Aspetti particolari del trattamento dell’osteoporosi

Fortunatamente, l’osteoporosi e le sue conseguenze non devono più essere accettate come un destino non curabile. Grazie all’intensa ricerca in questo campo, oggi sono disponibili molte possibilità di prevenzione, diagnosi precoce e terapia. Diversi studi pubblicati nella seconda metà del 2012 si sono concentrati su aspetti specifici del trattamento dell’osteoporosi.

Il rischio di subire una frattura osteoporotica nel corso della vita è del 51,3% per le donne svizzere di 50 anni e del 20,2% per gli uomini [1, 2]. Le fratture osteoporotiche comportano non solo limitazioni della qualità della vita e della capacità di funzionare nella vita quotidiana, ma anche un aumento della mortalità. Inoltre, ogni frattura aumenta il rischio di altre fratture.

I bifosfonati sono sempre associati a vitamina D?

Praticamente tutte le linee guida raccomandano l’integrazione simultanea di calcio e vitamina D durante la terapia con bifosfonati. Inoltre, nella maggior parte degli studi sui bifosfonati è stata somministrata la vitamina D. Questo nonostante il fatto che si sappia poco sul ruolo della vitamina D nel trattamento bifosfonato dell’osteoporosi. L’effetto di questi farmaci è supportato dalla vitamina D, oppure è necessaria la vitamina D perché siano efficaci?

Per chiarire queste domande, un gruppo spagnolo ha studiato in che misura la diminuzione dei marcatori di riassorbimento osseo con i bifosfonati dipenda dal livello ematico di Vi-tamina D in 140 pazienti consecutive in postmenopausa nella loro consultazione sull’osteoporosi [3]. Per tre mesi, le donne hanno ricevuto aldendronato più 25OHD3 (ALN+VitD) o alendronato (ALN) da solo. Come previsto, i livelli di vitamina D3 sono aumentati in modo significativo nel gruppo ALN+VitD e sono rimasti invariati nel gruppo ALN, mentre i livelli dei marcatori di riassorbimento osseo sono diminuiti in modo significativo nel gruppo ALN+VitD rispetto al gruppo ALN. Tuttavia, quando le donne con un livello basale di vitamina D >20 ng/ml e quelle con un livello <20 ng/ml sono state considerate separatamente, si è notato che in queste ultime, i marcatori di perdita ossea sono diminuiti significativamente di più nel gruppo ALN+VitD rispetto al gruppo ALN, mentre non sono state riscontrate differenze tra ALN+VitD e ALN nelle donne con livelli di vitamina D normali. Gli autori concludono che l’integrazione di vitamina D non è obbligatoria durante il trattamento con bifosfonati, poiché le donne con livelli normali di vitamina D non traggono alcun beneficio dall’integrazione. Al contrario, nelle donne con carenza di vitamina D, la diminuzione dei marcatori di perdita ossea è maggiore di circa il 25% quando la vitamina D viene somministrata in aggiunta ai bifosfonati.

La terapia dell’osteoporosi influenza la guarigione delle fratture?

Poiché i bifosfonati e l’anticorpo monoclonale inibiscono il riassorbimento osseo osteoclastico, l’inizio precoce del trattamento dell’osteoporosi dopo una frattura potrebbe – da considerazioni teoriche – avere un effetto sfavorevole sulla guarigione della frattura. Due studi pubblicati alla fine del 2012 dimostrano che non è così.

Gong et al. ha studiato 50 donne con frattura del radio distale che hanno richiesto un trattamento di osteosintesi e a cui è stata diagnosticata l’osteoporosi [4]. Nel gruppo 1, il trattamento con bifosfonati è stato iniziato due settimane dopo l’intervento, nel gruppo 2 solo tre mesi dopo l’intervento. I controlli clinici e radiologici a due, sei, dieci, 16 e 24 settimane post-operatorie non hanno mostrato differenze nella guarigione della frattura tra i due gruppi. Per questo motivo, gli autori raccomandano fortemente l’inizio precoce della terapia con bifosfonati dopo una frattura osteoporotica. Nell’analisi di sottogruppo pianificata dello studio FREEDOM, controllato con placebo e della durata di 3 anni, che ha studiato il denosumab nelle donne in postmenopausa con osteoporosi, c’erano 667 pazienti con fratture non vertebrali [5]. Anche in questo caso non ci sono state differenze nella guarigione della frattura tra i gruppi verum e placebo, da cui gli autori concludono che il denosumab alla dose di 60 mg ogni sei mesi non compromette la guarigione della frattura né comporta un aumento delle complicanze, anche se somministrato al momento della frattura o poco prima o dopo.

