Asma bronchiale lieve

L’asma bronchiale è una malattia eterogenea e multifattoriale, caratterizzata dall’infiammazione cronica delle vie aeree e dall’iperreattività bronchiale. Non solo i sintomi, ma anche l’ostruzione delle vie aeree è variabile nel tempo e nell’intensità. I sintomi delle esacerbazioni possono essere lievi o gravi e possono portare alla morte senza un trattamento adeguato.

L’asma bronchiale è una malattia eterogenea e multifattoriale, caratterizzata dall’infiammazione cronica delle vie aeree e dall’iperreattività bronchiale. I sintomi sono tipici e variabili. Non solo i sintomi, ma anche l’ostruzione delle vie aeree è variabile nel tempo e nell’intensità. È possibile che, con o senza trattamento, ci siano periodi di libertà dai sintomi e/o episodi di esacerbazione acuta. Le esacerbazioni sono definite come periodi di aumento progressivo dei sintomi dell’asma e/o di diminuzione della funzione polmonare che superano il livello di variabilità abituale del paziente e richiedono la modifica o l’intensificazione della terapia per diversi giorni. I sintomi delle esacerbazioni possono essere lievi o gravi e possono portare alla morte senza un trattamento adeguato.

Vengono descritte diverse forme di asma bronchiale, raggruppando alcuni fenotipi e/o decorsi tipici della malattia in cluster. In base alla gravità, si distingue tra asma bronchiale lieve, moderata e grave. La valutazione è retrospettiva in presenza di una terapia adeguata e si basa sull’intensità del trattamento che porta al controllo dell’asma:

• Asma lieve: controllo della terapia con terapia di livello 1 o di livello 2
• Asma moderata: controllo della terapia con terapia di livello 3
• Asma grave: controllo della terapia con una terapia di livello 4 o di livello 5

Nel mondo di lingua tedesca, esistono diverse linee guida o raccomandazioni che vengono utilizzate per il trattamento dell’asma bronchiale:

• Diagnosi e gestione dell’asma – Le linee guida svizzere Respirazione 2018; 95: 364-380
• S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (2017) e S2k-Leitlinie Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (2017) Addendum 2020, Registro AWMF No. 020-009
• Linea guida nazionale per l’assistenza sanitaria Asma Versione Lunga 4a Edizione , 2020 Versione 1, Registro AWMF N.: nvl-002
• Rapporto GINA 2021, Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma. www.ginaasthma.org.

Esistono nuove evidenze sul trattamento dell’asma bronchiale lieve, che hanno già portato a una modifica della raccomandazione terapeutica per l’asma lieve nell’attuale rapporto della Global Initiative for Asthma (GINA). Nelle linee guida nazionali, questo aspetto è stato finora presentato in modo diverso per vari motivi, come l’attualità della linea guida o lo stato di approvazione della terapia farmacologica.

Epidemiologia

L’asma bronchiale è una malattia comune che si manifesta in tutto il mondo, con frequenze diverse osservate nei vari Paesi [1]. La prevalenza dell’asma negli adulti in Svizzera è del 7%. In Germania, la prevalenza nella popolazione adulta è riferita a circa il 5%. L’asma lieve è più comune dell’asma moderata o grave, con circa un paziente asmatico su due che presenta un’asma lieve [2,3].

L’asma lieve non è innocua

Il tasso di esacerbazione aumenta con la gravità dell’asma bronchiale. Tuttavia, va notato che i pazienti con asma lieve hanno anche un tasso di esacerbazione annuale di 0,139-0,143 (USA, stadio 1 e 2) e 0,56 e 0,70 (Regno Unito, stadio 1 e 2). In confronto, sono stati descritti tassi di esacerbazione annuali di 0,186 (USA) e 0,126 per i pazienti in terapia di livello 4 [4]. È stato anche dimostrato che il 3,6% dei pazienti con asma lieve è stato ricoverato in ospedale negli ultimi 12 mesi e che il 20% si è recato in un reparto di emergenza a causa dell’asma bronchiale negli ultimi 12 mesi [5].

Anamnesi medica

I pilastri essenziali per la diagnosi di asma bronchiale sono l’anamnesi e l’evidenza di un’ostruzione delle vie aeree tipicamente reversibile.

