Al Congresso KHM di Lucerna, un workshop si è occupato dell’endometriosi. I relatori, KD Dr. med. Stephanie von Orelli, Frauenklinik Stadtspital Triemli, Zurigo, e Dr. med. Birgit Lübben, medico di base a Zurigo, hanno spiegato le decisioni terapeutiche spesso difficili. Poiché le pazienti sono donne giovani che spesso desiderano avere figli, il trattamento non deve essere troppo invasivo, in modo da non compromettere la riserva ovarica.
“L’endometriosi è un camaleonte in termini di sintomi”, ha detto il dottor von Orelli. “La maggior parte dei pazienti soffre di dismenorrea, ma possono verificarsi anche dolori addominali e problemi di minzione o defecazione”. Anche l’endometriosi è una causa comune di infertilità: circa il 38% di tutte le pazienti affette da infertilità presenta l’endometriosi. Sia il dolore che la subfertilità non sono causati solo dal sanguinamento dei focolai endometriali ectopici durante le mestruazioni. I focolai promuovono anche la produzione e il rilascio di mediatori infiammatori che favoriscono il dolore e influenzano la funzione dell’ovaio, delle tube e dell’endometrio.
Vascolarizzazione come nei tumori
L’endometriosi colpisce esclusivamente le donne esposte agli estrogeni. Solo in esse gli estrogeni possono stimolare la crescita dei focolai endometriali al di fuori dell’utero. Le ragazze giovani possono anche avere già l’endometriosi: il 50% di tutte le adolescenti che si sottopongono alla laparoscopia per la dismenorrea hanno l’endometriosi.
La patogenesi dell’endometriosi non è chiara; vengono discusse diverse teorie. La causa più comune è probabilmente la mestruazione retrograda, attraverso la quale le cellule endometriali entrano nella cavità addominale. Questo si verifica in molte donne mestruate e nella maggior parte di esse le cellule “estranee” vengono immediatamente distrutte dai macrofagi. Solo nel 10-15% circa delle donne con mestruazioni retrograde le cellule riescono a impiantarsi e a formare dei focolai. I focolai con un diametro superiore a 2 mm2 vengono riforniti da nuovi vasi sanguigni – questa angioneogenesi procede in modo simile alla metastasi dei tumori.
Si distinguono tre diverse forme di endometriosi: superficiale peritoneale, endometriosi profondamente infiltrante (DIE) ed endometriosi ovarica con formazione di endometriomi (tab. 1).
Ecografia e laparascopia
La diagnostica comprende l’anamnesi e l’esame ginecologico, nonché un’ecografia (vaginale o addominale). “È consigliabile fare anche un’ecografia ai reni”, ha detto Stephanie von Orelli, “perché l’endometriosi spesso chiude un uretere e si sviluppa un rene congestionato. Tuttavia, i piccoli focolai peritoneali non sono visibili all’ecografia – questo richiede una laparascopia, durante la quale può essere effettuata anche una biopsia e, se la paziente desidera avere un figlio, si può controllare la pervietà della tuba. Nei casi di dismenorrea grave, il relatore ha raccomandato che, in caso di dubbio, si prescriva una laparascopia piuttosto generosa, soprattutto se la paziente ha una controindicazione alla prescrizione della pillola. La risonanza magnetica di solito non è necessaria, al massimo per chiarire l’endometriosi infiltrante profonda o per pianificare l’intervento chirurgico. In linea di massima, la diagnosi è certa solo dopo la conferma istologica.
Obiettivo della terapia: gravidanza o libertà dal dolore?
Prima di iniziare il trattamento, l’obiettivo della terapia deve essere chiaro. Se desidera trattare la malattia con un’operazione o un trattamento “curare” le lesioni endometriosiche rimuovendole? O si tratta piuttosto di gestire la malattia con i farmaci? Ciò che è importante è il desiderio della donna interessata: vuole innanzitutto smettere di avere mestruazioni dolorose? O vuole rimanere incinta?
Esistono tre opzioni per il trattamento farmacologico: pillola combinata, progesterone o GnRH (tab. 2) . L’inserimento di uno IUD ormonale (Mirena® IUD) può aiutare a ridurre il dolore, ma anche i possibili effetti collaterali dei progestinici (umore depressivo, aumento di peso, mal di testa/migrazioni, ecc.
Nell’endometriosi lieve, la rimozione dei focolai aumenta le possibilità di gravidanza. Tuttavia, il “numero necessario per il trattamento” è 7,7. Quindi devono essere operate più di sette donne affette perché si verifichi una gravidanza aggiuntiva. “La chirurgia comporta sempre il rischio di danneggiare il tessuto ovarico sano e di ridurre la riserva ovarica, il che limita ulteriormente la fertilità della paziente”, ha detto il relatore. “Pertanto, in generale sono piuttosto riluttante a raccomandare l’intervento chirurgico per l’endometriosi per il trattamento dell’infertilità”. Nell’endometriosi grave, non ci sono prove che la chirurgia possa migliorare la fertilità.
Endometriomi ovarici
Gli endometriomi ovarici sono una forma particolare di endometriosi: Nell’ovaio si formano delle “cisti di cioccolato”, che spesso sono fortemente fuse con l’area circostante (intestino, utero, tube, legamento latum) e possono essere palpate come una “massa pelvica”. Gli endometriomi possono causare dismenorrea, disparunia e sterilità; se si rompono, si verificano i sintomi di un addome acuto. Gli endometriomi isolati sono rari; di solito sono un indicatore di endometriosi estesa.
Nel contesto del trattamento della fertilità, l’estirpazione degli endometriomi non è assolutamente necessaria: Non ci sono prove che la rimozione degli endometriomi aumenti il tasso di gravidanza.
L’indicazione all’asportazione esiste se gli endometriomi sono molto grandi, se la paziente prova un forte dolore o se la posizione degli endometriomi rende impossibile la puntura dei follicoli. Poiché gli endometriomi sono coperti da tessuto ovarico sano, gli ovuli vengono sempre persi con l’asportazione. Per questo motivo, la nuova procedura di evaporazione laser in due fasi è consigliata alle donne che desiderano avere figli e che devono rimuovere gli endometriomi: prima una laparascopia con drenaggio dell’endometrioma, seguita da tre mesi di terapia farmacologica (analoghi del GnRH e add-back o gestageni), poi un’altra laparascopia con evaporazione delicata dell’endometrioma.
Fonte: Congresso KHM, Lucerna, 23-24 giugno 2016
PRATICA GP 2016; 11(8): 37-39
