Aspetti etici delle decisioni terapeutiche e della pianificazione delle cure anticipate

I conflitti etici nella determinazione di un trattamento possono sorgere quando ci sono opinioni diverse sugli obiettivi terapeutici raggiungibili e ragionevoli. Il primo passo di un trattamento eticamente fondato è valutare realisticamente gli obiettivi terapeutici fondamentalmente raggiungibili. La seconda è quella di coinvolgere il paziente nelle considerazioni di base dell’evidenza medico-scientifica, al fine di definire l’obiettivo terapeutico auspicabile per il singolo paziente. Prima di iniziare il trattamento, si dovrebbe effettuare una pianificazione anticipata delle cure per le situazioni decisionali future in cui il paziente non è in grado di giudicare.

Una paziente di 77 anni viene ricoverata di notte nell’unità di terapia intensiva con polmonite dopo un ciclo di chemioterapia intensiva per la leucemia mieloide acuta. Durante il giro di visite mattutino, il medico anziano in carica chiede: “Come è possibile che un paziente di questa età venga sottoposto a una chemioterapia così intensiva? E fino a che punto dobbiamo spingerci?”.

L’etica non può essere separata dalla medicina. L’etica è al centro della legittimità di tutte le professioni sanitarie. In ogni trattamento dei pazienti sorgono questioni etiche centrali: Cosa posso, cosa posso, cosa devo fare? Non di rado, abbiamo a che fare con dilemmi, non con “situazioni vincenti”: ogni opzione non solo presenta diversi vantaggi e svantaggi che dovrebbero essere conosciuti e comunicati, ma anche ponderati in modo diverso per buone ragioni, ma viola anche un principio o un obiettivo importante del trattamento medico. Non si può uscire da queste situazioni senza sporcarsi le mani. L’etica clinica di oggi si occupa, tra l’altro, di sensibilizzare i pazienti su questi temi e di sostenere i pazienti e le équipe di cura in queste situazioni. L’obiettivo è trovare soluzioni ben ragionate che incorporino in modo trasparente le migliori prove, nonché l’esperienza e i valori (Fig. 1).

A questo punto, viene esplorata la questione di quali aspetti etici giocano un ruolo nel trattamento delle leucemie acute in età avanzata. In questo contesto, viene discusso brevemente anche il concetto di “pianificazione anticipata delle cure”, attualmente molto discusso. Inoltre, in queste situazioni patologiche, svolge un ruolo importante per arrivare a un piano di trattamento completo e ben fondato, che corrisponda alla volontà del paziente.

Obiettivi terapeutici diversi

Nei documenti centrali che descrivono la natura della medicina, quattro obiettivi sono ugualmente rilevanti e desiderabili:

Evitare la morte prematura
Prevenzione delle malattie
Prendersi cura delle persone malate (Assistenza)
Sollievo dalla sofferenza [1].

Questi obiettivi possono essere ulteriormente differenziati (Tab. 1). Molto spesso, questi obiettivi vengono superati uno dopo l’altro nel corso di una malattia. Tuttavia, si tratta sempre anche della qualità della vita e spesso anche della qualità della morte. I conflitti etici sorgono spesso quando si determina il trattamento all’interno dell’équipe terapeutica o anche tra l’équipe terapeutica e il paziente, poiché ci sono opinioni diverse sugli obiettivi terapeutici raggiungibili e ragionevoli. Non è raro pensare che il prolungamento della vita sia sempre l’obiettivo auspicabile per i pazienti, che non raggiungere questo obiettivo significhi un fallimento del trattamento e che, inoltre, alleviare la sofferenza e prolungare la vita si escludano a vicenda. Nella maggior parte dei casi, i conflitti sorgono al momento della transizione dagli obiettivi terapeutici di “prolungare la vita con una determinata malattia” a “aumentare/mantenere la qualità della vita” nella fase palliativa stabile e dal “controllo dei sintomi/controllo della sofferenza” primario a “consentire una buona morte” nella fase palliativa instabile (“diagnosticare il morire”). Questo vale anche per il trattamento dei pazienti anziani in generale e in particolare per i pazienti anziani con leucemia acuta.