I sintomi tipici sono tosse, respiro affannoso, mancanza di fiato e oppressione toracica. I sintomi possono peggiorare durante la notte o le prime ore del mattino. I sintomi possono variare nel tempo e nell’intensità e possono essere episodici. Sono noti diversi fattori di influenza e/o fattori scatenanti dell’asma, che devono essere identificati attraverso un’attenta anamnesi (panoramica 1) . Questo include un’anamnesi allergologica, compresa la storia familiare di malattia atopica, la sintomatologia di altre manifestazioni allergologiche e l’anamnesi lavorativa.

I risultati tipici dell’esame fisico includono suoni secondari secchi come gorgoglii, fischi e ronzii all’auscultazione e un’espirazione prolungata. Nell’ostruzione grave, il suono del respiro può essere silenzioso o assente. Durante l’ispezione, presti attenzione al modello di respirazione o all’uso di muscoli respiratori ausiliari. Anche i risultati dell’esame fisico possono essere irrilevanti.

Diagnostica della funzione polmonare

L’obiettivo è rilevare l’ostruzione variabile e reversibile delle vie aeree utilizzando la diagnostica della funzione polmonare, in genere la spirometria. L’ostruzione deve essere rilevata almeno una volta, cioè il rapporto tra FEV1 e capacità vitale è inferiore al limite inferiore della norma in una misurazione.

La documentazione della variabilità dell’ostruzione delle vie aeree può essere effettuata con diversi approcci:

• Prova di un test di reversibilità positivo con un aumento del FEV1 >12% o >200 ml dopo l’inalazione di un beta-2 mimetico ad azione rapida (SABA).
• Prova di un test di reversibilità positivo con un aumento del FEV1>12% o >200 ml dopo 4 settimane di terapia antinfiammatoria con uno steroide inalatorio, eventualmente in combinazione con altri antiasmatici.
• Evidenza di una maggiore variabilità del flusso di picco con una variabilità del PEF >10%
• Prova di un test di provocazione positivo attraverso una provocazione indiretta, come lo stress fisico.
• Prova di un test di provocazione positivo utilizzando una provocazione diretta come metacolina, istamina, iperventilazione, soluzione salina ipertonica o mannitolo.

In questo caso, la diagnosi di asma bronchiale è considerata confermata se il test di reversibilità mostra una reversibilità completa quando viene rilevata l’ostruzione bronchiale. In caso di reversibilità incompleta e/o di test di provocazione patologico, la diagnosi di asma bronchiale è considerata probabile.

Test di provocazione

Un test di provocazione bronchiale verifica se uno stimolo diretto o indiretto può indurre un’ostruzione delle vie aeree [6,7]. La metacolina viene spesso utilizzata come stimolo diretto e lo stress fisico come stimolo indiretto. I test di provocazione bronchiale diretta sono considerati sensibili per il rilevamento dell’iperreattività bronchiale, ma sono meno specifici per l’asma. Più specifici per l’asma bronchiale, ma meno sensibili, sono i test di provocazione indiretta, come la provocazione indotta dall’esercizio fisico o da allergeni specifici. I test di provocazione richiedono un’attenta considerazione delle indicazioni e delle controindicazioni, nonché un’adeguata preparazione del paziente, la formazione del personale e la disponibilità di un trattamento di emergenza. La risorsa tempo per un test di provocazione è relativamente alta.

Broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico [7]: Lo stimolo nella broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico (EIB) è l’aumento della ventilazione. L’esame viene solitamente eseguito su un tapis roulant o un ergometro. In questo caso, è considerato metodologicamente fondamentale che si ottenga un rapido aumento della ventilazione. Il protocollo deve essere progettato per raggiungere la frequenza cardiaca target (>85% della frequenza cardiaca massima prevista; frequenza cardiaca massima 220-età in anni) o la ventilazione target (60% della ventilazione volontaria massima (MMV); MMV = FEV1 × 40) entro 2-3 minuti, dopodiché il livello deve essere mantenuto per 6 minuti. La spirometria deve essere misurata prima e fino a 30 minuti dopo l’esercizio fisico per rilevare l’EIB. Spesso il FEV1 più basso viene misurato 5-10 minuti dopo la fine dell’esercizio. Un calo del FEV1 di almeno il 10% o >200 ml rispetto al basale è considerato patologico.

