I sintomi del reflusso sono tra i disturbi più comuni nello studio del medico di famiglia. Una diagnosi accurata è essenziale per avviare un trattamento rapido e prevenire un peggioramento.
Il reflusso sintomatico è molto diffuso: nei Paesi industrializzati ne è affetto il 10-30% della popolazione. Le complicazioni della malattia da reflusso possono includere l’esofagite da reflusso, la stenosi o addirittura il cancro esofageo. Questo rende ancora più importante una diagnosi precisa per trattare il reflusso in modo rapido. Il PD Dr. med. Daniel Pohl, responsabile della diagnostica funzionale presso l’Ospedale Universitario di Zurigo, ha spiegato alla Cancer Academy quali strumenti diagnostici possono essere utilizzati per valutare correttamente i sintomi.
Altamente specifico, ma non molto sensibile: GerdQ
Il reflusso si manifesta in genere con bruciore di stomaco, rigurgito acido e rigurgito. Inoltre, ci sono altri sintomi non specifici che devono essere registrati nel contesto di un’anamnesi dettagliata (tab. 1). Anche la frequenza e la distribuzione temporale dei sintomi è importante dal punto di vista diagnostico. Se i sintomi si presentano almeno una o due volte alla settimana, è probabile che si tratti di una malattia da reflusso. Poiché molti farmaci possono scatenare il reflusso, è importante anche un’anamnesi farmacologica.
In teoria, il GerdQ (“Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire”) – un questionario con sei domande sui sintomi del reflusso, la loro gravità e frequenza – consente una diagnosi rapida ed economica. Uno studio cinese ha sottoposto il GerdQ a un test nel mondo reale. A questo scopo, sono stati esaminati 8000 pazienti di 122 centri utilizzando il GerdQ e i risultati sono stati confrontati con i risultati delle gastroscopie eseguite successivamente. Conclusione: il GerdQ è stato in grado di diagnosticare la malattia da reflusso con un elevato grado di certezza per i punteggi >8. Ma più basso è il punteggio, meno sensibile è il GerdQ. Sebbene lo studio abbia mostrato una correlazione tra il punteggio e il numero di pazienti con esofagite da reflusso, il questionario non poteva escludere la presenza della malattia: il 22% di coloro che risultavano negativi al questionario (con una bassa gravità dei sintomi) presentavano esofagite da reflusso alla gastroscopia. In alcuni casi, il carcinoma era già presente nonostante l’assenza di sintomi e un basso punteggio GerdQ [1]. Questo rende il GerdQ adatto agli studi clinici, ma non è uno strumento diagnostico affidabile.
Quanto è preciso il test PPI?
Se sono presenti i sintomi tipici del reflusso, ma non sintomi di allarme, gli inibitori della pompa protonica (PPI) possono essere somministrati in via sperimentale [2]. La soppressione empirica dell’acido è comune negli studi medici di base. Tuttavia, i risultati di uno studio multicentrico che ha analizzato l’accuratezza diagnostica del test PPI in 308 pazienti medici di base con sintomi di reflusso nell’arco di due settimane indicano un’importanza limitata: sebbene i test PPI fossero effettivamente positivi nella maggior parte dei pazienti con sintomi tipici di reflusso. Tuttavia, una percentuale significativa di coloro che non hanno risposto al test aveva ancora la GERD. Nei pazienti non affetti da GERD, il rapporto tra test positivi e negativi era equilibrato. Il test PPI non è quindi un indicatore affidabile di GERD [3].
Mezzi di scelta: endoscopia e 24h-MIIpH
Non tutti i pazienti con sintomi di reflusso dovrebbero essere sottoposti a endoscopia. L’indicazione viene data quando sono presenti sintomi di allarme. Questi includono disfagia, perdita di peso e anemia. “Ma i sintomi di allarme non sono tutto”, avverte il dottor Pohl: “Uno studio asiatico ha trovato cambiamenti patologici nel 40% di un’endoscopia di 469 pazienti con sintomi di reflusso senza sintomi di allarme. Nella maggior parte dei casi si trattava di esofagite da reflusso. In rari casi, esistevano già ulcere gastriche, rimodellamento cronico o carcinoma [4].