Quali obiettivi sono raggiungibili?

Il primo passo di un trattamento eticamente fondato deve essere la valutazione realistica degli obiettivi terapeutici fondamentalmente raggiungibili. I medici non sono obbligati a offrire un trattamento non utile dal punto di vista medico o a eseguirlo su richiesta del paziente. Tuttavia, la questione di ciò che costituisce un trattamento medicalmente inutile, ad esempio dove si trova il confine con un trattamento giustificabile di prolungamento della vita, non è banale e viene definita in modo molto diverso per gli stessi gruppi di pazienti in tutto il mondo [2]. Una buona pratica etica clinica richiede di rendere trasparenti le valutazioni e i valori professionali che sono già incorporati nella presunta indicazione oggettiva. A questo punto, si deve esaminare se le misure implementate o proposte sono adatte a raggiungere questo obiettivo.

Per esempio, se i pazienti con un tumore sono ancora in una situazione palliativa stabile, spesso ha senso continuare la fluidificazione del sangue per la fibrillazione atriale già iniziata, per ridurre il rischio a lungo termine di ictus cerebrale e, a seconda del tumore, anche il rischio di trombosi correlato al tumore. Tuttavia, non è raro che i pazienti nella fase palliativa instabile, con una chiara attenzione al miglior controllo possibile dei sintomi, ricevano una fluidificazione del sangue per la fibrillazione atriale iniziata dieci anni fa fino a poco prima del decesso. Occorre quindi verificare costantemente se una misura volta a prolungare la vita sia fondamentalmente ancora adatta a raggiungere questo obiettivo, e se gli oneri associati rendano giustizia all’obiettivo – che diventa sempre più rilevante nel corso della malattia – di mantenere la migliore qualità di vita possibile. Allo stesso modo, bisogna verificare se le terapie che mirano principalmente al controllo dei sintomi raggiungono questo obiettivo altrettanto bene o meglio delle misure che servono anche a prolungare la vita.

Valutazione della prognosi, del rischio e del beneficio

Per i pazienti anziani, è necessaria una valutazione altrettanto differenziata della situazione. È ormai indiscusso che non solo l’età, ma anche le comorbidità e lo stato funzionale sono determinanti per la prognosi e il rapporto rischio-beneficio degli interventi medici. Ad esempio, i grandi dati del registro statunitense sulla rianimazione in ospedale mostrano che la curva della sopravvivenza e della sopravvivenza di buona qualità ha una forma a U rispetto all’età: i pazienti rianimati all’età di 18 anni hanno in media lo stesso tasso di sopravvivenza alto o basso di quelli rianimati all’età di 18 anni. una piccola possibilità del 10% come i pazienti di 80 anni di sopravvivere alla rianimazione e con un buon esito. Questo perché i pazienti giovani che necessitano di rianimazione di solito sono già molto malati – e gli ottantenni che vengono rianimati nonostante l’età avanzata di solito sono già arzilli [3,4].

La stessa differenziazione deve essere fatta per gli stadi della malattia nelle patologie oncologiche. I pazienti che richiedono la rianimazione nell’aplasia hanno solo lo 0-1% di possibilità di sopravvivere alla rianimazione; il consenso globale è che questa è inutile. Sarebbe quindi eticamente fondato – ma associato ad alte sfide di comunicazione – discutere, nonostante la chemioterapia intensiva chiaramente finalizzata a prolungare o addirittura a curare la vita, che non venga eseguita alcuna rianimazione nel rarissimo caso di arresto cardiaco in condizioni di aplasia. I pazienti con tumori solidi hanno maggiori possibilità di sopravvivenza rispetto ai pazienti con malattie ematologiche. Per l’esito della rianimazione nel cancro, non è decisiva la metastasi, ma l’indice Karnofsky. Se è ancora superiore a 50, la possibilità di sopravvivere alla rianimazione è quasi la media normale (15% per tutti i pazienti dopo la rianimazione); se l’indice Karnofsky è inferiore a 50, la possibilità scende a meno del 5% [5].