Test della metacolina [6]: La metacolina è un agonista del recettore muscarinico. Nei pazienti con iperreattività bronchiale, l’inalazione di metacolina a dosi inferiori provoca broncocostrizione rispetto ai pazienti con vie aeree sane. La metacolina viene applicata come aerosol tramite un nebulizzatore secondo un protocollo standardizzato a concentrazioni crescenti. La spirometria viene misurata dopo ogni fase di inalazione. Infine, la spirometria viene eseguita dopo la somministrazione di un SABA. Il test è considerato positivo se il FEV1 diminuisce di 200 ml o del 20% o se la resistenza delle vie aeree raddoppia. Il risultato del test è la dose cumulativa di provocazione che ha provocato un calo del 20% del FEV1.

Un interessante studio più recente sul test di reversibilità e sul test di provocazione nel contesto della diagnosi di asma bronchiale V.a. è stato pubblicato da Louis e colleghi [8]. Nello studio retrospettivo, sono stati analizzati i risultati del test di reversibilità e del test di provocazione con metacolina nei pazienti sintomatici senza terapia a lungo termine che si sono presentati con la domanda sulla presenza di asma bronchiale. Il FEV1 era in media del 94%, il FEV1/VC del 77%. L’asma bronchiale è stata diagnosticata nel 91% dei casi. In questo caso, solo il 3% ha avuto un test di reversibilità positivo, il 17% ha mostrato un test di reversibilità e provocazione positivo, mentre il test della metacolina da solo era positivo nel 71%.

Quando si chiarisce l’asma, si possono utilizzare ulteriori esami per la diagnosi e/o la caratterizzazione. Questi includono emocromo differenziale/eosinofilia, ossido nitrico esalato frazionato (FeNO), radiografia del torace e una diagnosi allergologica graduale.

Terapia

In linea di principio, le misure di terapia non farmacologica sono disponibili per tutti i pazienti asmatici, indipendentemente dalla loro gravità. Questi includono l’educazione del paziente, l’allenamento fisico, la fisioterapia respiratoria, la cessazione del tabacco, gli aspetti psicosociali e il controllo del peso corporeo. Inoltre, l’iposensibilizzazione può essere offerta per l’asma bronchiale allergica.

Terapia precedente conforme alle linee guida per l’asma bronchiale lieve fase 1: per la terapia della fase 1, la terapia su richiesta con SABA è/era raccomandata come prima preferenza, uno steroide inalatorio a basso dosaggio (ICS) come terapia a lungo termine (tab. 1) più la terapia su richiesta con SABA è un’opzione di trattamento alternativa. La terapia di richiesta con SABA da sola deve essere utilizzata solo nei pazienti che presentano raramente sintomi diurni di breve durata (meno frequentemente di due volte al mese), non descrivono sintomi notturni e mostrano una funzione polmonare normale.

Precedente trattamento conforme alle linee guida dell’asma bronchiale lieve stadio 2: la prima scelta nello stadio 2 è o era il trattamento con un ICS a basso dosaggio come terapia a lungo termine in combinazione con la terapia su richiesta con SABA. Di solito, questo riguarda i pazienti che necessitano di inalazioni al bisogno più di due volte alla settimana. In alternativa, si può prendere in considerazione una terapia a lungo termine con un antagonista del recettore dei leucotrieni (LTRA) più una terapia su richiesta con SABA. I LTRA sono considerati principalmente negli adulti per i pazienti che rifiutano o non tollerano gli ICS.

Nuove scoperte nel trattamento farmacologico dell’asma lieve

Per motivi di sicurezza, il GINA non raccomanda più che i pazienti adulti con asma bronchiale siano trattati con la sola SABA, senza steroidi inalatori. Questa raccomandazione si basa sul fatto che il trattamento con SABA da solo non protegge in modo ottimale i pazienti dalle esacerbazioni gravi. Sono disponibili cinque studi clinici direzionali al riguardo.

