Il principale dominio terapeutico del botulino è nel terzo superiore del viso, non nel terzo inferiore. Il trattamento del terzo inferiore del viso dovrebbe essere riservato a medici con molta esperienza. Per un risultato ottimale, si è dimostrato utile combinare diverse opzioni terapeutiche.
La rubrica SGEDS “Dermatologia estetica” è diventata una rubrica permanente di DERMATOLOGIE PRAXIS. Sono lieto di presentarle in questo numero già la terza parte della formazione continua sul botulino nell’ambito della “Serie di formazione continua in dermatologia estetica”. Nella prima parte (DP 01/2015) abbiamo discusso le basi, la seconda parte (DP 02/2016) è stata dedicata alle indicazioni estetiche nel terzo superiore del viso. Nella terza parte della serie, parleremo ora dell’applicazione nel terzo inferiore del viso. In un prossimo numero concluderemo l’argomento “Botulino” con il trattamento dell’iperidrosi. Avrà quindi tra le mani una panoramica completa delle possibili applicazioni del botulino in dermatologia.
Il botulino nel terzo inferiore del viso è difficile da realizzare.
Il dominio del trattamento botulinico nel trattamento estetico del viso è nel terzo superiore del viso (vedere DP 02/2016). Il motivo è da ricercare nelle condizioni anatomiche della muscolatura mimica. Mentre abbiamo solo quattro muscoli rilevanti nel terzo superiore del viso (tre depressori e un levatore), troviamo una moltitudine di muscoli più grandi e più piccoli nel terzo inferiore del viso, che controllano le espressioni facciali fini nella loro complessa interazione. Con ogni unità di botulino indeboliamo un muscolo specifico in questo sistema molto equilibrato di agonisti e antagonisti. Inoltre, i diversi muscoli sono talvolta molto vicini tra loro e il farmaco botulino è noto per avere una certa capacità di diffusione. Iniezioni improprie, che siano troppo profonde o troppo laterali, o anche una diluizione o un’applicazione non del tutto corretta del farmaco. Quantità imprecise di tossina iniettata portano molto rapidamente a una co-implementazione di un muscolo adiacente, con risultati a volte esteticamente poco attraenti o (peggio) con una compromissione funzionale (“risata storta”, “sbavatura”, disturbi del linguaggio, ecc.) Ci sono ripetute segnalazioni del pericolo di “espressione a maschera” dopo un trattamento botulinico eccessivo nel terzo superiore del viso. Si dimentica che l’espressione mimica è influenzata solo in minima parte dai muscoli del terzo superiore del viso. Un bambino piccolo non è ancora in grado di adattare la muscolatura mimica del terzo superiore del viso (in senso stretto glabella e fronte) alle emozioni. Ma anche i bambini più piccoli (o: soprattutto i bambini più piccoli) hanno un linguaggio facciale mimico in parte caratteristico e possono trasmettere tristezza, rabbia, gioia o stupore in modo estremamente efficace. Questo perché la maggior parte dell’espressione facciale viene eseguita nel terzo inferiore del viso.
In sintesi, si può affermare che: Il botulino nel terzo superiore del viso è relativamente sicuro, mentre il botulino nel terzo inferiore del viso è difficile e deve essere eseguito solo da dermatologi o chirurghi plastici ben preparati e con una buona conoscenza della materia.
L’invecchiamento del terzo inferiore del viso – Cosa succede?
Non solo le condizioni anatomiche muscolari sono complesse nel terzo inferiore del viso. Anche i processi di invecchiamento sono multifattoriali, soprattutto in quest’area. Mentre il terzo superiore del viso è dominato da strutture ossee, il terzo inferiore del viso è costituito principalmente da strutture di tessuto molle, in senso stretto cuscinetti di grasso, muscoli e pelle. È noto che il fattore principale del processo di invecchiamento è dovuto all’atrofia, soprattutto dei tessuti molli. Inoltre, c’è l’elastosi attinica causata dai raggi UV cronici e le rughe sempre più statiche causate dai muscoli mimici. I fattori principali di questo processo multifattoriale includono la lipoatrofia e l’aumento dell’elastosi della pelle, che sono poi responsabili del rilassamento del viso. In termini un po’ semplificati, la pelle del viso è eccessiva in età avanzata, perché il volume da coprire diminuisce. Il terzo fattore, le rughe statiche dovute all’attività mimica, è meno determinante per l’invecchiamento visivo del terzo inferiore del viso. Oltre alle difficoltà tecnico-anatomiche del trattamento botulinico, questo è un altro motivo per cui il terzo inferiore del viso è meno ambito dalla terapia botulinica. Il miglioramento dell’espressione estetica del viso è solo marginale, anche con una tecnica perfetta. Il terzo inferiore del viso è il dominio dell’aumento e, se necessario, del peeling medio-profondo o profondo, a seconda della gravità dell’elastosi attinica.
