Al congresso annuale delle Società tedesche, austriache e svizzere di ematologia e oncologia medica (DGHO) a Basilea, varie misure di supporto sono state messe al microscopio durante un simposio. Una maggiore attività fisica durante la chemioterapia non solo migliora la qualità della vita, ma può persino avere un’influenza favorevole sul decorso della malattia. Al contrario, le trasfusioni di sangue sono sempre più gestite secondo il motto “meno è meglio”.
L’esercizio fisico e lo sport apportano molti benefici alla salute. Ma questo vale anche per i pazienti oncologici? In passato, ai pazienti oncologici si consigliava di riposare e recuperare piuttosto che fare esercizio fisico. Tuttavia, gli studi attuali dimostrano che lo sport durante la terapia oncologica non solo rafforza il benessere psicofisico, ma può anche avere un effetto positivo sul corso della terapia. Il Dr. med. Florian Strasser, Ospedale Cantonale di San Gallo, ha presentato alcuni studi e formulato le conseguenze per la pratica quotidiana.
L’allenamento fisico: un nuovo “farmaco” nella terapia adiuvante?
Nello studio canadese START, circa 250 pazienti con cancro al seno sono state randomizzate in tre gruppi: Il Gruppo 1 è stato sottoposto a un allenamento aerobico durante la chemioterapia, il Gruppo 2 a un allenamento di forza, mentre il Gruppo 3 era il gruppo di controllo senza esercizio aggiuntivo. Nel follow-up dopo otto anni, l’82,7% dei pazienti nei gruppi di formazione era libero da malattia, nel gruppo 3 era il 75,6% [1]. Il training ha mostrato un effetto maggiore nelle donne in sovrappeso, nelle donne con tumori in stadio II e III e nelle pazienti che avevano completato più dell’85% della chemioterapia pianificata, tra gli altri. Questo studio è il primo con dati randomizzati che mostrano un effetto potenzialmente positivo dell’allenamento fisico sul decorso della malattia del cancro al seno.
Uno studio olandese ha dimostrato che l’esercizio fisico da moderato a intenso durante la chemioterapia ha un effetto benefico su diversi parametri: fitness cardiorespiratorio, affaticamento, carico dei sintomi (nausea, dolore) e ritorno al lavoro [2]. Nel gruppo che ha completato la formazione, più pazienti hanno completato l’intera chemioterapia programmata rispetto al gruppo senza formazione. Si presume che questo tasso più elevato di “abbandono della terapia” abbia portato a un risultato migliore nel gruppo di formazione.
Promuovere l’attività normale, offrire attivamente la formazione sportiva
Tuttavia, è piuttosto difficile reclutare i pazienti per gli studi sull’esercizio fisico: il 25-50% rifiuta di partecipare [3]. È più probabile che siano i pazienti con una buona istruzione e un lavoro a voler seguire un programma sportivo durante la terapia oncologica. I pazienti che non vogliono partecipare tendono ad avere una qualità di vita peggiore, meno supporto sociale e maggiori pregiudizi nei confronti dell’esercizio fisico. Pertanto, è necessario creare strutture per ridurre tali barriere e comunicare ai pazienti i benefici dell’attività fisica.
Che cosa significano ora i risultati di questo studio per la consulenza ai pazienti nello studio? L’oratore ha formulato tre messaggi da cui prendere spunto:
- Offrire ai pazienti un programma di esercizi in modo proattivo: È importante insegnare loro che non devono battere alcun record, ma che qualsiasi esercizio, anche a bassa intensità, è meglio di nessun esercizio.
- Incoraggiare l’attività “normale”, ad esempio in casa o nel tempo libero. I pazienti hanno spesso bisogno di essere rassicurati sul fatto che possono essere attivi nonostante la chemioterapia e che l’esercizio fisico non li danneggia, ma aiuta a controllare i sintomi.
- Offrire una scelta di attività diverse, ad esempio programmi di esercizi a domicilio o attività solo dopo la terapia antitumorale.
I trigger trasfusionali in oncologia
Negli ultimi anni, ci sono state discussioni continue in oncologia sui trigger trasfusionali per le piastrine, ma ci sono pochi dati su quando le trasfusioni di concentrati di globuli rossi (RBC) sono appropriate. L’argomento è molto rilevante per vari motivi, ha sottolineato il PD Dr. med. Ulrich Schuler, Ospedale Universitario Carl Gustav Carus, Dresda (D), tra cui il fatto che le trasfusioni aumentano il tasso di infezione, presumibilmente come risultato della modulazione immunitaria (Tab. 1) .
