La classificazione delle rughe secondo Glogau, Kreyden e de Maio ha conseguenze sulla terapia. Pertanto, è importante riconoscere i diversi gruppi di pazienti, fare una diagnosi corretta e indirizzare il trattamento. Il principio è: “La tecnica segue la funzione! Il dominio principale del trattamento BTX è il terzo superiore del viso. Questo è dovuto al fatto che nel terzo superiore del viso le rughe sono per lo più di natura mimica, la lipoatrofia gioca un ruolo solo nella regione sottorbitale e abbiamo un numero e una disposizione relativamente chiari delle strutture muscolari. Le rughe di espressione (glabella), le rughe di preoccupazione (fronte) e le rughe del sorriso (zona laterale degli occhi) sono le indicazioni più comuni per il BTX nel terzo superiore del viso.
“Bei Mir Bistu Shein” (Con me sei bellissima), titolo di un pezzo swing, Andrews Sisters dal musical yiddish “Men ken lebn nor men lost nisht” (Si potrebbe vivere, ma non ce lo permettono), New York, 1938
Le rughe possono essere classificate in base a diversi criteri. La classificazione ha senso e ha conseguenze terapeutiche, come vedremo. Da un lato, secondo Glogau [1], distinguiamo quattro tipi di rughe con l’aumentare dell’età, a seconda della loro gravità (Fig. 1):
- Tipo I: nessuna ruga
- Tipo II: rughe con movimento mimico
- Tipo III: rughe anche senza espressione facciale
- Tipo IV: le rughe dominano l’intero aspetto.
Un’altra classificazione delle rughe, a volte clinicamente più importante, riguarda l’eziologia dello sviluppo delle rughe [2] (Fig. 2):
Rughe dovute all’iperfunzionalità mimica
Le rughe sono dovute alla riduzione del volume sottocutaneo (tessuto adiposo, muscolatura, atrofia ossea).
Rughe dovute a cambiamenti cutanei (in senso stretto elastosi attinica, ma anche alterazioni attiniche della pelle come lentiggini, cheratosi attiniche e molte altre).
Infine, De Maio divide (invece delle rughe) i pazienti con rughe facciali iperfunzionali mimiche in tre gruppi, che vuole anche trattati in modo diverso [3] (Fig. 3):
- pazienti cinetici (espressioni facciali consapevoli, “mi muovo quando voglio”)
- pazienti ipercinetici (espressioni facciali inconsce, “vittime di espressioni facciali involontarie”)
- pazienti ipertesi (espressioni facciali persistenti, “non riesco a rilassarmi”).
La classificazione più antica secondo Glogau raccomanda che il tipo I non richieda alcuna terapia o al massimo una terapia topica. I tipi II e III sono adatti al trattamento con tossina botulinica, mentre il tipo IV deve essere sottoposto a un trattamento chirurgico o a un peeling profondo. Questa chiara classificazione, che era ancora valida dieci anni fa, è stata un po’ messa in prospettiva da molti anni di esperienza con il farmaco tossina botulinica (BTX). Da un lato, è stato riscontrato che i trattamenti multipli con BTX (e soprattutto con i filler) possono migliorare la pelle e l’aspetto. Inoltre, è stato dimostrato che si ottengono risultati migliori a lungo termine se la terapia viene iniziata il prima possibile. Questo ha portato alla consapevolezza che i trattamenti estetici in generale e le applicazioni di BTX in particolare dovrebbero essere preferibilmente eseguiti prima a livello profilattico e non terapeutico. Il gruppo mimico cinetico (equivalente a Glogau I) beneficia maggiormente del trattamento con BTX, poiché la durata dell’efficacia è più lunga in questo caso. Come profilassi, di solito è sufficiente un trattamento all’anno, indipendentemente dalla perdita di efficacia dopo circa sei mesi. Nel gruppo di pazienti ipercinetici, la durata dell’efficacia è più breve (da tre a quattro mesi) e non sono rare le iniezioni di follow-up per migliorare il risultato clinico. I pazienti con espressioni facciali ipercinetiche sono il gruppo più frequentemente trattato. Il paziente iperteso con una contrattura mimica permanente è il più difficile da trattare perché, da un lato, l’efficacia della BTX è molto limitata (a volte solo uno o due mesi) e, dall’altro, la linea di espressione non scompare completamente. L’obiettivo è spostare questi pazienti nella categoria ipercinetica e, nel migliore dei casi, in quella cinetica. Spesso questo risultato si ottiene con trattamenti ripetuti fino a quattro volte all’anno. Con il tempo, i pazienti “dimenticano” di contrarre i muscoli e diventano pazienti cinetici. Questo gruppo di pazienti soffre anche in modo sproporzionato di emicrania o cefalea. Cefalee da tensione, che sono anche ben affrontate con il trattamento BTX.
