La tossina botulinica A è molto apprezzata in dermatologia estetica per la correzione delle rughe mimiche. Il terzo superiore del viso è un’indicazione classica per i trattamenti con Botox. Ma anche altre aree del viso e indicazioni più rare, come il ‘sorriso gommoso’, sono tra le aree di applicazione comprovate.
Nel corso del naturale processo di invecchiamento, la pelle perde la sua naturale elasticità, gli occhi diventano più profondi, i tratti del viso si afflosciano, le labbra si restringono e il viso diventa più squadrato. Tuttavia, il sintomo più evidente dell’invecchiamento del viso è la formazione di rughe. Sembra più vecchio di quanto non sia, oppure ha un’espressione arrabbiata, stanca o triste sul viso. “Questo è un aspetto che possiamo cercare di affrontare con un trattamento estetico”, afferma la Prof.ssa Claudia Borelli, medico senior e responsabile dell’Unità di Dermatologia Estetica e Laser presso la Clinica Dermatologica Universitaria di Tubinga [1]. È importante chiarire innanzitutto i desideri e le aspettative dei pazienti. Raggiungendo aspettative realistiche, è possibile aumentare la conformità e la soddisfazione. Il Prof. Borelli sottolinea che spesso si può ottenere un buon effetto con uno sforzo relativamente ridotto. Questo è un fattore importante, soprattutto per i pazienti attenti ai costi.
Il trattamento con il botox come terapia anti-invecchiamento di base
L’uso del principio attivo botulinico è diventato una procedura standard consolidata nella medicina estetica. Le iniezioni di tossina botulinica A, meglio conosciuta come Botox A, possono essere utilizzate per affrontare e prevenire le rughe d’espressione che determinano un’espressione facciale sfavorevole. Anche le iniezioni di Botox A hanno un certo effetto sulle rughe, poiché le estensioni dei muscoli arrivano fino alla pelle. “Anche la texture della pelle migliora un po'”, dice. Il tipo di preparazione che si utilizza non è così rilevante, poiché le differenze sono minime. È più importante non puntare a grandi cambiamenti, ma trattare delicatamente e regolarmente per armonizzare i tratti del viso. “Dobbiamo tenere d’occhio l’interazione dei muscoli, che deve essere armoniosa”, spiega il Prof. Borelli [1]. Di particolare importanza estetica sono, ad esempio, le rughe orizzontali della fronte, le rughe glabellari verticali (‘rughe di cipiglio’), le rughe periorbitali (‘zampe di gallina’), le rughe che scendono dalle commissure labiali (‘linee di marionetta’), le rughe del mento o le rughe del muscolo platisma nella regione anteriore del collo [2].
Diverse preparazioni equivalenti – osservare le equivalenze di dose
Oggi sappiamo molto su come funziona la tossina botulinica e ne conosciamo la struttura chimica. Il primo effetto si verifica già 12-48 ore dopo il trattamento con Botox A, l’effetto massimo può essere atteso dopo 3-10 giorni e la durata dell’effetto è di 3-5 mesi [3]. La tossina botulinica A è una proteina composta da una catena pesante e una leggera collegate da un ponte disolfuro. La neurotossina attiva impedisce il legame e il rilascio dell’acetilcolina dalle vescicole nei terminali nervosi presinaptici, scindendo la proteina SNAP-25 (synaptosomal-associated protein 25 kDa). Questo provoca il blocco della trasmissione dello stimolo neuromuscolare alla piastra terminale del motore e l’inibizione delle contrazioni muscolari [3,4].
2021 È stata pubblicata una revisione Cochrane sull’efficacia e la sicurezza della tossina botulinica nei trattamenti del viso [5]. Gli autori hanno incluso 65 studi randomizzati e controllati* con un totale di 14.919 partecipanti che hanno confrontato il Botox A con il placebo, altri tipi di Botox o filler nel trattamento delle rughe del viso negli adulti. La durata dello studio era compresa tra una settimana e un anno. Una conclusione di questa analisi secondaria è stata che le differenze tra le diverse preparazioni di Botox A erano minime, ha spiegato il Prof. Borelli [1,5]. “Abbiamo molte preparazioni buone ed efficaci”, dice il relatore e aggiunge: “Basta guardare cosa c’è di speciale nella rispettiva preparazione” [1]. Ad esempio, è importante prestare attenzione alle equivalenze di dose dei rispettivi preparati, cioè se si inietta in unità di Botox o se si deve moltiplicare per 2,5.
* Numero minimo di 50 soggetti per studio
Le rughe orizzontali della fronte sono un’indicazione comune: cosa aiuta contro la ptosi palpebrale?
