Alti tassi di sopravvivenza dopo il trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico del carcinoma prostatico localizzato è standard nei pazienti con un’aspettativa di vita superiore a dieci anni. L’intervento non mira solo a controllare il tumore, ma anche a preservare la continenza e la funzione erettile. La vescicolectomia prostatica laparoscopica assistita da robot ^(Da-Vinci®) consente al chirurgo di sezionare il tessuto in modo preciso e accurato, ottenendo risultati eccellenti in termini di sopravvivenza senza tumore, continenza e conservazione della funzione erettile.

Il carcinoma della prostata è la malattia tumorale più frequentemente diagnosticata negli uomini in tutto il mondo. In Svizzera, la diagnosi viene fatta in circa 6000 uomini all’anno. L’età di picco è oltre i 50 anni, e più della metà degli uomini affetti dalla malattia ha più di 70 anni [1].

Il trattamento chirurgico del carcinoma prostatico localizzato rimane lo standard terapeutico per i pazienti con un’aspettativa di vita superiore ai dieci anni.  Fondamentalmente, con l’operazione si perseguono tre obiettivi: Controllo del tumore, mantenimento della continenza e possibile conservazione della funzione erettile [2].   La vescicolectomia prostatica radicale è attualmente l’unica opzione di trattamento che mostra un vantaggio rispetto alla terapia conservativa in termini di sopravvivenza globale e di sopravvivenza tumore-specifica [3]. Per raggiungere questi obiettivi prefissati, è indispensabile un’attenta selezione del paziente e del tumore.

Stima dell’aspettativa di vita come base per una decisione terapeutica

I primi aiuti decisionali, oltre al valore del PSA, sono l’esame rettale digitale e l’ecografia transrettale. Inoltre, il sospetto di un tumore deve essere sempre confermato con una biopsia prostatica sistematica. Questo fornisce informazioni sul volume del tumore e sull’aggressività del tumore attraverso il punteggio di Gleason.

Con l’aiuto di questi dati, l’urologo può già stimare il tasso di guarigione postoperatoriamente, utilizzando i nomogrammi. Il medico ha a disposizione diversi ausili, come le cosiddette tabelle di Partin e il nomogramma di Kattan [4]. Inoltre, l’età del paziente, le sue comorbidità e la conseguente aspettativa di vita stimata giocano un ruolo decisivo nella decisione sulla scelta della terapia.

Poiché il carcinoma prostatico clinicamente localizzato di solito cresce lentamente, l’aspettativa di vita dovrebbe essere di almeno dieci anni. Con l’aiuto di un punteggio di comorbilità, si può stimare l’aspettativa di vita di un uomo di 75 anni: Senza comorbilità si tratta di 11,9 anni, con un punteggio di comorbilità di 2 ancora 6,3 anni e con un punteggio di 3 statisticamente solo 1,9 anni [5].

Alti tassi di sopravvivenza dopo la prostatectomia radicale

La sopravvivenza libera da tumore può essere prevista in un’alta percentuale di pazienti dopo la prostatectomia radicale, a patto di selezionare adeguatamente il paziente e il tumore. Gibbons et al. ha riportato un tasso di sopravvivenza tumore-specifica dell’82% dopo 15-35 anni. descritto [6]. Schiavina et al. ha mostrato un tasso libero da recidiva biochimica dell’80% a cinque anni e del 55,8% a dieci anni dopo la prostatectomia radicale [7]. Porter et al. riportano un tasso di sopravvivenza post-operatoria cancro-specifica del 96% dopo dieci anni, del 91% dopo 15 anni e addirittura dell’82% dopo 25 anni [8].

Il livello di PSA deve rimanere al di sotto del limite di rilevazione dopo la prostatectomia radicale nei pazienti con carcinoma prostatico localizzato. La maggior parte dei pazienti subisce una recidiva entro i primi cinque anni dall’intervento chirurgico [9]. Fattori prognostici importanti per l’esito postoperatorio sono lo stadio tumorale locale, il punteggio Gleason, il volume del carcinoma e il margine di sedimentazione chirurgico (margine di sedimentazione positivo o negativo).

Conservazione della continenza

Il mantenimento della continenza è un altro obiettivo cruciale nel trattamento chirurgico del carcinoma prostatico localizzato. Le pubblicazioni mostrano una chiara gamma di tassi di continenza . Le ragioni di queste differenze sono il tipo di raccolta dei dati (intervista personale o questionari standardizzati), la diversa definizione di incontinenza e il momento dell’intervista dopo l’intervento. Anche la tecnica chirurgica gioca un ruolo decisivo.

Schiavina et al. distinguere tra la continenza completa nel 78,5% dei pazienti e l’uso di dispositivi di sicurezza nel 13,8% dei pazienti dopo la prostatectomia radicale [7]. Michl et al. riportano un tasso di incontinenza del 9,8% dopo la prostatectomia radicale con conservazione del nervo, in contrasto con un tasso di incontinenza del 22,4% senza conservazione del fascio vascolo-nervoso [10]. Quindi, anche nei pazienti con disfunzione erettile preoperatoria, la conservazione bilaterale del fascio vascolo-nervoso è ragionevole se è possibile dal punto di vista oncologico e chirurgico.

Conservazione della funzione erettile

Un fattore importante per i pazienti con tumore alla prostata localizzato, che influenza il processo decisionale in merito alla terapia, è la conservazione della funzione erettile. Quando Hugh Hampton Young ha riferito per la prima volta della prostatovescicolectomia radicale perineale, più di 100 anni fa, era certamente lontano dal preservare la potenza del paziente. Anche quando Millin eseguì per la prima volta una prostatectomia radicale retropubica nel 1947, la conservazione della potenza non era l’obiettivo principale dell’operazione [12].

