Nella maggior parte dei casi, la tubercolosi (TB) colpisce i polmoni, ma circa il 20% dei casi attivi è costituito da tubercolosi extrapolmonare (EPTB), che può colpire qualsiasi parte del corpo umano, comprese ossa, articolazioni e linfonodi. La maggior parte dei casi di EPTB si riscontra nei pazienti con HIV; tuttavia, l’incidenza complessiva aumenta con il grado di immunosoppressione.
Un uomo di 22 anni con diabete mellito di tipo 1 non controllato, un’HbA1c dell’11,8% e dermatomiosite (NXP2+) si è presentato all’équipe della Dr.ssa Caroline Jansen presso la Emory University School of Medicine di Atlanta, Georgia [1]. Il paziente aveva avuto febbre (max. 39,4°C) per 3 giorni, forti dolori alla coscia sinistra e non riusciva a camminare. Il trattamento per la dermatomiosite comprendeva prednisone, metotrexato, tofacitinib e immunoglobuline per via endovenosa durante le ricadute. Gli sono state prescritte 25 U di insulina glargine due volte al giorno e 10-12 U di insulina lispro ai pasti. Aveva un’anamnesi di un ascesso all’estremità inferiore sinistra (LLE) che era stato inciso e drenato 2 anni prima, in cui proliferavano lo Streptococco di gruppo B e lo Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina. Gli è stata diagnosticata una polmonite quattro mesi fa ed è stato trattato con levofloxacina/linezolid come da esperienza. All’arrivo ha riferito di non avere sintomi polmonari e di non aver fatto uso di droghe o di essere stato sessualmente attivo nell’ultimo anno. Recentemente aveva lavorato in un’impresa di pompe funebri.
All’arrivo, il paziente era tachicardico, normoteso e astemio. L’esame fisico ha rivelato un ginocchio sinistro e una coscia laterale distale dolorosi, caldi e arrossati, con un range di movimento limitato a causa del dolore; l’ecografia point-of-care non ha mostrato alcuna raccolta di liquido sulla coscia laterale distale sinistra. I risultati di laboratorio erano notevoli per l’iponatriemia iperosmolare (122 mmol/l), l’iperglicemia (670 mg/dl) con beta-idrossibutirrato elevato, l’acidosi metabolica e la trombocitosi (648×109/l). Ulteriori esami hanno rivelato un aumento del valore del D-dimero, della proteina C-reattiva (50 mg/dl) e un aumento della velocità di eritrosedimentazione (94 mm/h).
Rilevamento di un’infezione da M. tuberculosis
L’esame dell’infezione ha rivelato un test di reazione a catena della polimerasi COVID-19 negativo, un valore positivo (1,3) di beta-D-glucano e un QuantiFERON-Gold positivo per il rilevamento di un’ infezione da Mycobacterium tuberculosis. La tomografia computerizzata del torace ha mostrato una lesione cavitaria nel lobo inferiore sinistro. Inoltre, il lavaggio broncoalveolare ha rivelato bacilli acid-fast e la relativa coltura era positiva per il M. tuberculosis. Inoltre, la risonanza magnetica (RM) del polmone sinistro ha mostrato una miosite/fasciite infiammatoria. La risonanza magnetica della colonna vertebrale ha mostrato cambiamenti cronici coerenti con il trattamento cronico con steroidi, senza alcuna evidenza di malattia di Pott.
Al momento del ricovero, sono stati somministrati vancomicina + piperacillina/tazobactam, immunoglobuline per via endovenosa (2 g/kg), insulina e dosi maggiori di prednisone. Poiché non vi erano fattori di rischio per la malattia resistente ai farmaci, sono stati somministrati rifampicina, isoniazide, pirazinamide ed etambutolo (RIPE) dopo la conferma della tubercolosi e un test GeneXpert MTB/RIF negativo. Dopo aver osservato un moderato miglioramento dei sintomi in seguito all’inizio del trattamento, il paziente è stato dimesso a casa con la raccomandazione di ulteriori esami di follow-up.
Ripresentazione dopo 3 mesi
Tre mesi dopo, il paziente si è ripresentato lamentando diverse settimane di dolore crescente alla schiena e al LLE, accompagnato da gonfiore del viso, febbre, malessere e anoressia. Non ha riferito sudorazione notturna, tosse, produzione di espettorato, alterazioni cutanee, debolezza muscolare o disuria. Era anche aderente al trattamento della tubercolosi (rifampicina/isoniazide) e al regime terapeutico della dermatomiosite, era astemio e tachicardico. I risultati dell’esame hanno rivelato una diffusa tensione agli arti inferiori bilaterali, con un’area sensibile e fluttuante al centro della coscia posterolaterale sinistra.
Gli esami di laboratorio hanno rivelato un’iperglicemia (679 mg/dl), un valore di HbA1c del 13,0%, una proteina C-reattiva di 9,9 mg/dl, una velocità di sedimentazione eritrocitaria di 93 mm/h e un’aldolasi di 14,6 U/dl.
