I cambiamenti delle labbra legati all’età, insieme ai deficit estetici della metà inferiore del viso, rappresentano una sfida nella pratica della dermatologia estetica. I cambiamenti di forma, la perdita di contorno e di volume con le rughe sono i segni predominanti dell’invecchiamento delle labbra e dell’area labiale. Le labbra sono associate alla sessualità femminile, ma anche maschile. Le labbra belle e naturali sono considerate uno degli attributi dell’attrattiva. La pretesa non è quella di apparire “spruzzati” dopo un trattamento. Per l’abbellimento delle labbra e la regione circostante è disponibile una varietà di prodotti e di opzioni di iniezione. I filler di acido ialuronico (HA) sono il gold standard per le labbra e per il contorno bocca. La scelta del giusto prodotto HA, così come la conoscenza delle reologie e delle proprietà cliniche, sono fondamentali per ottenere i migliori risultati possibili e un’elevata soddisfazione del paziente.
Il labbro non può essere giudicato da solo. Il risultato del trattamento può essere perfetto solo in combinazione con le strutture ossee, i compartimenti adiposi, i legamenti, il sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS) e i muscoli circostanti dell’intero viso.
Architettura e anatomia delle labbra
La comprensione dell’anatomia, della struttura istologica e funzionale delle labbra con l’ambiente periorale, ma anche dei cambiamenti fisiologici legati all’età di queste regioni e delle zone del viso è un prerequisito del trattamento.
Le strutture principali del labbro comprendono il rosso labiale, l’arco di Cupoide, il margine labiale, la tuberosità mediale e laterale del labbro superiore e inferiore, il philtrum, la columella, la commissura orale e la regione bianca periorale del labbro (Fig. 1).
Istologicamente, si distinguono tre parti: Pars cutanea, Pars intermedia e Pars mucosa. L’apporto arterioso passa attraverso i rami dell’arteria facciale, l’arteria labiale superiore e l’arteria labiale inferiore. Il deflusso venoso avviene attraverso molte piccole vene nella vena facciale. Il decorso delle arterie labiali superiori e inferiori è soggetto a un alto grado di variazione. S. Cotofana ha descritto tre diverse varianti posizionali: Sottomucoso (tra la mucosa orale e il muscolo orbicolare [MOO]), intramuscolare (tra i due strati del MOO) e sottocutaneo (tra la cute e il MOO). Il loro decorso sul lato mucoso vicino al bordo del labbro, tra lo strato muscolare e quello ghiandolare, spesso varia in profondità ed è singolarmente curvilineo. L’innervazione motoria è fornita dal nervo facciale – l’innervazione sensitiva è fornita dal nervo mascellare per il labbro superiore, dal nervo mandibolare per il labbro inferiore e dai rami del nervo trigemino.
Codice di bellezza
Il labbro superiore deve trovarsi a 18-20 mm dal naso e il labbro inferiore a 36-40 mm dal mento. La linea in una posizione diritta della testa, dal centro dell’apertura del naso alla punta del mento (toccando il labbro superiore e inferiore) è chiamata linea di Steiner. Il profilo del labbro superiore deve trovarsi 1-2 mm davanti al labbro inferiore nella proiezione. L’angolo nasolabiale deve essere di 85-105°. Una leggera elevazione o sporgenza nel punto di inflessione in cui il labbro si unisce alla mucosa è chiamata punto Glogau-Klein (punto G-K). La proporzione ideale delle labbra è calcolata dalla proporzione phi secondo il codice di bellezza (rapporto aureo). Si sposta quando il labbro invecchia. Le proporzioni Phi per la donna europea sono 1 per il labbro superiore e 1,618 per il labbro inferiore (i rapporti verticali delle labbra asiatiche e americane sono 1:1) [1,2].
