El síndrome del intestino irritable (SII) se manifiesta como un cuadro clínico heterogéneo en cuanto al tipo y la gravedad de los síntomas, que afecta a alrededor del 16% de la población. Desde el punto de vista del diagnóstico, el SII es un reto para el médico, y la terapia farmacológica suele ser insatisfactoria para el paciente, también debido a las falsas expectativas.
Según la directriz S3 actualizada de 2021, deben darse tres aspectos para establecer el diagnóstico del síndrome del intestino irritable:
- Existen dolencias crónicas (es decir, que duran más de tres meses) o recurrentes, que son referidas al intestino por el paciente y el médico y suelen ir acompañadas de cambios en las deposiciones.
- Las quejas deben justificar que el paciente busque ayuda y/o se preocupe por ellas, y ser tan graves que su calidad de vida se vea afectada de forma relevante.
- El requisito previo es que no haya cambios característicos de otros cuadros clínicos que probablemente sean responsables de estos síntomas.
Los factores esenciales de esta definición son el tiempo (más de tres meses), la limitación de las dolencias al intestino y el nivel de sufrimiento del paciente. “Esto se hizo para distinguir el SII de otros trastornos más banales que pueden manifestarse de forma similar, pero no tan persistente”, explicó el Prof. Dr. Wolfgang Fischbach, especialista en medicina interna, gastroenterología, consulta conjunta de gastroenterología, Aschaffenburg (Alemania), y colaborador de la directriz [1].
El cuadro clínico del SII viene determinado por cuatro factores: dolor/calambres, estreñimiento, flatulencia y diarrea. Por supuesto, varios de estos síntomas pueden darse al mismo tiempo. Además, los pacientes con SII también pueden tener síntomas en otras partes del tracto gastrointestinal: Alrededor del 27% de todos los pacientes con SII sufren también dispepsia funcional y, a la inversa, el 37% de estos enfermos padecen también SII. Cuanto mayor es el número de órganos afectados por dolencias funcionales, mayor es la gravedad de los síntomas, y los síntomas extragastrointestinales como la depresión o la ansiedad también aumentan con el número de órganos gastrointestinales afectados.
| Diagnósticos diferenciales |
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| – Tumores: CCR, en las mujeres especialmente también cáncer de ovario – Enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EII), colitis microscópica – Enfermedad celíaca – Intolerancia a la lactosa / fructosa – Infección bacteriana (SIBO) – Enfermedad diverticular (esp. SUDD: – enfermedad diverticular sintomática no complicada) |
Más raro: – Isquemia intestinal – Trastornos de la motilidad intestinal (pseudoobstrucción) – síndrome de acidosis biliar – Medicación-NW – etc. |
No hay biomarcadores específicos
Sin embargo, una vez realizada la sospecha diagnóstica de SII, no existen biomarcadores específicos para un diagnóstico positivo; otras enfermedades pueden presentarse de forma similar y deben excluirse mediante diagnósticos diferenciales (recuadro). El Prof. Fischbach señaló a este respecto. principalmente al carcinoma de ovario: En un estudio de casos y controles de 112 pacientes con cáncer de ovario (frente a 1060 controles emparejados), el 80-90% desarrollaron un SII típico antes del diagnóstico del cáncer. Los síntomas principales más importantes en este caso fueron la distensión abdominal y la flatulencia (OR 250), los calambres/dolores abdominales (OR 12) y los síntomas dispépticos (OR 17). La distensión y el dolor abdominal se produjeron con una frecuencia significativamente mayor (>180 días antes del diagnóstico).
Si un paciente acude a su médico con las quejas correspondientes, en primer lugar debe realizarse una anamnesis con exploración física (incluida la rectal), seguida de un laboratorio básico (hemograma, PCR, valores hepáticos, creatinina, enfermedad celíaca AK, calprotectina en heces, patógenos en heces), ecografía y, si es necesario, derivación ginecológica. Si existe la sospecha de causas orgánicas o signos de alarma como pérdida de peso, sangre en las heces o anemia, el SII ya puede descartarse.
Si el síntoma predominante es la diarrea, la directriz [2] recomienda un diagnóstico exhaustivo ya en la presentación inicial. Si no existe un síndrome del intestino irritable con diarrea dominante, se recomienda una terapia de prueba o un diagnóstico complementario orientado a los síntomas. Según el Prof. Fischbach, esto depende individualmente de la gravedad, la duración y la dinámica de los síntomas, la edad, la personalidad y el nivel de sufrimiento del paciente y suele incluir una ileocolonoscopia, una OGD con biopsias duodenales y pruebas funcionales individuales (lactosa, fructosa).
El experto aconseja llevar a cabo las medidas descritas de forma rápida, exhaustiva y minuciosa una vez durante el diagnóstico posterior orientado a los síntomas y prescindir de repetir los exámenes en el curso posterior. Las intolerancias alimentarias deben tenerse en cuenta en todo esto: En este caso, llevar un diario de síntomas alimentarios durante 4 semanas con abstinencia posterior y reexposición, si es necesario, tiene sentido. La directriz desaconseja los ecogramas intestinales.
Toda terapia es inicialmente de prueba
Al inicio del tratamiento, debe haber una explicación comprensible del cuadro clínico. Así se gana confianza y se crean las bases para una buena relación médico-paciente, necesaria a largo plazo con estos pacientes. Esto incluye, sobre todo, la presentación de los conceptos de tratamiento y sus objetivos alcanzables de forma realista. A esto le siguen medidas generales como identificar y evitar factores desencadenantes como ciertos alimentos, la falta de sueño o el alcohol. En cambio, el ejercicio y una ingesta suficiente de líquidos tienen un efecto favorable.
Sólo si esto no tiene éxito sigue la terapia farmacológica. “Aquí nos guiamos por el síntoma predominante”, explicó el Prof. Fischbach (Fig. 1). Básicamente, hay que subrayar que toda terapia es inicialmente probatoria. Esto también debe quedar claro para los pacientes. El éxito se mide por el alivio de los síntomas, aunque tiene sentido probar sucesivamente otros medicamentos si el éxito es insuficiente.
En casos individuales, pueden considerarse otras medidas de acompañamiento. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, los antidepresivos, la psicoterapia, el entrenamiento autógeno, el yoga o la osteopatía. Según la directriz, otras opciones terapéuticas son una dieta baja en FODMAP (“recomendada”) y el aceite de menta y otros fitoterapéuticos (“a considerar”). Por el contrario, no existe ninguna recomendación sobre los prebióticos y la transferencia del microbioma fecal.
Mensajes para llevarse a casa
- El SII se caracteriza por dolor abdominal, hinchazón y cambios en las deposiciones. Los síntomas no son específicos.
- Se requieren diagnósticos diferenciales cuidadosos y orientados individualmente.
- Al principio de la terapia, el paciente recibe una imagen comprensible de la enfermedad.
- La terapia incluye medidas generales, enfoques medicinales y diversas medidas de acompañamiento.
- El SII es una enfermedad “orgánica”, no un trastorno funcional o psicosomático.
¡Congreso: StreamedUp! GastroLive
Fuentes:
- Fischbach W: Vortrag «Reizdarmsyndrom», Streamed
Up! GastroLive «Diarrhö und Blähungen – was steckt dahinter?», 21.03.2023. - Update S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie, Juni 2021, AWMF-Registernummer: 021–016.
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(1): 21–22
