Vengono discussi diversi fattori di rischio primari e secondari in relazione allo sviluppo delle ulcere da decubito. A seconda della classificazione dell’ulcera da pressione, la terapia si svolge in regime ambulatoriale o di ricovero. A causa della complessità, è importante includere gli aspetti bio-psico-sociali nel concetto di trattamento secondo il modello ICF. La cura locale delle ferite deve essere accompagnata da professionisti specializzati.
Nell’ambito della medicina basata sull’evidenza, le società professionali internazionali rivedono regolarmente le raccomandazioni. L’European Pressure Ulcer Advisory Panel (epuap.org), il National Pressure Injury Advisory Panel (npiap.com) e la Pan Pacific Pressure Injury Alliance (pppia.org) hanno pubblicato un importante aggiornamento nel 2019, che può essere consultato in formato digitale. È prevista una nuova revisione nel 2024 per adattare le raccomandazioni alle nuove evidenze. Anche se la forza delle raccomandazioni è cambiata, molti principi di base rimangono simili.
Definizione
Una lesione da pressione è un danno localizzato alla pelle e/o al tessuto sottostante dovuto alla pressione o alla pressione in combinazione con forze di taglio. Le ulcere da pressione di solito si verificano su prominenze ossee, ma possono anche verificarsi in relazione a dispositivi medici o altri oggetti.
Di recente, la tolleranza tissutale viene enfatizzata nella situazione individuale e mutevole. Ciò è influenzato, ad esempio, dal microclima, dalla circolazione sanguigna, dall’età, dalla situazione di salute, dalle comorbidità o dalle condizioni dei tessuti. Tra questi altri fattori che sono effettivamente o presumibilmente associati alle ulcere da pressione, il più comune è l’immobilizzazione [1].
Classificazione
Le ulcere da pressione sono classificate in quattro gradi. Inoltre, vengono descritte due categorie per integrare i danni ai tessuti profondi e le ferite occupate nel tema delle ulcere da pressione (Tab. 1).
Eziologia
Nello sviluppo delle ulcere da pressione, vengono discussi i fattori di rischio, le condizioni meccaniche limite e la curva di tolleranza alla pressione individuale. I vincoli meccanici includono l’intensità, la durata e il tipo di stress meccanico (attrito, pressione, frizione), collettivamente noti come fattori di stress interni al tessuto. La sensibilità e la tolleranza del tessuto individuale comprendono le proprietà meccaniche del tessuto, la geometria del tessuto e dell’osso, le proprietà di trasporto e di temperatura, la fisiologia e i processi di riparazione; collettivamente, il danno tissutale. Maggiore è la pressione di contatto e più lungo è il tempo di esposizione di una particolare area cutanea, maggiore è il rischio di ulcere da pressione, tenendo conto della tolleranza individuale dei tessuti [2].
La compressione dei vasi capillari porta all’ischemia del tessuto, all’accumulo di sostanze tossiche e alla perdita di tessuto. Anche altri fattori, come le forze di taglio e l’attrito, possono contribuire a danneggiare i tessuti. Il primo segno di un’ulcera da pressione a sviluppo superficiale è il rossore fisso, che non si è completamente attenuato dopo dodici ore di sollievo. Se non viene dato un adeguato sollievo a quest’area, si verificheranno ulteriori danni al tessuto fino all’osso. Alcune ulcere da pressione nascono dalla profondità e sono riconoscibili per la prima volta da un indurimento o da un accumulo di liquido nella profondità [2].
Il decubito è diventato il nome accettato nella letteratura in lingua tedesca, proprio come le ulcere decubitali, le piaghe da decubito o le ulcere da pressione. Dopo molte discussioni, il termine “lesione tissutale profonda” è stato accettato nel Sud-Est asiatico, in Australia e in Nuova Zelanda, mentre in Europa si usa spesso il termine “ulcera da pressione”, “ulcera da decubito” o “piaga da pressione”.
Fattori di rischio e valutazione del rischio
I gruppi ad alto rischio includono le persone in età avanzata, con mobilità ridotta, dopo un intervento chirurgico o in terapia intensiva, o con paralisi spinale [1]. Il rischio di ulcere da pressione è influenzato da vari fattori, come l’aumento dell’età e i cambiamenti cutanei associati (ridotta rigenerazione della pelle, resistenza della pelle). Attraverso numerosi e validi studi osservazionali, i singoli fattori di rischio hanno potuto nel frattempo essere determinati nella loro significatività per il rischio complessivo mediante modelli multivariati. Occorre osservare i fattori di rischio riassunti nelle tabelle 2 e 3.
Valutazione del rischio
Per attuare misure preventive adeguate e pianificare gli interventi in una fase precoce, il rischio di ulcera da pressione deve essere valutato regolarmente. Nella gestione moderna, i fattori di rischio sopra elencati vengono combinati in un modello multivariato. I risultati iniziali della ricerca mostrano che un’integrazione di algoritmi per la regolazione del rischio individuale basata sui dati può essere utilizzata nella pratica clinica quotidiana. Con l’integrazione di queste conoscenze, la prevenzione delle ulcere da pressione sembra essere migliore rispetto all’uso di scale per le ulcere da pressione somministrate regolarmente, come le scale Braden e Norton, come valutazioni strutturate. Fino all’introduzione diffusa di tali modelli di rischio basati sui dati nella vita quotidiana, l’esperienza dei professionisti della salute nella prevenzione personalizzata non può essere sostituita. La formazione regolare degli operatori sanitari continua ad essere utile e contribuisce a migliorare la qualità dell’assistenza e a ridurre l’incidenza.