L’invecchiamento delle labbra
Con l’età, il rosso delle labbra si assottiglia e il labbro superiore diventa piatto. Il labbro inferiore diventa più lungo e affonda. Il rosso delle labbra appare disidratato e appassito. Le colonne si appiattiscono, il margine del labbro appare vuoto e assottigliato e il rosso del labbro laterale crolla gradualmente. C’è un’inversione del rosso delle labbra e un arricciamento del margine delle labbra con rughe verticali del rosso delle labbra e rughe verticali del labbro superiore (Fig. 2A e B) . Su ogni lato del labbro superiore bianco si forma un triangolo convesso che forma un’ombra. Le commissure e le linee dei burattini si stanno rafforzando. Il viso medio si sposta verso il basso a causa della riduzione dei compartimenti adiposi. Questa tendenza verso il basso (“sagging”) fa apparire gli zigomi privi di proiezione. Gli effetti collaterali negativi sono una piega nasolabiale che appare visivamente più profonda, nonché linee di marionetta con gli angoli inferiori della bocca e guance cadenti (Fig. 2C). Le labbra strette geneticamente determinate possono esistere anche nelle persone più giovani.
Il grado di ptosi dello SMAS, il rilassamento dei legamenti, la riduzione dei compartimenti adiposi, ma anche la funzione depressiva del M. depressor anguli oris (DAO) e del platysma non possono essere trascurati quando si pianifica l’iniezione. Per la pianificazione del trattamento sono disponibili diverse scale utili con classificazione delle rughe e della perdita di volume.
Requisiti per l’HA nel trattamento della regione labiale e periorale
Un prerequisito per l’uso ottimale delle 18 diverse tecniche di iniezione delle labbra conosciute in tutto il mondo è una conoscenza aggiornata dello sviluppo dei filler HA sul mercato europeo. È necessario conoscere le approvazioni dei prodotti della FDA e gli usi off-label della tossina botulinica A (BTX-A) nelle labbra e nella regione circostante.
Gli HA sono reticolati e modificati chimicamente per migliorare le proprietà meccaniche e la durata. La reticolazione sintetica viene effettuata con diversi metodi di processo e principalmente con BDDE (1,4-butandiolo-diglicidil-etere). Sono comuni molti disaccaridi HA reticolati e scarsamente interconnessi. Il grado di reticolazione influisce sulla stabilità. La stabilità è data anche da un basso numero di legami chimici incrociati e da un elevato numero di composti HA tra loro. Il grado di modifica definisce il rapporto tra le molecole reticolate e le molecole di disaccaridi HA. La forza del gel dipende sempre dal numero totale di molecole reticolate e non reticolate. Più forte è il gel, maggiore è la capacità di sollevamento. Per ottenere una buona biocompatibilità della molecola di HA, la modifica deve essere preferibilmente mantenuta bassa. Il grado di modifica del riempimento varia da %–10% [3,4].
La maggior parte degli HA utilizzati per il trattamento delle labbra ha una consistenza gel intermedia tra il solido e il morbido. Per le labbra e le rughe circostanti, vogliamo un HA con una bassa capacità di rigonfiamento, in forma di gel morbido, ma con una durezza adatta alle condizioni del MOO, delle rughe dinamiche e dei muscoli adiacenti.
Gli sviluppi reologici del gel di HA si concentrano su
- un’adattabilità alla trama del tessuto
- una concentrazione stabile di HA
- un grado variabile di reticolazione (cross-link)
- una calibrazione variabile
- poca resistenza all’iniezione.
Importanza dei parametri reologici
Il modulo di accumulo G’, che rappresenta la parte elastica, legata al solido, del riempimento, va di pari passo con l’effetto volumetrico. Più alto è il G’, più il gel è solido e quindi più volumetrico. Il modulo di perdita o modulo di viscosità “G”, che rappresenta la parte fluida e viscosa della carica, è associato alla scorrevolezza (cioè all’energia convertita in calore dall’attrito interno). Più alto è il “G”, più il gel è viscoso e resistente al flusso. Un altro parametro, tan δ, indica il rapporto G”/G’. Più alta è l’abbronzatura, migliore è la distribuzione del gel nel tessuto, grazie alla maggiore influenza di G”. Il grado di rigonfiamento dipende dalla durezza del gel di HA, dalla sua coesività (comportamento del riempitivo una volta impiantato come deposito di gel) e dalla concentrazione di HA [3–8]. Le profondità di iniezione dipendono dal grado di reticolazione e dalla calibrazione.