Il BTX non è adatto a tutti i tipi di rughe. Questa affermazione apparentemente banale è di notevole importanza nella pratica clinica quotidiana. Non è raro che i terapisti cerchino di trattare le rughe non mimiche, cioè le rughe dovute a un deficit di volume del viso o all’elastosi attinica, con la BTX. Questo di solito deriva dal fatto che il medico curante ha ricevuto una formazione unilaterale (“Posso iniettare BTX solo secondo il regime prescritto”) o non ha fatto una diagnosi, cioè non si è chiesto quale sia la causa della ruga clinica. Questo ha portato alla classificazione eziologica (“la tecnica segue la funzione!”) [2]. Il BTX può essere utilizzato esclusivamente per trattare le rughe mimiche, cioè le rughe che si formano a causa dell’iperattività muscolare. Se le rughe sono dovute alla perdita di volume sottocutaneo causata da lipatrofia, nei casi avanzati anche da atrofia ossea, il trattamento con BTX non migliorerà il quadro clinico, nella maggior parte dei casi lo peggiorerà. Alcuni esempi sono le rughe sottorbitali dovute alla lipoatrofia nell’area dello zigomo. Se si utilizza il BTX, il risultato sono le antiestetiche borse sotto gli occhi, poiché il muscolo orbicolare occuli è ancora l’unica struttura di supporto. Anche i pazienti con elastosi attinica (Glogau IV) non traggono beneficio dal trattamento con BTX, perché la ruga sottostante è dovuta a cambiamenti strutturali della pelle. Per questo motivo, questo gruppo di pazienti richiede un rinfresco della pelle stessa (peeling, trattamento laser), eventualmente anche un intervento chirurgico.
In sintesi, si può affermare che dalle diverse classificazioni delle rughe deriva una conseguenza clinica e che è di grande importanza riconoscere in anticipo i diversi gruppi di pazienti, in modo da poter eseguire il trattamento corretto dopo aver effettuato una diagnosi altrettanto corretta (“la tecnica segue la funzione!”).
Applicazione della tossina botulinica nel terzo superiore del viso
Per dirla in poche parole: Il dominio del trattamento BTX è il terzo superiore del viso. Questo è dovuto al fatto che nel terzo superiore del viso le rughe sono per lo più di natura mimica, la lipoatrofia gioca un ruolo solo nella regione sottorbitale e abbiamo un numero e una disposizione relativamente chiari delle strutture muscolari. Le indicazioni più comuni per il BTX nel terzo superiore del viso sono:
- Rughe d’espressione (glabella)
- Rughe di preoccupazione (fronte)
- Linee del sorriso (zona laterale degli occhi)
Indicazioni più rare, riservate ai terapisti più esperti, sono il lifting delle sopracciglia, le cosiddette ‘bunny lines’ (rughe del naso), il lifting della punta del naso e le asimmetrie del viso. Di seguito discuteremo solo le indicazioni principali.
Rughe d’espressione (glabella): Le rughe di espressione sono causate da tre muscoli:
- M. corrugator supercilii: tira le sopracciglia mediali verso il basso
- M. depressore supercilii: tira le sopracciglia mediali medialmente
- M. procerus: tira la regione interoculare verso il basso.
Tutti i muscoli sono cosiddetti depressori, cioè tirano la pelle del viso caudalmente. Con un corrispondente indebolimento della muscolatura, si verifica un effetto lifting dell’area trattata. L’obiettivo del trattamento è quello di attenuare le pieghe verticali nell’area tra gli occhi (M. corrugator resp. depressor supercilii) e la piega orizzontale alla radice del naso (M. procerus). La quantità totale di BTX di circa 20 unità di Ona- risp. Incobotulinum resp. 60 unità di abobotulino(vedere parte 1 nel numero 1/2015) vengono distribuite su quattro iniezioni, in caso di co-trattamento del muscolo procerus su cinque punti di iniezione (fig. 4). Se i punti di iniezione sono posizionati troppo in alto, viene trattata anche la parte mediale del muscolo frontale. In questo caso, c’è una ptosi mediale delle sopracciglia (con un corrispondente aspetto stanco) e un’elevazione laterale compensatoria delle sopracciglia (“occhio di Spock” o “sopracciglia di Mefisto”). Una complicanza temuta è la ptosi palpebrale dopo il trattamento della glabella. Questa complicazione non si verifica se la punta dell’ago viene sempre posizionata in direzione opposta all’occhio.