La valutazione del rischio mediante una scala di rischio convalidata non è utile per le persone con paralisi spinale, poiché la paralisi spinale rappresenta già un rischio elevato e sarebbe preferibile avviare troppe misure preventive [3]. Una valutazione del rischio personalizzata deriva dall’osservazione regolare e dalla competenza professionale nel modello bio-psico-sociale della Classificazione Internazionale del Funzionamento (ICF) [4]. In un contesto di trattamento ospedaliero, l’équipe interdisciplinare valuta il rischio complessivo da una valutazione infermieristica e medica integrata dalla prospettiva terapeutica. Nel contesto ambulatoriale, il paziente stesso, se necessario supportato da parenti o assistenti ambulatoriali, dovrebbe essere formato per essere in grado di effettuare una gestione completa con prevenzione, individuazione precoce e avvio di ulteriori misure. Inoltre, si possono consultare i servizi ambulatoriali specializzati, come ParaHelp o gli ambulatori per le ferite. Il rischio di piaghe da decubito aumenta nel breve termine [6]:
- in caso di deterioramento delle condizioni generali
- per le infezioni e la febbre
- Dopo le operazioni
- per l’immobilizzazione a letto
- per la disregolazione autonomica
- per l’ipotensione.
Misure di prevenzione delle ulcere da pressione
I controlli regolari della pelle comprendono l’ispezione e la palpazione della pelle, soprattutto delle aree a rischio (Fig. 1). A seconda delle capacità funzionali e personali dei pazienti, il controllo della pelle può essere eseguito da soli. Se necessario, il personale infermieristico e/o i familiari curanti assumono questo compito, che deve essere chiarito in modo specifico in ogni caso. Nell’educazione del paziente, la competenza del controllo della pelle è un elemento essenziale (Tab. 4) [5].
Gli intervalli di controllo domiciliare dipendono dalla fase della vita o dalla fase di trattamento acuto o di riabilitazione. Nel contesto ambulatoriale stabile, la pelle dovrebbe essere controllata in modo sicuro al mattino dopo il sonno e alla sera dopo la mobilizzazione. Un maggiore intervallo di controllo della pelle è necessario in caso di infezioni, deterioramento delle condizioni generali, immobilizzazione legata alla sedazione e anomalie cutanee. Tutte le osservazioni che si discostano dalla normale situazione cutanea devono essere documentate e devono essere avviati interventi infermieristici adeguati.
Misure complementari per la prevenzione
Specialisti come consulenti nutrizionali, terapisti occupazionali, fisioterapisti o psicologi possono essere coinvolti nell’attuazione di misure complementari [7,8]. Fondamentalmente, è indicato un posizionamento adattato e alleggerito a letto e sulla sedia a rotelle, nonché un regolare alleggerimento sulla sedia a rotelle. L’immobilizzazione a letto senza riposizionamento deve essere evitata. I pazienti devono essere mobilizzati su una sedia a rotelle solo finché la loro pelle lo tollera. In linea di massima, dopo un’ulcera da pressione trattata, la mobilizzazione sulla sedia a rotelle non dovrebbe durare più di sei ore e, se possibile, si dovrebbe programmare una pausa pranzo. Se necessario, è necessario alleviare la pressione attraverso un posizionamento morbido con materassi appropriati (materassi antidecubito statici o dinamici) e materiale di posizionamento adattato (cuscini, cunei di posizionamento, ecc.). Il cuscino del sedile, la posizione di seduta, ecc. devono essere adattati individualmente al paziente. Gli intervalli di posizionamento devono essere regolati anche su un sistema dinamico, perché è fondamentalmente necessario scaricare la pressione modificando il posizionamento.
La cura della pelle adattata al paziente evita le lesioni cutanee. La pelle deve anche essere protetta dall’umidità e dalle irritazioni. È importante non lasciare oggetti estranei nel letto o nella sedia a rotelle. Occorre prestare attenzione anche all’abbigliamento e alle scarpe per evitare lo sfregamento (ad esempio, attraverso le cuciture e le pieghe); le scarpe possono essere scelte di uno o due numeri più grandi.
La situazione nutrizionale individuale deve essere valutata mediante una valutazione strutturata e deve essere fornita una consulenza nutrizionale o una terapia nutrizionale per garantire un apporto proteico adeguato, un buon apporto di vitamine e nutrienti, un apporto calorico e di liquidi adeguato [9].
