Il decorso dell’arterite a cellule giganti è cronico. I pazienti spesso soffrono di mal di testa. Per risparmiare gli steroidi a livello terapeutico, di recente è stato utilizzato l’anticorpo monoclonale tocilizumab.
L’arterite a cellule giganti colpisce prevalentemente i cittadini del Nord Europa. In un confronto internazionale, i tassi di incidenza più elevati si riscontrano nei Paesi scandinavi come Danimarca, Norvegia, Svezia e Islanda. Esiste quindi anche una forte disparità tra il nord e il sud dell’Europa, secondo il Prof. Martin Marziniak, MD, Centro di Medicina Intensiva Neurologica, Haar (D). La condizione colpisce soprattutto le persone in età avanzata. L’incidenza aumenta nel corso degli anni di vita. A causa dello sviluppo demografico, si presume che ci saranno più casi in futuro. Le donne si ammalano da due a sei volte più spesso degli uomini. La causa della malattia è probabilmente da ricercare nei cambiamenti del sistema immunitario legati all’età e nel rimodellamento della parete vascolare [1] – ma l’eziologia non è chiara.
Essendo la più comune vasculite sistemica dei grandi vasi, l’arterite a cellule giganti appartiene a un gruppo di malattie reumatiche infiammatorie dei vasi sanguigni (vasculitidi). Questi si differenziano in base alle dimensioni e al tipo di vasi colpiti, utilizzando la classificazione di Chapel-Hill. L’infiammazione autoimmune delle pareti arteriose nell’arterite a cellule giganti non è infettiva e colpisce principalmente le arterie della testa (arteria temporale e arteria oftalmica spesso coinvolte). È prevalentemente dipendente dalle cellule T e fisiopatologicamente caratterizzata da un’infiammazione granulomatosa progressiva con linfociti, macrofagi e cellule giganti (macrofagi fusi) nella parete del vaso – nel corso della quale si verifica la stenosi o l’occlusione del lume del vaso.
Sintomi e segnali di allarme
“Soprattutto a causa delle complicazioni legate all’ischemia, con perdita imminente della vista o ictus, per noi medici dovrebbero lampeggiare numerose spie di allarme quando affrontiamo il quadro clinico”, ha detto il relatore. L’incidenza del coinvolgimento oculare in letteratura è del 14-70%. La più comune è la neuropatia ottica ischemica anteriore, dovuta all’occlusione delle arterie ciliari posteriori causata dall’infiammazione. Questo può essere accompagnato da un’improvvisa perdita indolore dell’acutezza visiva, da una cecità temporanea (amaurosi fugace) e da una perdita del campo visivo. Secondo gli studi, altri fattori di rischio cardiovascolare noti aumentano il rischio di perdita permanente della vista.
L’ictus ischemico si verifica fino al 7% dei pazienti (possibile anche dopo l’inizio della terapia con glucocorticoidi) e c’è anche un rischio di 17 volte di aneurismi dell’aorta toracica e di 2,4 volte di aneurismi dell’aorta addominale. L’incidenza di aneurismi e dissezioni aortiche aumenta cinque anni dopo la diagnosi iniziale ed è associata a un aumento della mortalità (la mortalità per tutte le cause aumenta fino a cinque volte).
L’arterite a cellule giganti è spesso sintomatica con la cefalea; nella polimialgia reumatica, sono presenti anche mialgie accentuate nella parte superiore delle braccia e delle spalle, rigidità mattutina e dolore nella cintura pelvica e nei muscoli della coscia con mobilità limitata dell’anca. È importante mettere la cefalea in relazione all’arterite a cellule giganti, cioè cercare la causalità. Questo viene dato se sono soddisfatti almeno due dei seguenti punti:
- La cefalea è strettamente legata temporalmente ad altri sintomi e/o segni clinici o biologici dell’arterite a cellule giganti o ha portato alla diagnosi della malattia.