L’endoscopia iniziale può anche essere utile nella pianificazione del trattamento, se si sospettano sequele morfologiche da reflusso o se il paziente lo desidera. Un chiarimento rapido migliora la soddisfazione e la compliance del paziente. Se la ERD viene diagnosticata durante l’endoscopia, la terapia può essere iniziata immediatamente; la gravità del danno viene definita utilizzando la classificazione di Los-Angeles. La diagnosi differenziale con l’esofagite eosinofila o con l’esofago di Barrett viene fatta tramite biopsia.
Se non viene trovata alcuna correlazione pericolosa e i sintomi persistono nonostante l’IPP, sono indicate misure di diagnosi funzionale ( Fig. 1).
La sensibilità e la specificità più elevate in questo caso sono la pH-metria delle 24 ore e la ph-metria-MII (MII=misurazione dell’impedenza intraluminale multicanale). Entrambi registrano anche i pazienti con NERD e correlano i sintomi con gli episodi di reflusso, consentendo al paziente di essere testato per la GERD anche in caso di sintomi atipici o di mancata risposta agli IPP. La linea guida raccomanda in particolare la ph-metria-MII [2]. Questo registra sia i movimenti del bolo che l’esposizione all’acido nell’esofago. In combinazione con la pH-metria, gli eventi di reflusso possono essere differenziati in eventi acidi, debolmente acidi (>pH 4 e <pH 7) e non acidi (>pH 7) [5]. La correlazione dei sintomi è fondamentale per differenziare la NERD dall’esofago ipersensibile e dalla pirosi funzionale [6].
Non si tratta sempre di reflusso
Se né la clinica né l’endoscopia confermano la GERD e la terapia empirica con PPI non porta ad alcun miglioramento dei sintomi, è ragionevole sospettare che i sintomi non siano causati dal reflusso. Questo è il caso, ad esempio, dei pazienti con bruciore di stomaco funzionale. La dismotilità o il rigurgito possono anche manifestarsi come bruciore di stomaco. Oltre a un’anamnesi dettagliata, si possono utilizzare diversi strumenti per trovare la causa. In caso di reflusso acido o non acido persistente, si esegue una misurazione della pressione e un 24-pH-Metrie-MII con/senza terapia. Le procedure radiologiche sono utilizzate nella diagnostica pre e post-operatoria nel contesto della terapia chirurgica del reflusso, anche se tendono ad avere un’importanza secondaria [6].
Fonte: Cancro Adacemy Zurigo
Letteratura:
- Bai Y, et al: Questionario sulla malattia da reflusso gastroesofageo (GerdQ) nella pratica reale: un’indagine multicentrica nazionale su 8065 pazienti. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28(4): 626-631.
- Koop H, et al: Malattia da reflusso gastroesofageo. Linea guida S2k, versione 14 giugno 2014. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-013.html, ultimo accesso 14 maggio 2019.
- Bytzer P, et al: Capacità limitata del test dell’inibitore della pompa protonica di identificare i pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(12): 1360-1366.
- Peng S, et al: L’endoscopia superiore tempestiva è una gestione iniziale appropriata nei pazienti cinesi non indagati con sintomi tipici di reflusso. Am J Gastroenterol 2010; 105(9): 1947-1952.
- Savarino E, et al: Caratteristiche degli episodi di reflusso e associazione dei sintomi nei pazienti con esofagite erosiva e malattia da reflusso non erosiva: studio con terapia combinata impedenza-pH off. Am J Gastroenterol 2010; 105(5): 1053-1061.
- Bittinger M, et al.: S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit. Bayrisches Ärzteblatt 2015; 10: 488-495.
HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(6): 30-31 (pubblicato il 24.5.19, prima della stampa).