Tuttavia, esistono anche indicazioni adeguate per la terapia botulinica nel terzo inferiore del viso.
“Sorriso gommoso”
Un “sorriso gengivale” si ha quando non solo gli incisivi superiori, ma anche le gengive si presentano quando si ride. Distinguiamo due tipi diversi:
- L’iperattività del muscolo levator labii superioris si traduce in un’inclinazione frontale delle gengive, senza che i molari posteriori siano visibili. La piega nasolabiale non si contrae e rimane piatta.
- In caso di iperattività del muscolo levator labii superioris alequea nasi, il labbro superiore viene tirato al massimo cranialmente. Oltre alle gengive che puntano, c’è anche un’apertura laterale della bocca con la comparsa dei molari posteriori. La piega nasolabiale è contratta.
A seconda dell’aspetto clinico, il levator labii superioris o il levator labii superioris alequae nasi devono essere trattati con 2 U di tossina botulinica ciascuno (risoluzione e unità diverse a seconda del prodotto botulinico, vedere “Botulino I – Nozioni di base” DP 01/2015). (Fig.1). Il pericolo di questo trattamento è una “risata piatta” (M. levator labii superioris alequae nasi). un disturbo funzionale dell’apertura della bocca quando viene iniettato il muscolo levatore labii superioris, poiché il muscolo orbicolare si trova direttamente sotto il muscolo levatore labii superioris.
“Linee del fumatore” o “Pieghe del codice a barre”.
Si tratta di un problema molto frequentemente lamentato dai pazienti. A causa della crescente atrofia della pelle in quest’area con il muscolo che si chiude circolarmente, le rughe dirette verticalmente si verificano prevalentemente nelle donne, prima nell’area del labbro superiore, poi anche in quella del labbro inferiore. Nei casi avanzati, l’aumento dell’elastosi attinica gioca un ulteriore ruolo importante. Secondo Glogau, si distinguono quattro gradi di gravità:
- Nessuna ruga
- Rughe solo con attività mimica
- Rughe anche a riposo
- Solchi profondi
Il grado 1 e il grado 2 possono essere trattati con il botulino, anche se nel caso del grado 1 dobbiamo ovviamente parlare di una terapia profilattica nei pazienti giovani con pelle chiaramente sottile. I gradi 3 e 4 sono più difficili da trattare e di solito richiedono un trattamento combinato con botulino, acido ialuronico ed eventualmente peeling, per cui qualsiasi terapia deve essere eseguita con molta attenzione e a basse dosi per ottenere un buon risultato estetico e funzionale. Poiché la chiusura della bocca non è fondamentale solo per l’articolazione (ad esempio, le parole con la P come “stazione di polizia”), ma anche per l’assunzione di cibo (bere da una cannuccia o “sbavare”), la funzione del muscolo orbicolare non deve essere indebolita troppo.
La tecnica di iniezione abituale è l’iniezione in 4 punti lungo il rosso del labbro, in cui può essere iniettata solo 1 U di botulino per punto di iniezione (Fig. 2A). Come effetto collaterale auspicabile, il labbro superiore viene ruotato leggermente verso l’esterno, ottenendo un labbro leggermente più pieno. In casi rari, con un filetto molto corto, i punti di iniezione possono anche essere posizionati verticalmente lungo le creste del filetto, il che allunga il filetto (Fig. 2B). Poiché le dosi di iniezione devono essere mantenute molto piccole in questa indicazione, la durata dell’effetto è limitata. Per un buon risultato duraturo, sono necessarie re-iniezioni regolari ogni sei-otto settimane. Tuttavia, se questi cicli di trattamento vengono seguiti per un periodo di tempo più lungo, si possono ottenere risultati estremamente belli con un effetto a lungo termine (terapia profilattica).
“Linee di marionette” (“Pieghe di marionette”)
Il nome “piega Merkel” si è affermato anche nell’uso tedesco. Dal punto di vista eziologico, non si tratta in linea di principio di una ruga mimica. È piuttosto causata da una lipatrofia del tessuto adiposo locale, da un lato, e da un abbassamento del viso medio (“cedimento”) dovuto alla lipatrofia dei cuscinetti di grasso malari, dall’altro. Nei pazienti giovani, tuttavia, questa piega può essere ridotta riducendo l’attività dei depressori in quest’area. Il depressore più potente nella parte inferiore della bocca è il muscolo depressore anguli oris (DAO). Il muscolo ha origine nel margo inferiore della mandibola e si irradia nell’angolo della bocca. All’origine, è fuso con il platisma; nell’area di attacco, le sue fibre muscolari si intrecciano con quelle dei muscoli risorius e orbicularis oris. Il muscolo tira l’angolo della bocca verso il basso. Il trattamento botulinico lo indebolisce e gli angoli della bocca vengono tirati verso l’alto, le rughe a marionetta scompaiono.