- O un aumento significativo della cefalea nel peggioramento dell’arterite a cellule giganti o/e un miglioramento significativo della cefalea entro tre giorni dalla terapia con steroidi ad alto dosaggio.
- Cefalea associata a parestesia del cuoio capelluto e/o claudicazione del massetere (dolore nelle regioni temporali e mascellari, in genere durante la masticazione).
La sonografia duplex con codice colore può essere utilizzata per rilevare le alterazioni infiammatorie nelle arterie temporali e nei grandi vasi vicino all’aorta. Un elemento caratteristico è un bordo eco-povero intorno all’arteria colpita (il cosiddetto segno dell’alone). La biopsia dell’arteria temporale mostra spesso cellule giganti multinucleate. La CRP e la velocità di eritrosedimentazione (VES) sono elevate. accelerato.
Sviluppi terapeutici
Nella pratica clinica quotidiana, si vorrebbe una “remissione sostenuta” della malattia. Per definizione, ciò significa assenza di recidive e normalizzazione della CRP dalla settimana 12 alla settimana 52, in regime di risparmio di prednisone, come specificato nel rispettivo protocollo di studio. Lo studio del NEJM su tocilizumab, un anticorpo monoclonale umanizzato (recettore anti-IL-6), nell’arterite a cellule giganti ha fatto scalpore in questo contesto nel 2017 [2].
Il problema: l’uso prolungato di glucocorticoidi è associato a molteplici effetti collaterali. Tuttavia, se la dose di glucocorticoidi viene ridotta, spesso c’è il rischio di una recidiva o di un nuovo riacutizzarsi della malattia, cioè una recidiva di segni e sintomi e/o una VES ≥30 mm/h. Gli approcci con risparmio di steroidi sono quindi di grande interesse (il tocilizumab ha un effetto antinfiammatorio).
Nello studio sopra citato, quindi, in concomitanza con la settimana (gruppo 1) o bisettimanale (gruppo 2) somministrazione sottocutanea di tocilizumab, il prednisone è stato interrotto nell’arco di 26 settimane, da un iniziale 20-60 mg/d a 0. Nei gruppi di confronto randomizzati con placebo, anche il glucocorticoide è stato interrotto in tempi relativamente brevi, nell’arco di 26 settimane (gruppo 3) o di 52 settimane (gruppo 4). Nell’endpoint primario, la remissione sostenuta senza glucocorticoidi a un anno, tocilizumab era significativamente superiore al gruppo 3 a entrambe le dosi. I tassi di remissione hanno superato anche quelli del gruppo 4 (endpoint secondario) – questo con un profilo di sicurezza complessivamente buono, senza segnali chiari sotto l’agente in sperimentazione (Tab. 1).
Sono ora indicati periodi di follow-up più lunghi per ottenere un quadro più chiaro della durata della remissione e del profilo degli effetti collaterali con tocilizumab. Tuttavia, si può già affermare che l’approccio di eliminare gradualmente gli steroidi con tocilizumab, continuare con mono-tocilizumab e reintrodurre gli steroidi solo in caso di ricaduta è promettente. Questo anche perché hanno molti anni di esperienza con il principio attivo nell’artrite reumatoide. Nell’UE, la sostanza ha quindi ricevuto l’approvazione nel settembre 2017 nell’indicazione corrispondente (nella dose di 162 s.c. mg/settimana). In Svizzera, i pazienti dovranno aspettare per il momento.
Fonte: 6° Simposio sulle cefalee nei tre Paesi, 15-17 marzo 2018, Bad Zurzach
Letteratura:
- Mohan SV, et al: Arterite a cellule giganti: invecchiamento immunitario e vascolare come fattori di rischio della malattia. Arthritis Res Ther 2011 Aug 2; 13(4): 231.
- Stone JH, et al: Prova di tocilizumab nell’arterite a cellule giganti. N Engl J Med 2017 Jul 27; 377(4): 317-328.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(3): 43-45.