START reloaded: steroide inalato come terapia continua per una sintomatologia rara [9]: START è stato uno studio multicentrico randomizzato che ha testato la terapia inalatoria con budesonide (400 µg, 1 al giorno) rispetto al placebo nei pazienti con asma persistente. START reloaded ha condotto un’analisi post-hoc in una fase successiva, che ha testato gli effetti del trattamento a seconda della sintomatologia basale: pazienti con sintomi per 0-1 giorno/settimana, pazienti con sintomi per 1-2 giorni/settimana rispetto a pazienti con sintomi per più di 2 giorni/settimana. È stato dimostrato che in tutti e tre i gruppi di studio, la terapia inalatoria continua con budesonide era vantaggiosa rispetto al placebo: il tempo al primo evento grave era più lungo, il rischio di esacerbazioni era ridotto, la funzione polmonare era migliore e i sintomi erano meno gravi. Dai risultati dello studio, si è concluso che la terapia steroidea per via inalatoria dovrebbe essere presa in considerazione anche per i pazienti con asma bronchiale lieve con scarsa sintomatologia.

SYGMA 1: Terapia inalatoria combinata con budesonide e formoterolo per l’asma lieve [10]: Nello studio prospettico multicentrico in doppio cieco, sono stati testati tre bracci di trattamento per un periodo di studio di 52 settimane in 3849 pazienti con asma lieve: placebo due volte al giorno + terbutalina al bisogno versus placebo due volte al giorno + budesonide/formoterolo (Bud/Form) al bisogno versus budesonide due volte al giorno + terbutalina al bisogno. L’endpoint primario di questo studio era il controllo dell’asma. L’aderenza è stata supportata da promemoria due volte al giorno ed è stata relativamente alta, pari al 79%. Per l’endpoint primario del controllo dell’asma (percentuale di settimane con asma controllata), la terapia a richiesta Bud/Form è stata superiore alla terapia a richiesta con terbutalina, ma inferiore alla terapia continua con budesonide. Il tasso annuale di esacerbazioni gravi è stato significativamente più basso nel gruppo di studio Bud/Form rispetto al gruppo di studio sulla terbutalina come terapia al bisogno e paragonabile al gruppo di studio sulla terapia continua con budesonide. La variazione del FEV1 è stata maggiore con la terapia continua con budesonide rispetto alla terapia a richiesta Bud/Form, che a sua volta è stata maggiore rispetto alla terbutalina come terapia a richiesta.

SYGMA 2: Terapia inalatoria combinata con budesonide e formoterolo per l’asma lieve [11]: I risultati di SYGMA 2 sono apparsi nello stesso numero del New England Journal of Medicine di SYGMA 1. Anche SYGMA 2 è stato uno studio prospettico, in doppio cieco, multicentrico, di 52 settimane, in cui 4215 pazienti con asma bronchiale lieve sono stati randomizzati 1:1 al trattamento con placebo due volte al giorno + budesonide/formoterolo come terapia a richiesta rispetto a budesonide due volte al giorno + terbutalina come terapia a richiesta. Come per SYGMA 1, è stato utilizzato il Turbohaler come dispositivo. Qui non c’era alcun ricordo di un’inalazione regolare. L’endpoint primario era il tasso annuale di esacerbazioni gravi, per il quale inizialmente doveva essere dimostrata la superiorità e la non inferiorità nel corso successivo dello studio, per la terapia a richiesta con budesonide/formoterolo. La terapia con budesonide/formoterolo come terapia a richiesta (tasso di esacerbazione annuale 0,11) non era inferiore alla terapia continua con budesonide + terbutalina a richiesta (tasso di esacerbazione annuale 0,12) per quanto riguarda l’endpoint primario. Per quanto riguarda i sintomi, che sono stati esaminati mediante il questionario di controllo dell’asma (test ACQ), c’è stata una differenza statisticamente significativa, ma clinicamente non rilevante (differenza ACQ <0,5 punti). Il FEV1, invece, è stato migliorato in modo più significativo con la terapia continua con budesonide (differenza 32,6 ml). L’aderenza alla terapia è stata inferiore rispetto a SYGMA 1, con il 64% delle dosi di placebodos nel gruppo di prescrizione di budesonide/formoterolo e il 63% nel gruppo di terapia continua con budesonide.