Queste misure sono supportate da una psicoterapia integrata, che mira a modifiche comportamentali per la prevenzione delle ricadute, tratta le comorbidità psichiatriche e sostiene con strategie di coping per ottimizzare la compliance. Per ottenere una buona terapia congiunta per la prevenzione delle ulcere da pressione, è utile costruire una comprensione condivisa in partnership dal punto di vista delle parti interessate esperte [14,15]. È indicata un’educazione del paziente che generi comprensione.
Terapia per le ulcere da pressione
A seconda della classificazione dell’ulcera da pressione, è possibile un concetto di terapia conservativa in ambito ambulatoriale o sarà necessario un concetto di trattamento operativo in regime di ricovero [10]. A causa della complessità, il concetto di trattamento deve includere gli aspetti bio-psico-sociali secondo il modello ICF [2].
Le misure conservative per le ulcere da pressione [11,12] includono l’alleggerimento costante della pressione con materassi speciali e l’esposizione delle aree interessate. Le cause devono essere valutate ed eliminate, se possibile, mentre i fattori di rischio devono essere ridotti al minimo in modo preventivo. La gestione della ferita deve seguire il concetto TIME (T = rimozione del tessuto, sbrigliamento; I = controllo dell’infezione; M = gestione dell’umidità, promozione della granulazione; E = protezione dei bordi, epitelizzazione) (Tabella 5). Se necessario, i materiali e gli ausili di posizionamento devono essere nuovamente adattati alle circostanze individuali. Il paziente come collaboratore è sempre al centro di una prevenzione efficace, quindi la riabilitazione, come l’apprendimento di nuove tecniche di autocura, il trasferimento, nuovi modelli di movimento e l’assistenza psicologica possono essere raccomandati insieme ad altre misure. Oltre alla terapia locale con medicazioni speciali, varie misure fisiche come l’elettrostimolazione, il plasma freddo, i massaggi T Touch o gli infrarossi filtrati ad acqua hanno un effetto positivo sulla guarigione della ferita. Poiché non esistono prove della superiorità delle singole misure, queste devono essere utilizzate in base alle possibilità.
A causa degli alti tassi di recidiva, si raccomanda il trattamento chirurgico in un centro specializzato con un’esperienza adeguata e con team di trattamento interdisciplinari consolidati [16]. Un esempio è il “concetto di ulcera da pressione di Basilea”, che integra i seguenti principi ed è diventato sempre più collaudato e continuamente sviluppato negli ultimi anni [2,13]:
- Rilievo della pressione
- Sbrigliamento della ferita
- Trattamento delle ferite / condizionamento delle ferite
- Trattamento delle malattie generali,
- Fattori di rischio, ottimizzazione nutrizionale
- Coprire i difetti con la chirurgia plastica
- Educazione/Assistenza/Profilassi
Importante diagnosi differenziale
La lesione cutanea correlata all’umidità e la dermatite associata all’incontinenza (IAD) è definita come una dermatite irritante da contatto, la cui maggioranza si verifica nei pazienti con incontinenza fecale e urinaria. A causa della funzione di barriera cutanea distrutta, si scatena l’infiammazione con lacrimazione della pelle e ferite superficiali. Le infezioni cutanee secondarie sono spesso il risultato(Tab. 6). I termini correlati sono dermatite da pannolino, lesioni umide, dermatite perineale o eruzione cutanea.
I fattori di rischio includono episodi frequenti di incontinenza fecale e urinaria, l’uso di prodotti occlusivi per l’incontinenza, le cattive condizioni della pelle (difesa della pelle compromessa, pelle in età avanzata, influenza degli steroidi) e l’aumento della temperatura corporea.
Per il trattamento della IAD, la gestione dell’umidità è particolarmente importante, oltre ai principi di trattamento delle ulcere da pressione descritti sopra.
Messaggi da portare a casa
- Le ulcere da pressione si verificano in luoghi tipici sopra le prominenze ossee o a causa della pressione esercitata dai dispositivi medici. I gruppi vulnerabili sono i seguenti: malati gravi, persone con paraplegia, in contesti palliativi, con obesità, neonati prematuri, anziani con funzionalità cronicamente compromesse e durante le operazioni.
- La profondità dell’ulcera da pressione secondo la classificazione internazionale EPUAP porta a diversi concetti di trattamento (conservativo o chirurgico).
- Il decubito come prima misura più importante richiede una pianificazione speciale in ambito ambulatoriale.
- La guarigione della ferita e la cura locale della ferita devono essere monitorate regolarmente da professionisti specializzati, poiché si tratta di un processo di guarigione complicato.
- I fattori di rischio in una comprensione bio-psico-sociale devono essere analizzati in modo strutturato e trattati in modo individualizzato.
Letteratura:
- Aggiornamento 2019: National Pressure Injury Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel e Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevenzione e trattamento delle ulcere/lesioni da pressione: Guida rapida. Emily Haesler (a cura di). Cambridge Media: Osborne Park, Australia Occidentale; 2019.
- Scheel-Sailer A, Plattner C, et al: Ulcere da pressione – un aggiornamento. Schweiz Med Forum 2016; 16: 489-498.
- Mortenson WB, Miller WC: Una revisione delle scale per valutare il rischio di sviluppare un’ulcera da pressione nelle persone con SCI. Midollo spinale 2008; 46: 168-175.
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