Poiché a molte donne viene diagnosticata l’osteoporosi solo quando hanno una frattura, è particolarmente importante che i chirurghi ortopedici curanti non rifiutino a queste donne il trattamento di provata efficacia con denosumab o un bifosfonato per paura di compromettere la guarigione della frattura, ma considerino il trattamento con farmaci per l’osteoporosi come parte integrante del trattamento della frattura.

Terapia a lungo termine

L’osteoporosi in postmenopausa è una malattia cronica e richiede un trattamento a lungo termine per tenere sotto controllo il rischio di fratture. Una revisione della letteratura condotta dalla Società Europea per gli Aspetti Clinici ed Economici dell’Osteoporosi e dell’Osteoartrite (ESCEO) e dalla Fondazione Internazionale dell’Osteoporosi (IOF) mostra che ci sono solo pochi studi validi che forniscono informazioni sulla terapia a lungo termine dell’osteoporosi [6]. Gli autori riassumono i seguenti risultati:

• Il calcio e la vitamina D sono efficaci per prevenire le fratture. Tuttavia, non si può dire nulla sui benefici e sui rischi dopo tre anni, sulla base dei dati attuali.
• Per quanto riguarda i modulatori selettivi del recettore estrogenico (SERM), non si può dire nulla sull’efficacia in termini di prevenzione delle fratture dopo più di cinque anni di trattamento, ma la densità ossea sembra continuare ad aumentare. La sicurezza a lungo termine dei SERM è buona, e proteggono anche dal cancro al seno.
• È stato dimostrato che i bifosfonati riducono il rischio di fratture nell’arco di tre anni e ci sono anche dati corrispondenti a 4 e 5 anni per l’alendronato e il risedronato. La densità ossea sembra continuare ad aumentare quando la terapia viene proseguita per più di cinque anni. La sicurezza dei bifosfonati, ad eccezione della frattura atipica del femore subtrocanterico, sembra essere garantita anche per un periodo di tempo più lungo.
• Per quanto riguarda il denosumab, ci sono dati a 5 anni che dimostrano che l’anticorpo monoclonale aumenta costantemente la densità ossea nel tempo, con una buona sicurezza.

Trattamento dell’osteoporosi indotta da corticosteroidi 

L’osteoporosi indotta da steroidi è la forma secondaria più comune e la forma più comune di osteoporosi nei giovani adulti. Il riassorbimento osseo inizia poco dopo l’inizio della somministrazione di steroidi e dipende dalla dose e dalla durata. Il trattamento preventivo dell’osteoporosi è quindi indicato in tutti i pazienti che ricevono una dose giornaliera equivalente di ≥7,5 mg di prednisone per almeno tre mesi. Secondo gli studi attuali, sia i bifosfonati che l’ormone paratiroideo anabolizzante teriparatide sono adatti a questo scopo. Il calcio e la vitamina D devono essere integrati solo in caso di carenza. Le misure generali di prevenzione dell’osteoporosi per i pazienti che iniziano una terapia steroidea di almeno tre mesi sono riassunte nella tabella 1.

Un gruppo finlandese ha studiato l’efficacia e la sicurezza dell’ibandronato nella prevenzione dell’osteoporosi indotta dagli steroidi nelle donne in postmenopausa con malattie reumatiche infiammatorie in uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo [8]. Nel gruppo ibandronato, la densità ossea dei corpi vertebrali lombari era significativamente più alta sei e dodici mesi dopo l’inizio della terapia rispetto al basale, e dopo dodici mesi anche nel trocantere, nel collo del femore e nell’intera anca. Allo stesso tempo, i marcatori di perdita ossea sono diminuiti nel gruppo verum rispetto al gruppo placebo. Gli effetti collaterali si sono verificati con la stessa frequenza in entrambi i gruppi, anche se la percentuale di effetti collaterali gravi è stata leggermente superiore con l’ibandronato. Pertanto, la somministrazione una volta al mese di ibandronato orale è una misura efficace e sicura per la prevenzione dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa che assumono steroidi a basso dosaggio.