La proprietà reologica del gel più importante per le labbra è la viscoelasticità di un riempitivo. Questa proprietà può essere rappresentata nel rapporto tra viscosità (G”) ed elasticità (G’). Un rapporto G”/G’ basso significa un gel più solido e compatto. Un rapporto più alto corrisponde a un gel più morbido e fluido [4,5]. Il modulo complesso descrive la resistenza alla deformazione di un gel HA, rappresentato da G*, ed è la somma vettoriale del modulo viscoso (G”) e del modulo elastico (G’).
I filler con una bassa coesività e un G* e G’ basso o medio sono adatti per le rughe superficiali delle labbra nell’area periorale e per il volume del labbro. È possibile effettuare un’iniezione dermica e subdermica senza cambiamenti visibili irregolari.
Per le linee della marionetta, il filler deve essere iniettato nel derma profondo o a livello sottodermico. È necessario garantire una buona integrazione, poca sporgenza, elevata forza di taglio e di compressione. Il riempitivo ideale deve quindi avere un G’ moderato e una coesività bassa o moderata. In questo modo, il riempimento può essere modellato bene. Per la proiezione del mento, è necessario un filler con un’elevata coesività e un elevato G’, poiché le forze di taglio più forti, l’aumento della tensione muscolare e la maggiore pressione dovuta alla struttura ossea comportano requisiti elevati qui [5,9,10].
Tecnologie nello sviluppo dell’HA
NASHA® e Optimal Balance Technology (OBT) (Galderma): I prodotti Restylane® contengono gel di ialurone stabilizzato non animale. La produzione avviene con l’aiuto della tecnologia NASHA®, protetta da brevetto. I gel Restylane® hanno una consistenza più solida e un effetto lifting maggiore. I prodotti Emervel® contengono anche gel di ialurone reticolato. Tuttavia, la produzione avviene con l’aiuto della tecnologia Optimal Balance. I gel Emervel® hanno una consistenza più morbida per un’integrazione più omogenea dei tessuti [3]. OBT (Galderma) offre Emervel® Lips per le labbra. Questo OBT mostra un equilibrio tra il collegamento in rete e la calibrazione. La concentrazione di acido ialuronico è sempre di 20 mg/ml e una combinazione di quattro gradi di reticolazione e tre gradi di calibrazione determina la texture individuale ottimizzata del gel. Emervel® Lips è progettato per ripristinare il volume delle labbra, esaltare sottilmente il rosso delle labbra e definire dolcemente il contorno. Il grado relativamente alto di reticolazione con una calibrazione bassa (dimensione delle particelle di gel) forma una consistenza di gel di media resistenza con una consistenza morbida e compatta. In questo modo, è possibile ottenere un effetto rimpolpante naturale e duraturo con un’ottima integrazione dei tessuti [11]. Emervel® Classic ed Emervel® Deep sono disponibili per le pieghe a marionetta e gli angoli della bocca pendente. Si differenziano per il grado di reticolazione e la calibrazione, ma hanno una concentrazione costante di 20 mg/ml di HA. Le differenze nell’effetto lifting, nella viscosità e nel grado di morbidezza permettono di selezionare tra una gamma di gel quelli che offrono un’integrazione ottimale al tessuto della rispettiva struttura circostante e delle labbra [8].
