Cancro alla vescica e co... - le ultime scoperte della ricerca

La conferenza annuale dell’EAU è il più grande evento urologico con migliaia di professionisti del settore sanitario. In un programma di quattro giorni, sono state presentate conferenze, discussioni di casi e dibattiti, oltre a interventi chirurgici dal vivo. Inoltre, anche i relatori provenienti dai settori dell’assistenza infermieristica e dell’assistenza ai pazienti hanno detto la loro per sottolineare la natura multidisciplinare del settore.

La diagnosi e la stratificazione del rischio dei pazienti con carcinoma uroteliale del tratto superiore (UTUC) rimane una sfida clinica. Un esame delle urine non invasivo in grado di rilevare l’UTUC e di fornire informazioni prognostiche ha il potenziale di trasformare la pratica clinica. Uno studio ha analizzato le prestazioni della profilazione genomica completa delle urine (uCGP) in una coorte di pazienti trattati per UTUC [1]. A questo scopo, sono stati prelevati 67 campioni di urina da 54 pazienti prima dell’estirpazione chirurgica dell’UTUC. L’uCGP è stato eseguito utilizzando il test UroAmp (Convergent Genomics), che quantifica le mutazioni tumorali somatiche dal DNA contenuto nelle urine. Gli algoritmi UroAmp per la classificazione della malattia e la previsione del grado sono stati precedentemente validati per il carcinoma uroteliale della vescica (BLCA) e testati insieme a una soglia esplorativa adattata per l’UTUC con rilevamento della sindrome di Lynch. L’analisi primaria era la classificazione della malattia rispetto alla patologia. Le analisi secondarie hanno riguardato la previsione del grado e la classificazione citologica rispetto alla patologia, il confronto delle varianti in base allo stadio e il confronto delle varianti con la BLCA di alto grado (HG) confermata patologicamente de novo.

La distribuzione del grado è stata del 95% HG e del 5% di basso grado (LG). La distribuzione dello stadio era 24% pTa, 18% pT1, 12% pT2, 27% pT3, 4% pT4, 10% pTis, 3% sconosciuto e 2% pT0. uCGP ha fornito risultati non ambigui per tutti i 67 campioni e ha classificato correttamente l’88% dei pazienti UTUC usando l’algoritmo BLCA convalidato e il 91% usando l’algoritmo adattato a UTUC. L’unico campione pT0 è stato correttamente classificato come negativo al cancro. La citologia è stata eseguita su 39 campioni, ottenendo risultati chiari in 26 (67%) e classificando correttamente il 62% dei campioni UTUC. uCGP ha classificato correttamente il 100% dei risultati della citologia atipica utilizzando l’algoritmo adattato dall’UTUC. L’algoritmo di previsione HG ha raggiunto un PPV aggiustato per la prevalenza del 100%. I tumori invasivi (T1-T4) sono stati arricchiti con mutazioni TERT, TP53, PIK3CA e CREBBP, mentre i tumori superficiali (Ta, Tis) sono stati arricchiti con mutazioni KMT2D e STAG2. I predittori più forti per HG BLCA rispetto a HG UTUC sono stati le mutazioni in ERBB2, TERT, ERBB3, ARID1A, PLEKHS1 e l’aumento del numero di copie in SOX4, che è stato osservato solo in HG BLCA. Questi risultati dimostrano che l’uCGP può identificare le caratteristiche genomiche associate all’UTUC e fornire risultati definitivi nei casi di citologia atipica. I modelli genomici unici forniscono informazioni sul grado e sull’origine del tumore. Sebbene siano necessari ulteriori studi, questi risultati suggeriscono che l’uCGP può fornire informazioni diagnostiche e prognostiche per la valutazione dell’UTUC.

