risk Chart Working Group: Tablas de riesgo de enfermedades cardiovasculares de la Organización Mundial de la Salud: modelos revisados para estimar el riesgo en 21 regiones del mundo. Lancet Glob Health 2019; 7: e1332-e1345.
   https://doi.org/10.1016/S2214-109X(19)30318-3.
7. Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P: Desarrollo y validación de los algoritmos de predicción del riesgo QRISK3 para estimar el riesgo futuro de enfermedad cardiovascular: estudio prospectivo de cohortes. BMJ 2017; 357: j2099. https://doi.org/10.1136/bmj.j2099.
8. Dziopa K, et al.: Predicción del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2: comparación de 22 puntuaciones de riesgo en atención primaria. Diabetologia 2022; 65: 644-656. https://doi.org/10.1007/s00125-021-05640-y.
9. Read SH, et al: Rendimiento de las puntuaciones de riesgo de enfermedad cardiovascular en personas diagnosticadas de diabetes tipo 2: validación externa con datos del registro nacional escocés de diabetes. Diabetes Care. 2018; 41: 2010-2018. https://doi. org/10.2337/dc18-0578
10. Berkelmans GFN, et al.: Predicción de años de vida individuales ganados sin eventos cardiovasculares a partir del tratamiento de lípidos, presión arterial, glucosa y aspirina basado en datos de más de 500.000 pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Eur Heart J. 2019; 40: 2899-2906. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy839.
11. Kengne AP, et al: Modelo contemporáneo para la predicción del riesgo cardiovascular en personas con diabetes tipo 2. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011; 18: 393-398. https://doi. org/10.1177/1741826710394270
12. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001; 101: 671-679. https://doi.org/10.1042/CS20000335.
13. Hageman S, et al.: SCORE2 Risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021; 42: 2439-2454 . https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab309.

CARDIOVASC 2023; 22(2): 38-40