“Il consenso informato o il processo decisionale condiviso

Il secondo passo di un trattamento eticamente fondato consiste nel coinvolgere il paziente – per quanto possibile e voluto dal paziente – nelle considerazioni di base dell’evidenza medico-scientifica e dell’esperienza descritte sopra, al fine di definire l’obiettivo terapeutico desiderabile per il singolo paziente. Non tutte le persone con più di 80 anni hanno una scarsa qualità di vita, non tutte le persone con meno di 60 anni vogliono essere rianimate con una buona conoscenza dei rischi e dei benefici della rianimazione cardiopolmonare.

A questo proposito, lo standard minimo del “consenso informato” differisce fondamentalmente dallo standard del “processo decisionale condiviso”, che oggi è spesso sostenuto come il gold standard del processo decisionale con i pazienti. Nel caso del “consenso informato”, il medico (o la commissione tumori) esegue da solo le valutazioni dei rischi e dei benefici e comunica al paziente una raccomandazione di trattamento o addirittura una decisione, senza rendere trasparenti le considerazioni fatte, e il paziente può solo accettare o rifiutare questa opzione. Il processo decisionale condiviso coinvolge il paziente in queste considerazioni sui rischi e sui benefici, spesso con il supporto di strumenti decisionali basati sull’evidenza e di competenze comunicative specifiche [6–8]. Tali ausili decisionali, che sono soggetti a elevati standard di qualità, sono stati nel frattempo sviluppati per diverse situazioni patologiche, ad esempio per valutare se rianimare o meno, per molte procedure di screening e diagnostiche (ad esempio, il test PSA, lo screening mammografico) e anche per le opzioni terapeutiche (ad esempio, l’anticoagulazione per la fibrillazione atriale, le procedure di trattamento per il cancro al seno o al colon, le chemioterapie per le malattie ematologiche) [8].

Decisioni di trattamento nei pazienti anziani con leucemie acute

A conoscenza dell’autore, non esistono ausili decisionali basati sull’evidenza per la leucemia acuta nei pazienti anziani. Tuttavia, gli aspetti essenziali da una prospettiva etico-clinica corrispondono inizialmente alle considerazioni di base descritte. Le prove e le opinioni degli esperti sui benefici della chemioterapia intensiva nella leucemia acuta nei pazienti anziani sono diverse, soprattutto per quanto riguarda gli obiettivi terapeutici centrali della qualità e del prolungamento della vita. Alcuni autori vedono un beneficio, altri dubitano di questo [9,10]. Lo studio innovativo di Temel et al. ha dimostrato che l’integrazione precoce delle cure palliative può prolungare significativamente la vita [11,12]. Tuttavia, secondo le analisi del registro svedese, i pazienti anziani traggono beneficio dalla chemioterapia intensiva (rispetto alle terapie principalmente palliative) anche in termini di qualità di vita [9]. Complessivamente, si devono prendere in considerazione le caratteristiche di specifiche della malattia (Tab. 2), che richiedono considerazioni centrali (Fig. 2).

Per un paziente anziano con leucemia acuta, nella pianificazione della terapia è essenziale che venga individuato l’obiettivo terapeutico che è principalmente auspicabile per il paziente (sulla base degli obiettivi terapeutici raggiungibili, del profilo di rischio specifico e della situazione clinica generale, in particolare delle comorbidità e dello stato funzionale). Non è raro che, dopo un’attenta considerazione e il coinvolgimento del paziente, si scopra che l’obiettivo prioritario è una morte a casa che sia il più possibile accompagnata, poiché il paziente in definitiva sente che la vita è stata vissuta. In una situazione del genere, ha senso rinunciare alla chemioterapia intensiva, poiché il rischio di morire in ospedale è piuttosto elevato. Se la qualità della vita è considerata alta e la possibilità di vivere più a lungo è considerata una priorità, si dovrebbe prendere in considerazione la chemioterapia intensiva, adattata al profilo di rischio individuale.