Stratificazione del rischio di UTUC dopo il cancro alla vescica

L’UTUC che ricorre dopo un tumore della vescica non muscolo-invasivo (NMIBC) è raro e conosciuto solo in misura limitata. Di solito provengono da registri tumorali basati sulla popolazione o da coorti con un numero relativamente piccolo di pazienti per determinare la frequenza dell’imaging del tratto superiore. L’obiettivo di uno studio era quello di determinare i fattori di rischio per l’UTUC dopo NMIBC in un’ampia coorte di pazienti multi-istituzionale [2]. I dati clinicopatologici sono stati raccolti dai pazienti NMIBC trattati tra il 2005 e il 2022. I pazienti sono stati esclusi se avevano un UTUC precedente o sincrono al momento della diagnosi iniziale di NMIBC. I pazienti hanno ricevuto il Bacillus Calmette-Guérin intravescicale o la chemioterapia quando indicato. La presenza di UTUC è stata determinata dalla conferma patologica o dall’imaging del tratto superiore chiaro. È stata eseguita una regressione di Cox multivariabile per identificare i fattori prognostici sfavorevoli per l’UTUC.

Sono stati analizzati in totale 3036 pazienti, di cui 1281 (42%) con rischio basso, 556 (18%) con rischio medio, 1027 (34%) con rischio alto e 172 (6%) con rischio molto alto, secondo i gruppi di rischio dell’Associazione Europea di Urologia (EAU). L’età media era di 71 anni e 705 (23%) dei pazienti erano di sesso femminile. 1943 (64%) pazienti avevano la malattia Ta, 928 (31%) la malattia T1 e 165 (5%) la CIS primaria. Durante un periodo di follow-up mediano di 4,3 anni, 62 (2%) pazienti hanno sviluppato UTUC dopo NMIBC. Il tempo mediano alla diagnosi di UTUC è stato di 2,0 anni. Nelle analisi multivariabili, solo le malattie di alto grado e i tumori multipli erano associati a un aumento del rischio di UTUC.

Miglioramento della riabilitazione funzionale

I benefici della riabilitazione preventiva come strategia per migliorare il recupero funzionale e ridurre le complicanze sono stati dimostrati in alcuni gruppi di pazienti chirurgici. Lo scopo del presente studio è stato quello di valutare l’impatto di un programma multimodale di riabilitazione nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale robotica (RARP) e di determinare se sia associato a un recupero più rapido della qualità di vita, a migliori risultati funzionali e a una minore ansia e complicazioni perioperatorie [3]. Finora, sono stati inclusi nello studio un totale di 83 pazienti – 42 dei quali con un periodo di follow-up di almeno tre mesi. I pazienti del gruppo pre-HAB avevano punteggi migliori in quasi tutti i componenti dei questionari HRQoL e punteggi più bassi nelle scale di ansia e depressione un mese dopo l’intervento. Per quanto riguarda i questionari QoL specifici per il PC, il gruppo pre-HAB ha avuto un minore impatto dei sintomi urinari e migliori risultati di continenza un mese dopo la RARP. Inoltre, nel gruppo pre-HAB si sono verificate meno complicazioni nei primi 30 giorni. Non ci sono state differenze tra i gruppi in altri momenti di follow-up (basale, prima dell’intervento o tre mesi dopo l’intervento). Non sono state osservate differenze nella funzione fisica o erettile in nessun momento del follow-up.

La sessualità femminile dopo la cistectomia radicale

La cistectomia radicale (RC) è il gold standard nel trattamento del cancro alla vescica muscolo-invasivo (MIBC). Circa il 25% di tutti i pazienti con MIBC sono donne. Nelle donne, l’RC comprende anche la rimozione delle ovaie, dell’utero e della parete vaginale anteriore. Un intervento chirurgico pelvico esteso può portare alla devascolarizzazione del clitoride e a danni ai nervi autonomi e sensoriali, che possono avere un impatto significativo sulla funzione sessuale. Tuttavia, la funzione sessuale nelle donne dopo la RC è stata studiata solo in misura limitata. A tale scopo sono stati condotti uno studio trasversale nazionale e un’indagine tramite questionario [4]. Per determinare la popolazione dello studio è stato utilizzato il Registro Tumori Danese (CAR). Sono stati inclusi tutti i pazienti viventi con diagnosi di cancro alla vescica tra gennaio 2015 e dicembre 2020. I dati su sesso, età, comorbidità somatiche e psichiatriche, complicazioni perioperatorie e postoperatorie sono stati ricavati dal Registro centrale delle persone (CPR) e dal Registro nazionale danese dei pazienti (LPR). Criteri di esclusione: Malattia di Alzheimer o demenza registrata nel LPR. L’indagine consisteva nei seguenti questionari: EORTC-QLQ-C30, EORTC-QLQ-NMIBC24 o EORTC-QLQ-BLM30, e EORTC-SHQ22. Inoltre, sono state aggiunte otto domande specifiche sulla salute sessuale delle donne.