Tecnologia CPM (Merz): La tecnologia CPM (Cohesive Polydensified Matrix) si basa sulla reticolazione dinamica, che avviene in un processo a due fasi. Dopo la prima reticolazione BDDE-mediata dell’acido ialuronico, prima della purificazione viene aggiunto altro acido ialuronico, che forma un’ulteriore rete con le molecole BDDE rimanenti. Ciò consente di stabilire una reticolazione dinamica con diverse zone di densità, con il risultato di ottenere le eccellenti proprietà dei prodotti Belotero®-HA e la loro biointegrazione nel tessuto [4].
Tecnologia Vycross®(Allergan): La tecnologia Vycross® collega efficacemente HA ad alto e basso contenuto molecolare nella matrice gel del filler. Voluma®, Volift® e Volbella® presentano un numero maggiore di molecole di HA a catena corta (queste sono collegate con poche molecole a catena lunga – rispetto ai prodotti Juvederm® Ultra). L’elevata elasticità, la minore ritenzione idrica nel tessuto e, di conseguenza, il minor gonfiore sono un vantaggio della tecnologia Vycross®. Volift® è adatto all’erogazione di volumi per la definizione delle proiezioni. Volbella® per la bordatura e, nelle donne più giovani, anche per un discreto effetto volumizzante. La consistenza liscia consente una facile iniezione con una forza di iniezione inferiore, indipendentemente dalla portata, e porta a un risultato naturale e armonioso nell’area delle labbra [5–8]. Voluma® raggiunge risultati a lungo termine, fino a 24 mesi, e si integra nei tessuti già dopo una settimana [14,15].
Preparazione alla terapia dalla pratica per la pratica
Le conoscenze che un professionista dovrebbe avere prima di un’iniezione sono mostrate nella tabella 1. Un’anamnesi dettagliata facilita le fasi del trattamento ed è necessaria per la sicurezza del paziente, del medico e del personale (tab. 2).
Nella consultazione delle labbra, la prima priorità è l’istruzione. La seconda cosa più importante è la definizione degli obiettivi, che viene fatta insieme ai pazienti. Spesso le idee del paziente sui miglioramenti delle labbra differiscono da quelle del professionista. In questo caso, un’analisi e degli esempi fotografici dovrebbero guidare i pazienti in modo che entrambe le parti siano soddisfatte. Il numero di sessioni e i prezzi devono essere presentati in modo trasparente. I singoli prodotti HA possono anche essere discussi in modo più dettagliato durante il primo colloquio – a seconda della sete di informazioni del paziente. Sempre più pazienti si informano bene via internet e vogliono informazioni più dettagliate. Spesso si teme che il labbro possa apparire spesso, asimmetrico o nodoso dopo la terapia (paura del “labbro gonfiabile”, del “labbro superiore da salto con gli sci” o del “labbro superiore da scimmia”).
Dopo il chiarimento, arriva la pianificazione congiunta. I pazienti portano una loro foto del momento in cui hanno trovato più bella la forma delle labbra e del viso, oltre a una foto della madre, in modo da avere le informazioni sulla genetica. A volte è necessaria una quantità minima di filler nelle labbra. Anche con l’aumento di volume delle sole guance (leggero sollevamento degli angoli della bocca, linee di marionetta e cedimenti delle guance) o solo della zona del mento, spesso è possibile migliorare la vista del profilo delle labbra. Gli operatori devono essere in grado di comunicarlo bene. Se viene avanzato un desiderio irrealistico, chieda se questo cambiamento sarebbe davvero adatto al tipo.
Occorre realizzare una documentazione fotografica standardizzata prima e due settimane dopo l’iniezione e anche un protocollo di iniezione con il disegno delle proposte di iniezione. È possibile registrare sul foglio didattico le note sul contenuto della conversazione e i commenti dei pazienti. Tutte le domande rimanenti sul trattamento devono essere risposte e annotate prima della prima iniezione. Allo stesso modo, deve essere registrato il corso di ulteriori trattamenti o, ad esempio, di eventi speciali.