Inoltre, la risonanza magnetica degli arti inferiori ha mostrato un edema intramuscolare e miofasciale diffuso bilaterale e una raccolta di fluido complessa, multiloculare, intermuscolare e sottofasciale nel compartimento prossimale e medio-posteriore della coscia sinistra. Secondo il dottor Jansen, l’aspirazione della raccolta di fluido è stata preferita al drenaggio chirurgico. L’istopatologia ha mostrato fibre muscolari necrotiche focali e fibre atrofiche perifascicolari con una lieve infiammazione endomediale (Fig. 1). La colorazione del tessuto era positiva per CD3 e CD20. Le colture anaerobiche, aerobiche e fungine dell’aspirato erano negative. La coltura per confermare i bacilli acido-fastidiosi ha rivelato M. tuberculosis, con test che mostravano la pansensibilità alla RIPE.
L’ascesso polimicrobico è un presagio?
Questo caso insolito di EPTB ha mostrato una presentazione complessa della miosite da TB in un paziente immunocompromesso, evidenziando l’intricata interazione tra i fattori di rischio e lo sviluppo della malattia, la complessità dei meccanismi immunitari alla base dell’ETPB e la variabilità delle presentazioni cliniche della TB polmonare ed extrapolmonare, scrivono gli autori.
Una diagnosi definitiva spesso richiede test istopatologici, culturali e molecolari. Secondo Jansen et al., la diagnosi è spesso ritardata a causa dell’ampia diagnosi differenziale per i sintomi simili alla miosite. Le condizioni del paziente non sono migliorate nonostante il trattamento di una riacutizzazione della dermatomiosite, e il miglioramento dei sintomi non è stato osservato fino all’inizio della terapia RIPE. Alla presentazione successiva, una riacutizzazione della dermatomiosite era meno probabile, poiché la terapia immunosoppressiva del paziente era stata ridotta dopo la diagnosi di TBC e non mostrava debolezza muscolare. A causa del miglioramento dei sintomi dopo l’inizio della terapia RIPE, la diagnosi primaria è stata di miosite legata alla TB.
L’immunosoppressione è un rischio ben descritto per la tubercolosi e il rischio di tubercolosi è particolarmente aumentato nei pazienti immunocompromessi, come quelli affetti da HIV o che assumono farmaci antireumatici modificanti la malattia. Inoltre, il diabete è associato a un rischio maggiore di tubercolosi e a esiti sfavorevoli del trattamento. Il meccanismo alla base di questo fenomeno è sconosciuto, anche se potrebbe contribuire un’alterata produzione di citochine. L’HbA1c del paziente è peggiorata tra una presentazione e l’altra, il che potrebbe essere dovuto a un aumento della terapia steroidea o a continue difficoltà di accesso ai farmaci, hanno sottolineato gli autori. In entrambi i casi, il diabete potrebbe aver contribuito all’infezione. I pazienti immunocompromessi, come quelli con coinfezioni da HIV/TB, sono noti per presentare sintomi atipici, il che potrebbe spiegare in parte i sintomi di questo paziente.
Aumento del rischio dovuto al lavoro in un’impresa di pompe funebri
Sebbene non siano state effettuate colture, la polmonite che si è verificata rappresentava probabilmente la cavità TB in via di sviluppo. Il regime antibiotico avrebbe trattato solo in modo incompleto la TBC con scarsa penetrazione nel sistema muscolo-scheletrico, il che potrebbe spiegare la risoluzione dei sintomi polmonari e la comparsa di una miosite senza sintomi polmonari. Questa anamnesi e il crescente sospetto di infezione da M. tuberculosis hanno portato alla TAC del torace al momento del ricovero. Ciò sottolinea l’importanza di osservare i segni di infezione nei pazienti immunocompromessi. Potrebbe essere consigliabile optare per un trattamento definitivo, basato sulla coltura, soprattutto nei pazienti immunocompromessi, in quanto sono a maggior rischio di infezione da TBC, hanno detto i medici statunitensi.
Inoltre, la miosite da tubercolosi è più comune nei pazienti con malattie autoimmuni, in particolare quelli con dermatomiosite/polimiosite, e la miosite prossimale dell’arto inferiore è tipica in questi pazienti. Ciò potrebbe essere dovuto all’associazione di queste malattie con la debolezza muscolare prossimale. Tuttavia, secondo il dottor Jansen, questo non spiegherebbe la predilezione per la presentazione della miosite TB agli arti inferiori in questi pazienti. Da ulteriori indagini, l’anamnesi ha rivelato che il suo paziente aveva avuto in precedenza un ascesso polimicrobico nel suo LLE prossimale, sollevando la questione se questo avesse innescato il sito per una successiva infezione.
Il paziente non aveva esposizioni abituali: Non aveva contatti stretti, non era emigrato da un’area endemica, non si era mai trasferito e non aveva mai lavorato in strutture correzionali o case di cura. Tuttavia, di recente era stato assunto come addetto alle pompe funebri, attività che comporta l’esecuzione di procedure di aerosolizzazione e che è associata a un rischio maggiore di esposizione alla TBC. Questo potrebbe spiegare la conversione del paziente da un test QuantiFERON negativo due anni consecutivi prima a uno positivo al momento della diagnosi e sottolinea l’importanza di raccogliere un’anamnesi dettagliata quando si stabilisce una diagnosi differenziale e un piano diagnostico.
Letteratura:
- Jansen C, et al: Miosite da Mycobacterium tuberculosis senza sintomi polmonari concomitanti in un paziente con immunosoppressione. AIM Clinical Cases 2024; 3: e230950; doi: 10.7326/aimcc.2023.0950.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2024; 6(4): 22-23