PRATICA: Terapia inalatoria combinata con budesonide e formoterolo per l’asma da lieve a moderata, disegno di studio aperto [12]: PRACTICAL è uno studio prospettico, randomizzato, multicentrico, in aperto, condotto in Nuova Zelanda che, analogamente a SYGMA 2, ha confrontato la terapia su richiesta con budesonide/formoterolo con la terapia continua con budesonide + terbutalina su richiesta in 890 pazienti con asma da lieve a moderata. L’endpoint primario era il tasso di esacerbazioni gravi. L’aderenza è stata relativamente alta, pari al 76%. In questo studio, il tasso di esacerbazioni gravi annuali era significativamente più basso nel gruppo di studio con terapia a richiesta Bud/Form rispetto al gruppo di studio con terapia continua con budesonide. L’ACQ-5 e il FEV1 erano comparabili.

NOVEL START: Terapia inalatoria combinata con budesonide e formoterolo per l’asma da lieve a moderata, disegno di studio in aperto [13]: NOVEL-START è uno studio multicentrico prospettico randomizzato, in aperto, che ha arruolato 668 pazienti con asma da lieve a moderata in Nuova Zelanda, Regno Unito d’Inghilterra, Italia e Australia. Analogamente a SYGMA 1, il trattamento con SABA come terapia al bisogno con albuterolo è stato testato in confronto a Bud/Form come terapia al bisogno e budesonide come terapia continua + albuterolo al bisogno. L’endpoint primario era il tasso di esacerbazioni. L’aderenza è stata bassa, pari al 56%. Il tasso annuale di esacerbazioni è stato significativamente inferiore con la terapia a richiesta Form/Bud rispetto alla terapia a richiesta SABA e paragonabile alla terapia continua con budesonide. Il numero di esacerbazioni gravi era ancora più basso con la terapia form/bud al bisogno rispetto alla terapia continua con budesonide. Anche i punteggi ACQ-5 hanno mostrato differenze statisticamente significative ma non clinicamente rilevanti. Le differenze di FEV1 prima e dopo la terapia non erano diverse tra i vari bracci di studio in questo studio.

Nei 4 studi clinici descritti sulla terapia a richiesta con budesonide/formoterolo, sono stati utilizzati dosaggi comparativi: budesonide 400 µg/giorno è stato utilizzato nella terapia continua con budesonide, mentre il dosaggio 200/6 µg è stato utilizzato per la terapia a richiesta con budesonide/formoterolo quando necessario. Il turbohaler è stato scelto come dispositivo per la terapia contenente ICS.

Nuove opzioni terapeutiche per lo stadio 1 e lo stadio 2

Le raccomandazioni GINA incorporano già le nuove evidenze e non vedono più un’opzione di trattamento per la terapia esclusiva della SABA. (Tab. 2). Vengono ora descritti due cosiddetti binari, dove il binario 1 è caratterizzato dal fatto che non prevede la terapia su richiesta con SABA: sia nel binario 1 che nel binario 2, si raccomanda la terapia su richiesta della combinazione fissa con ICS/LABA. Il tracciato 2 prevede una terapia al bisogno con SABA per lo stadio 1; in caso di necessità, si deve assumere anche un ICS. Il livello 2 comprende la raccomandazione di una terapia a lungo termine con un ICS a basso dosaggio in combinazione con una terapia a richiesta SABA.

Al momento della prescrizione, tuttavia, occorre tenere presente che la combinazione fissa ICS/LABA come terapia al bisogno e la terapia al bisogno con uno steroide inalatorio non sono approvate in questa indicazione e quindi esiste un uso off-label. C’è un urgente bisogno di chiarimenti in questo caso, nell’interesse del paziente e nell’interesse del prescrittore. Resta da vedere se e come la prevista linea guida della European Respiratory Society (ERS; “ERS Guideline on ICS/formoterol on demand”) commenterà questo aspetto.

Valutazione dell’asma bronchiale

Occorre verificare a intervalli regolari, di solito dopo 3 mesi, se il controllo dell’asma è presente e/o se è necessario un adeguamento della terapia (intensificazione o de-escalation). A tal fine, si raccomanda di valutare il rischio di esacerbazioni oltre all’analisi dei sintomi (tab. 3). L’anamnesi medica può essere supportata da questionari standardizzati come l’Asthma Control Test (ACT) o l’Asthma Control Questionnaire (ACQ-5). Allo stesso tempo, si raccomanda di valutare le comorbidità e gli aspetti terapeutici rilevanti.