Sono stati identificati in totale 8289 pazienti con BC, di cui 3933 (47%) hanno risposto. Delle 840 donne che hanno risposto, 151 donne trattate con RC hanno completato il questionario. Tutti avevano un condotto ileale ad modum Bricker. L’età media era di 71 anni. Trenta (21%) donne hanno detto di essere molto preoccupate di riprendere l’attività sessuale dopo la RC e 51 (34%) hanno detto di essere molto preoccupate di riprendere i rapporti vaginali. Un cambiamento nella percezione delle dimensioni vaginali dopo la RC è stato segnalato da 25 (17%) come lieve, da 27 (18%) come moderato e da 33 (22%) come molto forte. La capacità di avere un orgasmo prima della RC è stata riferita da 137 persone (90%). 43 (28%) hanno riferito di aver impiegato più tempo per raggiungere l’orgasmo dopo l’RC e 62 (41%) hanno rinunciato del tutto a provarci. L’anorgasmia dopo la RC è stata riferita da 23 (26%) delle donne sessualmente attive. I rapporti vaginali dopo la RC sono stati tentati da 54 (35%) delle donne. Il dolore durante e dopo la penetrazione è stato riferito da 29 (54%) e 23 (43%) nel ≥50% degli studi.

La linfa della prostata in sintesi

La dissezione linfonodale pelvica estesa (ePLND) durante la prostatectomia radicale (RP) è il gold standard per la stadiazione linfonodale nei pazienti con cancro alla prostata ad alto rischio. Il drenaggio linfatico della prostata è complesso e poco conosciuto. L’obiettivo di uno studio era quello di mappare la diffusione linfatica nel carcinoma prostatico ad alto rischio, correlando la posizione del tumore indice (IT) nella prostata con la posizione dei linfonodi positivi dopo la PLND super-estensiva (sePLND) [5]. Sono stati inclusi cinquantasei pazienti con malattia pN1, selezionati da diversi studi prospettici di pazienti sottoposti a RP. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a RP con sePLND tra maggio 2008 e luglio 2016 presso gli Ospedali Universitari di Leuven. Tutti i pazienti idonei avevano almeno un linfonodo coinvolto nel tumore all’esame patologico postoperatorio, ma tutti erano cN0M0 alla risonanza magnetica e alla scansione ossea preoperatorie. Tutte le IT sono state assegnate ad aree specifiche della prostata da un patologo specializzato, utilizzando lo schema PI-RADSv2. Tutti i linfonodi positivi (LN+) sono stati mappati in diverse regioni anatomiche del modello sePLND, che consisteva in un modello ePLND standard e in regioni presacrali e iliache comuni aggiuntive. La posizione dell’IT nella prostata è stata correlata alla posizione dell’LN+ nel modello sePLND.