Nel complesso, il trattamento della fronte (Tab. 1) deve essere molto personalizzato dopo un esame approfondito, poiché l’area trattata e la forza muscolare, nonché la posizione e la mobilità delle sopracciglia variano notevolmente. Per quanto riguarda la tecnica di iniezione, la linea guida raccomanda la distribuzione con alcuni punti in una regione sicura a 1,5-2 cm sopra le sopracciglia (linea di convergenza) per via intramuscolare o sottocutanea/intradermica come siero. Come linea guida per la dose totale media, si raccomandano 4-16 U o 10-40 Speywood E per le donne e 10-20 U o 25-50 Speywood E per gli uomini. Per evitare la ptosi delle sopracciglia, consideri l’uso di una soluzione più diluita chiamata Microbotox per via intradermica. Se possibile, si devono evitare le iniezioni vicino al levatore palpebrae superioris. Il muscolo corrugatore ha origine medialmente al bordo osseo dell’orbita. Non ha collegamenti con l’osso nella parte laterale, poiché penetra nella pelle. Le iniezioni eseguite a contatto con l’osso nella parte laterale causano la migrazione del prodotto nel muscolo levatore palpebrale. Se il muscolo levatore palpebrale viene paralizzato dalla neurotossina, può verificarsi una ptosi delle palpebre. Per trattare la lidtoptosi, si possono utilizzare colliri con il principio attivo apraclonidina, ha riferito il Prof. Borelli [1]. L’apraclonidina è un principio attivo del gruppo dei simpaticomimetici, che viene effettivamente utilizzato per trattare il glaucoma. Per il trattamento della lidtoptosi, si consiglia un dosaggio di 1-3 gocce, fino a 3 volte al giorno. Il relatore sottolinea che bisogna prestare attenzione alle controindicazioni, che comprendono, ad esempio, l’assunzione di inibitori della monoamino ossidasi [1]. Come consiglio generale sui possibili effetti collaterali del trattamento con Botox, il Prof. Borelli sottolinea che è sempre importante avere un piano B per affrontare eventuali complicazioni che potrebbero insorgere [1].

Il ‘sorriso gommoso’ è una delle indicazioni più rare.
Il trattamento del sorriso gengivale è possibile anche con il Botox A. Secondo le linee guida, la neurotossina è addirittura la terapia di prima scelta. Il ‘sorriso gommoso’ è un’esposizione eccessiva delle gengive quando si sorride. L’obiettivo del trattamento con Botox è il muscolo levator labii superioris alaeque nasi e, se necessario, parti dei muscoli levator labii superioris e zigomatico minore. L’iniezione viene eseguita per via percutanea; bisogna tenere conto della posizione piuttosto profonda dei muscoli bersaglio [3]. L’obiettivo è ottenere il sorriso più perfetto possibile, bilanciando i tre parametri ‘bianco’ (denti), ‘rosa’ (gengive) e labbra [6]. In uno studio prospettico (n=14), nei casi in cui era visibile più di 2 mm di gengiva, è stato ottenuto un miglioramento dell’85% con iniezioni bilaterali con una media di 5 unità in 3 siti di iniezione (muscolo elevatore delle labbra) con Botox A** [7].
** Tossina Onabotulinum A

Teoria del ‘feedback facciale’: il botox influenza positivamente lo stato d’animo
“Le persone depresse mostrano un’attività muscolare facciale eccessiva”, afferma il Prof. Borelli [1]. Negli studi internazionali, gli effetti antidepressivi della tossina botulinica applicata alla glabella nell’area frontale del viso sono stati osservati oltre il periodo di efficacia della neurotossina. Questo è chiaro da un’analisi secondaria di Qian et al. che ha analizzato i dati di 5 studi controllati randomizzati con un totale di 417 pazienti [8]. È stato dimostrato che nei gruppi Botox A si è ottenuta una riduzione statisticamente significativa dei sintomi depressivi. Questo può essere spiegato dalla cosiddetta teoria del ‘feedback facciale’. Secondo questo, l’espressione mimica dell’emozione e la sua percezione rafforzano l’emozione originale. Si ritiene che l’effetto paralizzante del Botox A sui gruppi muscolari frontali coinvolti nell’espressione delle emozioni negative sia associato all’efficacia antidepressiva [9]. Il botox A è quindi considerato anche un’opzione di trattamento sperimentale per i disturbi depressivi gravi [10].
Congresso: Settimana di formazione avanzata per la dermatologia pratica
Letteratura:
- “Tossina botulinica e filler”, Prof. Dr. med. Claudia Borelli, 28a Settimana di formazione avanzata di Dermatologia e Venereologia pratica, 12-17.07.2022
- Götz W: Das Gesicht im Alter, ZWP 9/2009, https://epaper.zwp-online.info/epaper/316/export-article/46,(ultimo accesso 22.11.2022)
- Linea guida S1 “Terapia con tossina botulinica” (Registro AWMF n. 013-077). 2021 https://register.awmf.org,(ultima chiamata 22.11.2022)
- Frevert J: Proprietà farmaceutiche, biologiche e cliniche dei prodotti a base di neurotossina botulinica di tipo A. Farmaci R D 2015; 15 (1): 1-9.
- Camargo CP, et al: Cochrane Database Syst Rev 2021 Jul 5;7(7):CD011301.
- Diaspro A, et al: Trattamento del sorriso gengivale: proposta di una nuova tecnica correttiva e revisione della letteratura. Esthet Surg 2018: 38(12): 1330-1338.
- Suber JS, et al: OnabotulinumtoxinA per il trattamento del “sorriso gommoso”. Esthet Surg 2014; 34(3): 432-437.
- Qian H, et al: Efficacia e sicurezza della tossina botulinica rispetto al placebo nella depressione: revisione sistematica e meta-analisi di studi controllati randomizzati. Front Psychiatry 2020, 4 dic; 11: 603087.
- Bartova L, Winkler D: CliniCum neuropsy: special issue 2019; 1-6.
- “Depressione resistente alla terapia: diagnosi e trattamento”, https://oegpb.at/wp-content/uploads/2021/04/C396GPB-Konsensus-2021_The.%C3%.,(ultimo accesso 22.11.2022)
- Alimohammadi M, Punga AR: Misure neurofisiologiche di efficacia e sicurezza per l’iniezione di tossina botulinica nei muscoli facciali e bulbari: considerazioni speciali. Tossine (Basilea) 2017; 9(11): 352. Doi: www.mdpi.com/2072-6651/9/11/352/htm,(ultimo accesso 22.11.2022)