L’obiettivo della terapia dell’asma è mantenere il controllo dell’asma con il minor numero possibile di antiasmatici alla dose più bassa possibile. Gli obiettivi della terapia sono:

• Evitare le esacerbazioni
• Evitare la compromissione delle attività fisiche e sociali della vita quotidiana legate alla malattia.
• Evitare le complicazioni e i danni conseguenti.
• Evitare gli effetti collaterali indesiderati della terapia.
• Normalizzazione della funzione polmonare e riduzione dell’iperreattività bronchiale
• Miglioramento della qualità di vita legata alla salute e all’asma.
• Riduzione della letalità legata all’asma

Individuazione precoce dell’asma

Nella diagnosi precoce, una diagnosi più precoce dovrebbe consentire di identificare le forme trattabili della malattia con maggiori possibilità di successo. Questo si basa sul presupposto implicito che, in assenza di trattamento, la malattia si evolverebbe nel tempo in forme con una prognosi peggiore [14]. Gli studi su un possibile approccio, sulla selezione ottimale del test e sull’effetto terapeutico ed economico della diagnosi precoce dell’asma sono finora limitati. Uno studio condotto in Danimarca ha testato la combinazione di un questionario nella prima fase e di un’anamnesi medica in combinazione con la spirometria e, se necessario, un test di provocazione nella seconda fase in 10 877 partecipanti allo studio. Sono stati identificati 493 partecipanti allo studio con asma bronchiale, con una nuova diagnosi in 249 partecipanti allo studio. Ciò corrisponde al 2,3% delle 10.877 persone originariamente contattate. Il 47% dei partecipanti con asma di nuova diagnosi aveva un’asma lieve, il 53% aveva un’asma da moderata a grave [15].

Nella prima fase, uno studio canadese ha chiesto a 12.117 persone i sintomi respiratori dopo una selezione casuale, utilizzando una domanda standardizzata. Per le persone con disturbi, è stata raccolta l’anamnesi medica mediante un’intervista telefonica. Dopo aver escluso i soggetti con malattie polmonari note e altre comorbidità definite, i restanti 1706 partecipanti sono stati sottoposti a screening utilizzando il Questionario di screening dell’asma e la spirometria. L’asma bronchiale è stata diagnosticata in 73 partecipanti, ossia lo 0,6% di quelli contattati inizialmente. 35 partecipanti, ovvero il 48%, avevano un’asma lieve [16].

Per i bambini, un documento di posizione dell’American Thoracic Society afferma che lo screening non può essere attualmente raccomandato. Anche se la diagnosi precoce nella popolazione adulta generale non sembra essere efficace, lo screening dei gruppi a rischio da definire può essere vantaggioso.

Asma bronchiale e rinosinusite cronica con polipi nasali

Un gruppo di rischio clinicamente rilevante per l’asma bronchiale è rappresentato dai pazienti con rinosinusite cronica. La rinosinusite cronica (CRS) può essere distinta tra una forma senza (CRSsNP) o con polipi nasali (CRSwNP) [17]. La CRSwNP colpisce circa 1 paziente su 5 con CRS, con una prevalenza nella popolazione europea tra il 2,1-4,4% [18]. La CRSwNP è la variante che sembra avere maggiore importanza in relazione all’asma bronchiale, in quanto sono collegate fisiopatologicamente attraverso il profilo infiammatorio dell’infiammazione TH2 e clinicamente. Uno studio prospettico multicentrico caso-controllo del Regno Unito ha valutato l’incidenza dell’asma bronchiale utilizzando un questionario standardizzato nei pazienti sottoposti a trattamento per la rinosinusite: ciò si è verificato nel 21% dei pazienti con CRSsNP rispetto al 47% dei pazienti con CRSwNP [19]. Risultati comparabili sono forniti da uno studio prospettico americano che ha esaminato i pazienti con CRS utilizzando un questionario standardizzato sull’asma e un test di funzionalità polmonare. In questo caso, la prevalenza dell’asma bronchiale è risultata del 16% nella CRSsNP e del 48% nella CRSwNP [20]. Lo screening sistematico dei pazienti con CRS, soprattutto con polipi nasali, per l’asma bronchiale che spesso li accompagna, offre ai pazienti la possibilità di individuare l’asma bronchiale il più precocemente possibile e di ricevere una terapia ottimale per entrambe le malattie.

