La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) si manifesta come un quadro clinico eterogeneo in termini di tipo e gravità dei sintomi, che colpisce circa il 16% della popolazione. Dal punto di vista diagnostico, l’IBS è una sfida per il medico e la terapia farmacologica è spesso insoddisfacente per il paziente, anche a causa di false aspettative.
Secondo la linea guida S3 aggiornata dal 2021, per stabilire la diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile si devono considerare tre aspetti:
- Ci sono disturbi cronici (cioè che durano più di tre mesi) o ricorrenti, che vengono riferiti all’intestino dal paziente e dal medico e di solito sono accompagnati da cambiamenti nei movimenti intestinali.
- I disturbi devono giustificare il fatto che il paziente cerchi aiuto e/o si preoccupi, e devono essere così gravi da influenzare in modo rilevante la qualità della vita.
- Il prerequisito è che non ci siano cambiamenti caratteristici di altri quadri clinici, probabilmente responsabili di questi sintomi.
I fattori essenziali in questa definizione sono il tempo (più di tre mesi), la limitazione dei disturbi all’intestino e il livello di sofferenza del paziente. “Questo è stato fatto per distinguere l’IBS da disturbi più banali che possono manifestarsi in modo simile, ma non in modo così persistente”, ha spiegato il Prof. Dr. Wolfgang Fischbach, specialista in medicina interna, gastroenterologia, studio congiunto di gastroenterologia, Aschaffenburg (Germania), e collaboratore della linea guida [1].
Il quadro clinico dell’IBS è determinato da quattro fattori: dolore/crampi, costipazione, flatulenza e diarrea. Naturalmente, diversi di questi sintomi possono manifestarsi contemporaneamente. Inoltre, i pazienti con IBS possono avere sintomi anche in altre parti del tratto gastrointestinale: Circa il 27% di tutti i pazienti affetti da IBS soffre anche di dispepsia funzionale e, al contrario, il 37% di questi pazienti ha anche l’IBS. Più alto è il numero di organi interessati dai disturbi funzionali, maggiore è la gravità dei sintomi, e anche i sintomi extragastrointestinali, come la depressione o l’ansia, aumentano con il numero di organi gastrointestinali interessati.
| Diagnosi differenziali |
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| – Tumori: CRC, nelle donne in particolare anche Ca ovarico – Malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD), colite microscopica – Celiachia – Intolleranza al lattosio / fruttosio – Infezione batterica (SIBO) – Malattia diverticolare (soprattutto. SUDD: – malattia diverticolare sintomatica non complicata) |
Più raro: – Ischemia intestinale – Disturbi della motilità intestinale (pseudo-ostruzione) – Sindrome da acidosi biliare – Farmaci-NW – ecc. |
Nessun biomarcatore specifico
Una volta fatta la diagnosi sospetta di IBS, tuttavia, non ci sono biomarcatori specifici per una diagnosi positiva; altre malattie possono presentarsi in modo simile e devono essere escluse attraverso la diagnostica differenziale (box). Il Prof. Fischbach ha sottolineato a questo proposito. soprattutto al carcinoma ovarico: In uno studio caso-controllo su 112 pazienti con carcinoma ovarico (rispetto a 1060 controlli abbinati), l’80-90% ha sviluppato la tipica IBS prima della diagnosi del cancro. I sintomi principali più importanti sono stati la distensione addominale e la flatulenza (OR 250!), i crampi/dolori addominali (OR 12) e i sintomi dispeptici (OR 17). La distensione e il dolore addominale si sono verificati significativamente più spesso (>180 giorni prima della diagnosi).
Se un paziente si presenta al proprio medico con i relativi disturbi, è necessario effettuare innanzitutto un’anamnesi con esame fisico (compreso quello rettale), seguito da un laboratorio di base (emocromo, CRP, valori epatici, creatinina, celiachia AK, calprotectina delle feci, agenti patogeni delle feci), un’ecografia e, se necessario, una visita ginecologica. Se c’è un sospetto di cause organiche o segni di allarme come perdita di peso, sangue nelle feci o anemia, l’IBS può già essere esclusa.
Se il sintomo predominante è la diarrea, la linea guida [2] raccomanda una diagnosi completa già alla presentazione iniziale. Se non c’è una sindrome dell’intestino irritabile dominata dalla diarrea, si raccomanda una terapia di prova o un’ulteriore diagnostica orientata ai sintomi. Secondo il Prof. Fischbach, questo dipende individualmente dalla gravità, dalla durata e dalla dinamica dei sintomi, dall’età, dalla personalità e dal livello di sofferenza del paziente e di solito include un’ileocolonscopia, un OGD con biopsie duodenali e test di funzionalità individuali (lattosio, fruttosio).
L’esperto consiglia di eseguire le misure descritte in modo tempestivo, completo e approfondito una volta durante l’ulteriore diagnostica orientata ai sintomi e di non ripetere gli esami nel corso successivo. Le intolleranze alimentari devono essere prese in considerazione in tutto questo: In questo caso, ha senso tenere un diario dei sintomi alimentari per 4 settimane, con successiva astinenza e riesposizione, se necessario. La linea guida sconsiglia gli ecogrammi intestinali.
Ogni terapia è inizialmente in prova
All’inizio del trattamento, deve esserci una spiegazione comprensibile del quadro clinico. In questo modo si conquista la fiducia e si crea una base per un buon rapporto medico-paziente, necessario a lungo termine con questi pazienti. Questo include, soprattutto, la presentazione dei concetti di trattamento e dei loro obiettivi realisticamente raggiungibili. Seguono misure generali come identificare ed evitare i fattori scatenanti, come certi cibi, la mancanza di sonno o l’alcol. L’esercizio fisico e l’assunzione di liquidi sufficienti, invece, hanno un effetto favorevole.
Solo se questo non ha successo, segue la terapia farmacologica. “Qui siamo guidati dal sintomo predominante”, ha spiegato il Prof. Fischbach (Fig. 1). Fondamentalmente, va sottolineato che ogni terapia è inizialmente provvisoria. Questo deve essere chiarito anche ai pazienti. Il successo si misura in base al sollievo dai sintomi, anche se ha senso provare altri farmaci in successione se il successo è insufficiente.
Nei singoli casi, possono essere prese in considerazione ulteriori misure di accompagnamento. Questi includono, ad esempio, antidepressivi, psicoterapia, training autogeno, yoga o osteopatia. Secondo la linea guida, ulteriori opzioni terapeutiche sono una dieta a basso contenuto di FODMAP (“raccomandata”) e l’olio di menta piperita e altri fitoterapici (“da considerare”). Al contrario, non c’è alcuna raccomandazione per i prebiotici e il trasferimento del microbioma fecale.
Messaggi da portare a casa
- L’IBS è caratterizzata da dolori addominali, gonfiore e cambiamenti nei movimenti intestinali. I sintomi non sono specifici.
- Sono necessarie diagnosi differenziali attente e orientate individualmente.
- All’inizio della terapia, al paziente viene fornito un quadro comprensibile della malattia.
- La terapia comprende misure generali, approcci medicinali e varie misure di accompagnamento.
- L’IBS è una malattia “organica”, non un disturbo funzionale o psicosomatico.
Congresso: StreamedUp! GastroLive
Fonti:
- Fischbach W.: Vortrag «Reizdarmsyndrom», Streamed
Up! GastroLive «Diarrhö und Blähungen – was steckt dahinter?», 21.03.2023. - Update S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie, Juni 2021, AWMF-Registernummer: 021–016.
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(1): 21–22