Diversi studi recenti indicano che i pazienti con trasfusioni multiple hanno un tasso di infezione più elevato rispetto ai pazienti senza trasfusioni. Negli studi in cui i pazienti sono stati trasfusi con un innesco più profondo, si sono verificate meno infezioni. Tuttavia, non è chiaro se questi risultati possano essere trasferiti ai pazienti ematologici-oncologici, che sono comunque ad alto rischio di infezione.
Tradizionalmente, il limite di trasfusione è stato fissato a 10 g/dL, ma studi randomizzati e controllati hanno dimostrato i vantaggi di una strategia più restrittiva. Le linee guida Choosing wisely (Scegliere con saggezza) raccomandano di trasfondere la minima quantità di EC possibile, e solo per trattare i sintomi dell’anemia o per riportare un paziente stabile non cardiaco a un livello di emoglobina sicuro (7-8 g/dl). In Svizzera, la pratica trasfusionale è disomogenea; il valore di Hb al quale un paziente riceve una trasfusione dipende fortemente dalle circostanze. Ad esempio, nell’ospedale di Uster, i pazienti in medicina interna hanno ricevuto una trasfusione EC con una Hb media di 7,3 g/dl, e i pazienti in terapia intensiva con 7,83 g/dl [4].
Meno è quasi sempre meglio
In diverse linee guida, si raccomanda un trigger trasfusionale di 7 g/dl e inferiore per le situazioni acute; nelle linee guida dell’Associazione Medica Tedesca, ad esempio, il trigger dipende dalla capacità del paziente di compensare l’anemia e dai fattori di rischio(Tab. 2) [5]. Nell’anemia cronica, la situazione è più complessa, con fattori scatenanti molto diversi a seconda della malattia di base. Lo studio FOCUS ha dimostrato che la sopravvivenza a lungo termine era altrettanto buona con il trigger di 8 g/dl che con il trigger di 10 g/dl [6]. Tuttavia, non è possibile fare alcuna dichiarazione su un trigger di 7-8 g/dl nei pazienti cardiovascolari.
Purtroppo, i pazienti oncologici non sono quasi mai oggetto di tali esami. In uno studio di coorte svizzero su pazienti affetti da leucemia trattati con chemioterapia o trapianto di cellule staminali, è stato dimostrato che trasfondere una sola CE invece di due permette di risparmiare il 25% delle trasfusioni [7]. Tuttavia, un prerequisito per questa procedura è l’assistenza intensiva e il monitoraggio quotidiano dei pazienti.
Due fattori importanti non sono stati ancora sufficientemente studiati: In che modo i bassi livelli di Hb nelle persone molto anziane influenzano le capacità cognitive? E che importanza ha la qualità di vita dei pazienti? Ad esempio, una maggiore attività fisica e sportiva è sicuramente auspicabile nei pazienti oncologici, ma non è esattamente incoraggiata dai bassi valori di Hb.
Fonte: Riunione annuale delle Società tedesca, austriaca e svizzera di ematologia e oncologia medica, 9-13 ottobre 2015, Basilea.
Letteratura:
- Courneya KS, et al: Effetti dell’esercizio fisico durante la chemioterapia adiuvante sugli esiti del cancro al seno. Med Sci Sports Exerc 2014; 46(9): 1744-1751.
- Van Waart H, et al: Effetto dell’attività fisica a bassa intensità e dell’esercizio fisico a moderata-alta intensità durante la chemioterapia adiuvante sulla forma fisica, sulla fatica e sul tasso di completamento della chemioterapia: risultati dello studio clinico randomizzato PACES. J Clin Oncol 2015 Jun; 33(17): 1918-1927.
- Van Waart H, et al.: Perché le pazienti scelgono (non) di partecipare a uno studio sull’esercizio fisico durante la chemioterapia adiuvante per il cancro al seno? Psicooncologia 2015 Aug. doi: 10.1002/pon.3936. [Epub ahead of print].
- Surial B, et al: Aderenza alle linee guida trasfusionali: siamo pronti per l’iniziativa Smarter Medicine o Choosing Wisely? Swiss Med Wkly 2015 Jan; 145:w14084.
- www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/QLL_Haemotherapie_2014.pdf
- Carson JL, et al: Strategia trasfusionale liberale rispetto a quella restrittiva: risultati a 3 anni di sopravvivenza e causa di morte dello studio randomizzato controllato FOCUS. Lancet 2015; 385(9974): 1183-1189.
- Berger MD, et al: Riduzione significativa del fabbisogno trasfusionale di globuli rossi con il passaggio da una politica trasfusionale a doppia unità a una a singola unità nei pazienti sottoposti a chemioterapia intensiva o a trapianto di cellule staminali. Haematologica 2012; 97: 116-122.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(1): 51-53