Un punto viene trattato a 1 cm lateralmente dall’angolo della bocca a livello del bordo mandibolare e inoltre lateralmente a questo punto le fibre del platisma radiante vengono trattate con 4 U botulino ciascuna. Una localizzazione un po’ più facile si ottiene scegliendo il primo punto sul bordo mandibolare nell’estensione della piega nasolabiale (Fig. 3).
Il pericolo principale è che anche il muscolo depressor labii inferioris venga trattato con un posizionamento errato del sito di iniezione. Il muscolo si trova medialmente al DAO. In questo caso, il risultato è una “bocca storta” poco attraente, con possibile compromissione della chiusura della bocca. Il trattamento della DAO deve essere riservato a medici esperti e non è raccomandato nei casi di “cedimento” avanzato. Elastosi controindicata.
“mento a ciottoli”
Se il muscolo mentalis è iperattivo, si può sviluppare un antiestetico “mento a ciottoli” durante le espressioni facciali. Con due iniezioni profonde di 4 U botulino ciascuna, il muscolo mentis può essere indebolito a tal punto da far scomparire le protuberanze simili alla cellulite durante le espressioni del viso. Questo ha il piacevole effetto collaterale di appiattire leggermente il mento, che spesso si traduce in un’immagine più armoniosa nella vista laterale. Questo effetto è tanto più pronunciato quanto più avanzate sono le cosiddette “guance da criceto”. Poiché il muscolo mentalis è un muscolo a due ventri, l’iniezione in 2 punti con 4 U di botulino ciascuno si è dimostrata efficace (Fig. 4). Alcuni autori preferiscono un’iniezione centrale unica con 8 U per evitare la diffusione del botulino nel muscolo depressor labii inferioris. Quest’ultimo corre superficialmente sul muscolo mentis. Quindi, c’è anche un errore di applicazione se le iniezioni sono scelte in modo troppo superficiale.
Ascensore Nefertiti (dopo Philippe Lévy)
Con l’avanzare dell’età, per i motivi sopra citati, si verifica da un lato l’angolo della mascella e dall’altro un abbassamento dei cuscinetti di grasso con conseguente eccesso di pelle nell’area della mascella ventrale (“guance da criceto”). Nei pazienti più giovani, una riduzione significativa delle “guance da criceto” può essere ottenuta trattando il platisma, un forte depressore della regione periorale inferiore. I punti di iniezione nei legamenti platismatici vengono scelti in corrispondenza della contrazione massima, con una distanza di 1-2 cm (fig. 5). Vengono utilizzate 2 U di botulino per ogni punto di iniezione. Lo svantaggio di questo metodo è che deve essere utilizzata una quantità relativamente elevata di botulino e la tecnica raggiunge i suoi limiti con un “cedimento” avanzato della mascella. Tuttavia, si possono ancora ottenere risultati estremamente soddisfacenti nei pazienti più giovani con “guance da criceto” incipienti. Come per le forme di terapia sopra citate, bisogna prestare molta attenzione alla compromissione del muscolo depressor labii inferioris.
Il trattamento delle diverse forme di iperidrosi sarà il tema del prossimo e ultimo blocco di formazione sul “Botulino”. Non vedo l’ora, sarà di nuovo emozionante!
Messaggi da portare a casa
- Il dominio principale dei trattamenti con botulino è certamente nella parte superiore e non nel terzo inferiore del viso.
- A causa dei processi di degradazione, soprattutto dei cuscinetti adiposi, nonché dell’invecchiamento generale della pelle nel senso di un aumento dell’elastosi, le forme di terapia più importanti in questo caso sono l’aumento con acido ialuronico e i peeling medio-profondi e profondi. Tuttavia, in casi selezionati o con problemi specifici come il “sorriso gommoso” o le “rughe del fumatore”, i trattamenti con botulino possono essere un pilastro essenziale nel trattamento estetico.
- Il trattamento con botulino nel terzo inferiore del viso dovrebbe essere riservato a medici con molta esperienza nei trattamenti estetici. Per un risultato ottimale, si è dimostrato utile combinare diverse opzioni terapeutiche. Soprattutto in combinazione con i trattamenti a base di acido ialuronico, la terapia aggiuntiva con il botulino ha certamente il suo posto fisso.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(4): 34-38