Messaggi da portare a casa

• L’asma lieve non è innocua.
• La valutazione clinica e l’accurata diagnosi della funzionalità polmonare, compresi i test di provocazione diretta e/o indiretta, se appropriati, sono fondamentali per la diagnosi di asma bronchiale lieve.
• I beta-2 mimetici a breve durata d’azione come terapia su richiesta da soli sono inferiori alla terapia su richiesta con budesonide+fomoterolo (200 µg/6 µg) o alla terapia continua con budesonide (400 µg/die) nel prevenire le esacerbazioni.
• GINA non raccomanda più una terapia di necessità di un unico SABA. La terapia su richiesta con budesonide + formoterolo è raccomandata come nuova opzione terapeutica preferita per l’asma bronchiale lieve di stadio 1 e 2. In alternativa, se la SABA viene scelta come terapia al bisogno, si raccomanda di assumere uno steroide inalatorio se si utilizza la SABA (livello 1) o una terapia continua con uno steroide inalatorio (livello 2). Tuttavia, budesonide + formoterolo al bisogno e uno steroide inalatorio al bisogno non sono ancora autorizzati in Europa.

Letteratura:

1. To T, et al: Prevalenza globale dell’asma negli adulti: risultati dell’indagine trasversale sulla salute mondiale. BMC Public Health 2012; 12: 204.
2. Liard R, et al: Utilizzo delle linee guida della Global Initiative for Asthma per valutare la gravità dell’asma nelle popolazioni. Eur Respir J 2000; 16: 615-620.
3. Zureik M, et al.: Sensibilizzazione alle muffe trasportate dall’aria e gravità dell’asma: studio trasversale dell’indagine sulla salute respiratoria della Comunità Europea. BMJ 2002; 325: 411-414.
4. Suruki RY, et al: La frequenza delle esacerbazioni dell’asma e l’utilizzo dell’assistenza sanitaria nei pazienti con asma del Regno Unito e degli Stati Uniti. BMC Pulm Med 2017; 17: 74.
5. Fuhlbrigge AL, et al: Il peso dell’asma negli Stati Uniti: il livello e la distribuzione dipendono dall’interpretazione delle linee guida del programma nazionale di educazione e prevenzione dell’asma. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1044-1049.
6. Coates AL, et al: Standard tecnico ERS sui test di provocazione bronchiale: considerazioni generali e prestazioni dei test di provocazione con metacolina. Eur Respir J 2017; 49: 1601526.
7. Hallstrand TS, et al: Standard tecnico dell’ERS sul test di provocazione bronchiale: fisiopatologia e metodologia del test di provocazione delle vie aeree indirette. Eur Respir J 2018; 52: 1801033.
8. Louis R, et al: Test di broncodilatazione con salbutamolo per via inalatoria rispetto alla sfida con la metacolina bronchiale per fare una diagnosi di asma: forniscono le stesse informazioni? J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 618-625.
9. Reddel HK, et al: Le raccomandazioni sull’inizio del trattamento con corticosteroidi per via inalatoria per l’asma lieve dovrebbero basarsi sulla frequenza dei sintomi: un’analisi di efficacia post-hoc dello studio START. Lancet 2017; 389: 157-166.
10. O’Byrne PM, et al: Budesonide-Formoterolo combinato per via inalatoria come necessario nell’asma lieve. N Engl J Med 2018; 378: 1865-1876.
11. Bateman ED, et al: Budesonide-Formoterolo al bisogno rispetto a Budesonide di mantenimento nell’asma lieve. N Engl J Med 2018; 378: 1877-1887.
12. Hardy J, et al: Terapia di mantenimento con budesonide-formoterolo rispetto alla terapia di mantenimento con budesonide più terbutalina negli adulti con asma da lieve a moderata (PRACTICAL): uno studio randomizzato controllato di superiorità, in aperto, multicentrico, della durata di 52 settimane. Lancet 2019; 394: 919-928.
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14. Spix C, et al.: Screening: parte 19 di una serie sulla valutazione delle pubblicazioni scientifiche. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 385-390.
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19. Philpott CM, et al: Prevalenza di asma, sensibilità all’aspirina e allergia nella rinosinusite cronica: dati dello Studio Epidemiologico Nazionale della Rinosinusite Cronica del Regno Unito. Respir Res 2018; 19: 129.
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InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2021; 3(4): 6-11