Osteoporosi negli uomini

L’osteoporosi è anche un’importante causa di morbilità e mortalità negli uomini. In tutto il mondo, il 40% delle persone over 50 che subiscono una frattura osteoporotica sono uomini. Inoltre, la mortalità dopo le fratture osteoporotiche è più alta negli uomini che nelle donne. Questi dati dimostrano quanto sia importante studiare i farmaci per l’osteoporosi anche negli uomini. A tal fine, Boonen e collaboratori hanno condotto un ampio studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, sull’acido zoledronico in 1199 uomini di età compresa tra 50 e 58 anni, con osteoporosi primaria o associata a ipogonadismo [9]. Nel gruppo verum, il tasso di nuove fratture vertebrali morfometriche durante lo studio di 24 mesi è stato dell’1,6%, nel gruppo placebo del 4,9%. Ciò corrisponde a una riduzione del rischio del 67% con l’acido Zole-dronico. Gli uomini del gruppo verum hanno anche subito un numero significativamente inferiore di fratture vertebrali da moderate a gravi e una perdita di altezza significativamente inferiore rispetto al gruppo placebo. Inoltre, le fratture cliniche vertebrali e non vertebrali tendevano ad essere meno numerose nel gruppo zoledronato, ma la differenza rispetto al gruppo placebo non era significativa a causa del numero ridotto di casi. Con l’acido zoledronico, la densità ossea è aumentata significativamente di più e i marcatori di perdita ossea sono diminuiti significativamente di più rispetto al placebo. Non sono state riscontrate differenze tra i due gruppi per quanto riguarda la mortalità e gli effetti collaterali gravi. L’acido zoledronico è quindi adatto anche per ridurre il rischio di fratture negli uomini con osteoporosi.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• I pazienti con livelli ematici di vitamina D normali non traggono ulteriori benefici quando i bifosfonati vengono integrati con la supplementazione di vitamina D.
• La terapia dell’osteoporosi (bifosfonati, anticorpi monoclonali) non ha un’influenza negativa sulla guarigione delle fratture, motivo per cui non si deve ritardare l’inizio del trattamento dopo una frattura osteoporotica.
• I pazienti che ricevono corticosteroidi a basso dosaggio per almeno tre mesi richiedono la profilassi dell’osteoporosi.
• L’osteoporosi non è un problema solo per le donne in menopausa. Il 40% delle fratture osteoporotiche nelle persone di età superiore ai 50 anni riguarda gli uomini.

Letteratura:

1. Lippuner K, et al.: Probabilità residue nell’arco della vita e probabilità assolute a 10 anni di frattura osteoporotica in uomini e donne svizzeri. Osteoporos Int 2010; 21: 381-3898.
2. Rizzoli R, et al: Osteoporosi in Svizzera nel 2008: una chiamata all’azione. Schweiz Med Forum 2008; 8(Suppl.45): 1-11.
3. Olmos JM, et al: Effetti della terapia con 25-idrossivitamina D3 sui marcatori del turnover osseo e sui livelli di PTH nelle donne osteoporotiche in postmenopausa trattate con alendronato. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 4491-4497.
4. Gong HS, et al: L’inizio precoce del bifosfonato non influisce sulla guarigione e sugli esiti della fissazione con placca volare delle fratture distali del radio osteoporotiche. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 1729-1736.
5. Adami S, et al: Il trattamento con denosumab nelle donne in postmenopausa con osteoporosi non interferisce con la guarigione delle fratture: risultati dello studio FREEDOM. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 2113-2119.
6. Cooper C, et al: Trattamento a lungo termine dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa: una revisione della Società Europea per gli Aspetti Clinici ed Economici dell’Osteoporosi e dell’Osteoartrite (ESCEO) e della Fondazione Internazionale dell’Osteoporosi (IOF). Curr Med Res Opin 2012; 28: 475-491.
7. Briot K, Roux C.: Ostéoporosis cortico-induite. Rev Med Interne 2012.
8. Hakala M, et al: L’ibandronato orale una volta al mese fornisce un miglioramento significativo della densità minerale ossea nelle donne in postmenopausa trattate con glucocorticoidi per malattie reumatiche infiammatorie: uno studio di 12 mesi, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Scand J Rheumatol 2012; 41: 260-266.
9. Boonen S, et al: Rischio di fratture e terapia con acido zoledronico negli uomini con osteoporosi. N Engl J Med 2012; 367: 1714-1723.