Come dimostrano gli attuali dati empirici, i pazienti con occlusioni di un’arteria di grandi dimensioni nella circolazione cerebrale anteriore, se hanno grandi volumi centrali, beneficiano di un’ulteriore terapia endovascolare dell’ictus in cui il coagulo viene rimosso meccanicamente. Gli studi pubblicati contemporaneamente su The New England Journal of Medicine confermano quindi le attuali raccomandazioni delle linee guida.
Dopo un ictus ischemico, l’apporto di sangue all’area cerebrale colpita deve essere ripristinato entro poche ore, in modo che le persone colpite subiscano il minor danno possibile. Questo può avvenire sia attraverso la dissoluzione del trombo con farmaci, sia attraverso un intervento con catetere vascolare con rimozione del trombo (trombectomia interventistica) [1]. Per questo vengono utilizzati degli stent. Questi cateteri vengono fatti avanzare in modo che arrivino a posizionarsi dietro il trombo. Poi la rete viene dispiegata nel punto in cui si trova il trombo, in modo che il coagulo vi rimanga impigliato. Il catetere viene quindi spostato indietro e il trombo viene rimosso dal vaso nella sua interezza (stent retriever).
Trombectomia a seguito di occlusione dell’arteria carotide interna o dell’arteria cerebrale media
Lo studio internazionale SELECT-2 [2], prospettico e randomizzato con un disegno open-label, ha studiato il beneficio della trombectomia entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi negli infarti cerebrali ischemici gravi, nei pazienti con occlusione dell’arteria cerebrale. Arteria carotidea interna (Arteria carotidea interna) o del primo segmento del Arteria cerebri media (A. cerebri media) Con un ampio volume del nucleo ischemico (da 3 a 5 sul punteggio della Tomografia Computerizzata Precoce dell’Alberta Stroke Program o un volume del nucleo di almeno 50 ml sulla TC di perfusione o sulla RM di diffusione). L’endpoint primario era il grado di disabilità sulla scala Rankin modificata (Tab. 1) dopo 90 giorni. 178 pazienti hanno ricevuto la trombectomia in aggiunta alla terapia farmacologica, 174 sono stati trattati solo con farmaci. [OR]<C’è stata una superiorità altamente significativa dell’intervento aggiuntivo, con una probabilità superiore del 51% di un risultato migliore (odds ratio: 1,51, p 0,001). Tuttavia, 34 pazienti del gruppo trombectomia hanno avuto complicazioni, tra cui perforazione vascolare, dissezione o vasospasmo. Le temute emorragie intracraniche, tuttavia, si sono verificate solo in una persona trattata con trombectomia, nel gruppo di confronto in due persone.
Intervento dopo l’occlusione dell’arteria carotidea anteriore
Un ampio studio cinese ha mostrato un risultato molto simile [3]. Lo studio ha incluso 456 pazienti con occlusione dell ‘arteria cerebrale anteriore con un ampio volume del nucleo ischemico (da 3 a 5 nel punteggio della Tomografia Computerizzata Precoce dell’Alberta Stroke Program o un volume del nucleo di almeno 70-100 ml). 231 hanno ricevuto la trombectomia, 225 sono stati trattati con farmaci. 285 dei partecipanti allo studio (entrambi i gruppi) hanno ricevuto la trombolisi. Anche questo studio è stato interrotto prematuramente a causa della superiorità altamente significativa della trombectomia. Come nel SELECT-2, l’endpoint primario era la differenza di esito valutata dalla scala Rankin modificata. Dopo 90 giorni, l’OR era di 1,37 (p=0,004). Tuttavia, in questo studio le emorragie intracraniche si sono verificate più frequentemente nel gruppo trombectomia rispetto al gruppo solo farmaco (emorragie intracraniche sintomatiche 14 vs. 6, emorragie in generale 113 vs. 39).
| Terapia endovascolare dell’ictus La terapia endovascolare ha rivoluzionato il trattamento degli ictus gravi. Il trattamento può migliorare significativamente i sintomi neurologici (paralisi, disturbi del linguaggio). La probabilità di disabilità grave o di morte dopo un ictus grave è quindi notevolmente ridotta. Nella trombectomia meccanica, un catetere viene inserito direttamente nell’occlusione del vaso attraverso l’arteria inguinale. Per la riapertura stessa si possono utilizzare diverse tecniche. Nell’aspirazione, viene applicata una pressione negativa per aspirare direttamente il coagulo di sangue. Oggi si utilizzano spesso strumenti (aggiuntivi) simili a stent (stent retrievers), con i quali il coagulo di sangue può essere rimosso rapidamente e completamente dal vaso in quasi tutti i casi. L’anestesia generale non è assolutamente necessaria per l’intervento, di solito è sufficiente la sedazione del paziente. Raramente, possono verificarsi complicazioni procedurali (emorragia cerebrale, ictus in altre regioni del cervello). La trombectomia non è adatta ai pazienti che arrivano in ospedale 24 ore dopo l’ictus o anche più tardi. |
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Conclusione
Lo studio SELECT2 supporta lo standard di cura stabilito dalla linea guida della Società Neurologica Tedesca (DGN) [4], che afferma che in caso di occlusione di un’arteria di grandi dimensioni nella circolazione anteriore, deve essere eseguita una terapia endovascolare. La raccomandazione che la trombectomia meccanica possa essere utile anche nei casi di occlusione dell’arteria cerebrale anteriore o posteriore si basa sul consenso degli esperti. “Lo studio cinese fornisce ora i dati che dimostrano che questa raccomandazione è corretta e che dovremmo trombectomizzare anche questi infarti con ampie aree centrali”, ha riassunto il Prof. Berlit.
Letteratura:
- “Due studi randomizzati supportano l’evidenza della trombectomia nell’occlusione delle grandi arterie intracraniche”, Società tedesca di neurologia (DGN), 20.02.2023.
- Sarraj A, et al.: Sperimentatori di SELECT2. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med 2023; 388(14): 1259-1271.
- Huo X, et al: Investigatori ANGEL-ASPECT. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med 2023; 388(14): 1272-1283.
- Ringleb P, et al: Terapia acuta dell’ictus ischemico, linea guida S2e (al 9.11.2022), registro AWMF numero 030/046 2022, www.dgn.org/leitlinien,(ultimo accesso 23.04.2023).
- “Terapia endovascolare per l’ictus (trombectomia meccanica”, www.klinikum.uni-heidelberg.de/verfahren/endovaskulaere-schlaganfalltherapie-mechanische-thrombektomie-211635,(ultimo accesso 23.04.2023)
“Trombectomia meccanica e trombolisi per ictus”, www.usz.ch/fachbereich/neuroradiologie/angebot/mechanische- thrombectomy-and-thrombolysis-for-strokes, (ultimo accesso 23.04.2023).- Eckstein HH, et al: Terapia operativa ed endovascolare delle stenosi carotidee extracraniche. Analisi secondaria dei dati di garanzia della qualità previsti dalla legge dal 2009 al 2014. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 729-736.
PRATICA GP 2023; 18(5): 36-37