Infine, la tabella 3 offre una panoramica di interessanti pubblicazioni recenti che sono utili e possono fornire una guida nella pianificazione del trattamento delle labbra e della regione periorale. Si tratta anche di una piccola anticipazione della seconda parte della serie, che apparirà nel prossimo DERMATOLOGIE PRAXIS e darà uno sguardo più approfondito alla pratica del trattamento con filler.
Conflitto di interessi: Questo lavoro è stato supportato da immagini e tabelle di Galderma, Allergan e Merz, oltre alle quali non ci sono altri conflitti di interesse.
Ringraziamenti: Per aver fornito il materiale fotografico delle aziende sopra citate e del Dr. Mauricio de Maio, per il supporto PD Dr. S. Cotofana, Dr. Thorsten Walker, Dr. Siegfried Schmidt,
Regine Raymond-Nachbauer e Marie Fritsche.
Letteratura:
- Becker-Wegerich PM: Intervista: Ringiovanimento delle labbra. In questo modo si crea un risultato armonioso. Der Deutsche Dermatologe 2015; 63(10): 6.
- Swift A, et al: BeautiPHIcation: un approccio globale alla bellezza del viso. Clin Plast Surg 2011; 38: 347-377.
- Segura S, et al. Gamma completa di filler di acido ialuronico con proprietà fisiche distintive, studiate appositamente per un adattamento ottimale dei tessuti. J Drugs Dermatol 2012; 11(1 Suppl): s5-8.
- Tezel A, Frederrikson GH : La scienza del filler dermico di acido ialuronico. Journal of Cosmetic and Laser THERAPY 2008; 10: 35-42.
- Pierre S, Liew S, Bernardine A: Fondamenti di reologia dei filler dermici. Chirurgia dermatologica 2015; 41(Suppl 1): S120-126.
- Ho D, Jadego J: Proprietà biologiche dei nuovi filler volumizzanti di acido ialuronico: una revisione sistematica. Journal of Drugs in Dermatology (JDD) 2015; 14(1): 50-54.
- Taufig AZ, et al: Nuova strategia per registrare le reazioni intradermiche dopo l’impianto di filler dermici assorbibili. J Aest Chir 2009; 2: 29-32.
- Edsman KL, et al: Esiste un metodo in grado di misurare la coesività? La coesione attraverso la valutazione sensoriale rispetto ad altri metodi di prova. Dermatol Surg 2015; 41: S365-S372.
- Raspaldo H, et al: Juvéderm volbella con lidocaina per il miglioramento delle labbra e del periorale: uno studio prospettico, randomizzato e controllato. Plast Reconstr Surg Global Open 2015; 3(3): e321.
- Raspaldo H, et al: Miglioramento delle labbra e della zona periorale: uno studio controllato e randomizzato di 12 mesi. J Drugs Dematol 2015; 14(12): 1444-1452.
- Cartier H, et al: Ringiovanimento periorale con una gamma di filler di acido ialuronico personalizzati : Efficacia e sicurezza nell’arco di sei mesi con un focus specifico sulle labbra. Journal of Drugs in Dermatology 2012; 11(1 Suppl): s17-26.
- De Maio M: La forma delle labbra a 8 punti: anatomia topografica. In: De Maio M: Sbloccare il codice della rivitalizzazione del viso: un approccio passo dopo passo all’uso di sostanze iniettabili. Brasile 2015.
- Penna V, et al: Classificazione dell’invecchiamento delle labbra. Aesth Plast Surg 2015 Feb; 39(1): 1-7.
- Callan P, et al: Efficacia e sicurezza di un filler di acido ialuronico in soggetti trattati per la correzione della carenza di volume del viso medio: uno studio di 24 mesi. Dermatologia clinica, cosmetica e sperimentale 2013; 6: 81-89.
- Hee CK, et al: Proprietà reologiche e caratteristiche di prestazione in vivo dei riempitivi per tessuti molli. Dermatol Surg 2015; 41: S373-S381.
PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(3): 21-25