Linee di preoccupazione (fronte): Le rughe orizzontali della fronte (linee di preoccupazione) sono il risultato dell’aumento dell’attività del muscolo frontale (elevatore degli occhi e della fronte). Di solito si tratta di un uso eccessivo, in quanto il paziente compensa involontariamente l’aumento della blefarochalasi. Il muscolo frontale è l’unico muscolo che tira verso l’alto nel terzo superiore del viso. Questo è importante perché dobbiamo sempre aspettarci una ptosi delle sopracciglia quando trattiamo le rughe di preoccupazione (trattamento della fronte, m. frontalis), soprattutto se i punti di iniezione sono posizionati troppo in profondità sulla fronte. In questo caso, il risultato non sarà il rinfresco desiderato, ma al contrario, si otterrà un’espressione facciale stanca e depressa. La paziente lo nota quando si trucca le palpebre ogni giorno. Poiché il sopracciglio e quindi la parte apicale della palpebra superiore sono abbassati, l’applicazione dell’ombretto è possibile solo con l’aiuto della tensione della mano non dominante. Clinicamente, questo è facile da verificare: Il paziente viene istruito ad assumere un’espressione facciale rilassata, guardando in avanti. Con la mano esaminatrice, è possibile simulare molto bene l’estensione della depressione della fronte e quindi determinare esattamente l’altezza dei punti di iniezione. In alcuni casi, tuttavia, la blefaroplastica deve essere consigliata prima del trattamento BTX della fronte, per ottenere un risultato universalmente soddisfacente. A seconda dell’entità del trattamento, da sei a dieci punti di iniezione di 2 unità di Ona- o Incobotulinum resp. 6 unità di Abobotulinum set.
Linee di risate (occhi laterali, “zampe di gallina”): Ci sono rughe che sono più associate a un’espressione facciale amichevole e quelle in cui avviene il contrario. In linea di principio, le rughe superficiali disposte a raggiera nella zona del contorno occhi (chiamate anche antiesteticamente “zampe di gallina”) appartengono alle formazioni di rughe “simpatiche”, soprattutto perché di solito diventano visibili solo quando si ride di cuore, motivo per cui l’espressione “rughe da risata” è più appropriata. Soprattutto nei tipi di pelle chiara (Fitzpatrick I e II), tuttavia, queste rughe possono essere esteticamente fastidiose. Finché diventano visibili solo in modo mimico, il trattamento con BTX è estremamente efficace. A seconda dell’estensione, tre o quattro punti di iniezione di 2 unità di Ona- o Incobotulinum, rispettivamente. 6 unità di abobotulinum necessarie per armonizzare la zona laterale degli occhi. Viene trattata la parte laterale del muscolo orbicolare occuli. Se i punti di iniezione vengono scelti troppo in profondità, c’è il rischio di una co-infiammazione del muscolo zigomatico maggiore o zigomatico minore. minore. La funzione di questi due muscoli è quella di sollevare il labbro superiore e il philtrum. Ripetutamente descritta in letteratura come una complicanza frequente del trattamento BTX della regione laterale e sottorbitale, questa complicanza è di fatto trascurabile. Il terapeuta dovrebbe infatti scegliere punti di iniezione molto caudali e molto profondi per rischiare un “sorriso congelato”.
Il trattamento del terzo inferiore del viso sarà il tema del prossimo blocco di formazione. Non vedo l’ora, sarà emozionante!
Letteratura:
- Glogau RG, Matarasso SL: Peel chimici. Acido tricloroacetico e fenolo. Dermatol Clin 1995; 13: 263-276.
- Kreyden OP: Botox e uomini – concetti di terapia specifici per il genere. In: Ruzicka T, et al. (ed.): Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie 2008; vol. 21: 452-458.
- De Maio M, Rzany B: Selezione del paziente. In: De Maio M, Rzany B (eds.): Tossina botulinica in medicina estetica. Springer 2007; 11-21.
PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(2): 30-33