Pianificazione anticipata delle cure

In entrambi i casi, è importante pianificare con largo anticipo cosa accadrà in caso di deterioramento della salute. Se il paziente decide l’obiettivo terapeutico della migliore palliazione primaria possibile, deve essere ben valutato dove questo può avvenire. Se il paziente desidera morire a casa, è necessario un piano di cure palliative complesso con un coinvolgimento intensivo dei servizi ambulatoriali. Nel caso della decisione per l’obiettivo del prolungamento della vita, è necessario pianificare anche le situazioni in cui questo “Piano A” non si concretizza. Prima di iniziare il trattamento, è essenziale che la rianimazione in caso di aplasia e i limiti individuali del trattamento di prolungamento della vita, tra le altre cose, siano discussi intensamente.

Questa Pianificazione anticipata delle cure è definita come un processo di pianificazione e attuazione per le future situazioni decisionali in materia di salute in cui i pazienti non sono in grado di giudicare. Nel processo sono coinvolti i referenti centrali e i rappresentanti dell’intera catena di cura: medico di famiglia, personale infermieristico nell’assistenza ambulatoriale, paramedici, medici di emergenza, specialisti del settore ospedaliero. Il paziente deve essere supportato nella formulazione di un testamento biologico che abbia senso dal punto di vista medico e che sia fatto su misura per lui, e nella stesura di piani di emergenza adeguati ai suoi valori. Questo concetto, che si sta affermando sempre di più nell’oncologia mondiale [13–15], è anche integrato nella linea guida S3 basata sull’evidenza delle Cure Palliative, ed è anche in fase di valutazione presso l’Ospedale Universitario di Zurigo in collaborazione con le Cliniche di Ematologia e Oncologia nell’ambito di uno studio finanziato dal Fondo Nazionale Svizzero per la Ricerca Scientifica [16].

L’Advance Care Planning completa un piano di trattamento clinicamente ed eticamente fondato per la terapia della leucemia acuta nei pazienti anziani. La Pianificazione anticipata delle cure contribuirebbe al fatto che, nel caso descritto all’inizio, il medico anziano incaricato saprebbe con maggiore certezza se il trattamento della polmonite nella paziente di 77 anni sia nel suo migliore interesse o se si debba passare a una situazione di comfort assistenziale.

Letteratura:

Cassel EJ: N Engl J Med 1982; 306: 639-645.
Bagheri A, (a cura di): Futilità medica: uno studio transnazionale. Imperial College Press: Londra, 2014.
Larkin GL, et al: Resuscitation 2010; 81: 302-311.
Levy PD, et al: Circ Heart Fail 2009; 2: 572-581.
Myrianthefs P, et al: J of BUON 2010; 15: 25-28.
Stiggelbout AM, et al: BMJ 2012; 344: e256.
Krones T: Relazioni tra pazienti ed équipe di cura e processo decisionale condiviso. In Marckmann G (ed.): Praxishandbuch Ethik in der Medizin. Medizinisch-Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlino (in stampa).
Stacey D, et al: Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD001431.
Juliusson G: Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011; 11 Suppl 1: S54-59.
Kantarjian H, et al: Blood 2010; 116: 4422-4429.
Temel JS, et al: N Engl J Med 2010; 363(8): 733-742.
Davis MP, et al: Ann Palliat Med 2015; 4(3): 99-121.
Marckmann G, In der Schmitten J: Zschr Med Ethik 2014; 59: 213-227.
Butler M, et al: Ann Intern Med 2014; 161: 408-418.
Linea guida S3, Cure palliative per i pazienti con cancro non curabile. Maggio 2015 Numero di registrazione AWMF: 128/001OL.
Prova MAPS: www.nfp67.ch/D/projekte/entscheidungen-motive-haltungen/planung-des-lebensendes/Seiten/default.aspx.