Negli ultimi anni, una migliore comprensione dell’anatomia e tecniche di trattamento chirurgico sempre migliori hanno fatto sì che la radicalità della vescicolectomia prostatica fosse associata a una riduzione della morbilità perioperatoria, da un lato, e a un miglioramento dell’esito post-operatorio e della qualità di vita, dall’altro.

La raccolta dei dati è uno dei maggiori problemi della funzione erettile. In molti lavori pubblicati, la funzione erettile post-operatoria è stata valutata utilizzando interviste ai pazienti. È opportuno valutare la funzione erettile con il questionario International Index of Erectile Function prima della conservazione del fascio nervo-vascolare. Uno studio pubblicato nel 2002 da Noldus et al. riporta la conservazione della funzione erettile (un anno dopo l’intervento) nel 90% dei pazienti dopo il risparmio del nervo bilaterale e nel 56% dei pazienti dopo la conservazione del nervo unilaterale [11]. Con l’aiuto degli inibitori della PDE-5, la maggior parte dei pazienti con erezioni prevalentemente non sessuali è riuscita a raggiungerne una.

La vescicolectomia prostatica laparoscopica assistita da robot ^(Da-Vinci®) è un ulteriore sviluppo coerente della laparoscopia. Questa tecnica consente al chirurgo di preparare il tessuto in modo preciso e accurato e porta quindi a risultati eccellenti. Per esempio, Ficarra et al. mostrano una sopravvivenza libera da recidiva biochimica a tre, cinque e sette anni del 96,3, 89,6 e 88,3%, rispettivamente. L’80% dei pazienti è stato continente nel post-operatorio, l’11% ha richiesto una presentazione di sicurezza al giorno e solo il 9% dei pazienti operati era incontinente. Il 47% dei pazienti dopo la vescicolectomia prostatica radicale assistita da robot ha avuto un’erezione sessualmente attiva senza ulteriori ausili, e in un altro 37% è stato possibile ottenere questo risultato con gli inibitori della PDE-5 [13].

Conclusione

La vescicolectomia prostatica radicale è il gold standard chirurgico nel trattamento del carcinoma prostatico localizzato. L’obiettivo è un controllo ottimale del tumore, unito alla conservazione della potenza e della continenza e quindi a una buona qualità di vita.

In passato, la vescicolectomia prostatica radicale era associata a un alto tasso di complicazioni intra e post-operatorie, come un’elevata perdita di sangue, un aumento dei tassi di incontinenza e la disfunzione erettile. Sebbene sia difficile un confronto diretto tra i diversi metodi chirurgici, studi recenti dimostrano gli eccellenti tassi di sopravvivenza, continenza e potenza che si possono ottenere con la chirurgia assistita da robot. In questo modo, i pazienti possono raggiungere un’elevata qualità di vita dopo l’intervento.

Letteratura:

1. Krebsliga Svizzera, Zahlen zu Krebs 2012: https://assets.krebsliga.ch/downloads/krebszahlen_2012_d.pdf.
2. Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA: Prostatectomia radicale: controllo del cancro a lungo termine e recupero della funzione sessuale e urinaria (“trifecta”). Urologia 2005; 66(5 Suppl): 83-94.
3. Bill-Axelson A, et al: Prostatectomia radicale rispetto alla vigile attesa nel cancro alla prostata in fase iniziale. N Engl J Med 2011; 364(18): 1708-1717.
4. Ross PL, ScardinoPT, Kattan MW: Un catalogo di nomogrammi del cancro alla prostata. J Urol 2001; 165: 1562-1568.
5. Albertsen PC, et al: L’impatto della comorbilità sull’aspettativa di vita degli uomini con cancro alla prostata localizzato. J Urol 1996; 156: 127-132.
6. Gibbons RP, et al: Prostatectomia totale per il cancro prostatico clinicamente localizzato: risultati a lungo termine. J Urol 1989; 141: 564-566.
7. Schiavina R, et al: Recupero di sopravvivenza, continenza e potenza (SCP) dopo la prostatectomia radicale retropubica: una valutazione combinata a lungo termine degli esiti chirurgici. EJSO 2014 Jul 18.
8. Porter CR, et al: Controllo del cancro alla prostata a 25 anni e risultati di sopravvivenza: Una serie di 40 anni di prostatectomia radicale in un unico istituto. J Urol 2006; 176(2): 569-574.
9. Partin AW, et al: PSA sierico dopo la prostatectomia radicale anatomica: l’esperienza del Johns Hopkins dopo 10 anni. Urol Clin North Am 1993; 20: 713-725.
10. Michl U, et al.: Analisi prospettica della continenza e della minzione dopo la prostatectomia radicale retropubica con e senza risparmio di nervi. Impatto significativo della procedura di risparmio dei nervi sulla continenza. J Urol 2001; 165 (Suppl).
11. Noldus J, et al: Funzione sessuale riferita dal paziente dopo la prostatectomia radicale retropubica a risparmio nervoso. Eur Urol 2002; 42: 118-124.
12. Millin T: Chirurgia urinaria retropubica. Londra, Livingstone, 1947.
13. Ficarra V, et al: Valutazione a lungo termine dei risultati di sopravvivenza, continenza e potenza (SCP) dopo la prostatectomia radicale robot-assistita (RARP). BJU Int 2013; 112(3): 338-345.

InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2014; 8(2): 6-8