Per ogni paziente è stata rimossa una mediana di 27 LN, con una mediana di 2 LN+ e 2 regioni interessate. I tumori apicali si sono diffusi preferenzialmente nelle regioni iliache interne, esterne e comuni, con il 32%, il 27% e l’11% di tutti i LN+ trovati in queste tre regioni, rispettivamente. Al contrario, i tumori basali si sono diffusi preferenzialmente nella fossa otturatoria e nella regione presacrale; il 36% e il 18% di tutti i LN+ sono stati trovati in queste regioni. I tumori della zona periferica avevano la maggiore probabilità di diffondersi nella regione iliaca interna, rappresentando il 42% di tutti i LN+. Quarantadue (75%) IT erano strettamente unilaterali. La diffusione esclusivamente ipsilaterale si è verificata nel 43% e quella esclusivamente controlaterale LN+ nel 19% dei pazienti. I tumori della prostata delle zone apicali, basali e periferiche presentano diversi modelli di distribuzione linfatica. La dissezione del LN presacrale di solito non fa parte di una ePLND, ma è codominante nei tumori basali. A seconda della posizione del tumore indice, possiamo considerare l’utilizzo di un modello PLND modificato.

Qualità della vita dopo l’intervento chirurgico per il cancro al pene

Non esistono studi di grandi dimensioni sulla qualità di vita correlata alla salute (HRQOL) e/o studi che valutino i predittori di una ridotta HRQOL dopo la chirurgia del cancro del pene (PeCa). L’obiettivo di uno studio era quindi quello di confrontare i risultati dell’HRQOL dei pazienti sottoposti a chirurgia amputativa rispetto alle procedure di risparmio del pene per il trattamento del cancro del pene, e allo stesso tempo di identificare i predittori di una ridotta HRQOL in questo gruppo di pazienti [6]. Dal 2016, ogni nuovo paziente PeCa ha ricevuto dei questionari prima dell’intervento (basale) e a 3, 6, 12 e 24 mesi dopo l’intervento. Tutti i pazienti inclusi hanno completato almeno il questionario basale e uno dei questionari di follow-up. I pazienti sono stati divisi in due gruppi chirurgici: Risparmio del pene (escissione locale, glansectomia) e chirurgia amputativa (penisectomia parziale e totale). Per valutare i predittori dell’HRQOL è stato utilizzato un modello lineare a effetti misti.

In base ai criteri di esclusione, 242 pazienti erano idonei per l’analisi. Il gruppo amputativo (n=137) era più anziano e presentava un maggior numero di procedure positive del linfonodo sentinella rispetto al gruppo che risparmiava il pene (n=105). Entrambi i gruppi hanno mostrato un miglioramento dell’HRQOL rispetto al valore basale. Entrambi i gruppi non erano soddisfatti della loro vita sessuale, sebbene l’IIEF-15 non sia un questionario specifico per i pazienti con tumori del pene. L’analisi del modello misto ha mostrato che i valori HRQOL erano dipendenti dal tempo, confermando il miglioramento postoperatorio. I predittori dei punteggi HRQOL erano la soddisfazione sessuale generale, la soddisfazione per la minzione, le preoccupazioni per il cancro, la mascolinità e il dolore.

Congresso: Associazione Europea di Urologia (EAU)

Letteratura:

Pallauf M, et al: Prestazioni del profilo genomico completo urinario nei pazienti con carcinoma uroteliale del tratto superiore. A0022. EAU24 – ^39° Congresso Annuale EAU. 05.04.2024.
Kwong J, et al: Rischio di recidiva di carcinoma uroteliale del tratto superiore in seguito a carcinoma vescicale non muscolo-invasivo: un’analisi retrospettiva, multi-istituzionale di 3.036 pazienti. A0100. EAU24 – ^39° Congresso Annuale EAU. 05.04.2024.
Carbonell E, et al: Pre-riabilitazione multimodale prima della prostatectomia radicale assistita da robot. Uno studio controllato randomizzato. Risultati preliminari. A0009. EAU24 – ^39° Congresso Annuale EAU. 05.04.2024.
Milling RV, et al: Funzione sessuale femminile dopo la cistectomia radicale. A0489. EAU24 – ^39° Congresso Annuale EAU. 06.04.2024.
Decloedt H, et al: Correlazione tra la posizione del tumore indice e la posizione dei linfonodi positivi nel carcinoma prostatico ad alto rischio – uno studio di mappatura linfonodale positiva monocentrica. A0426. EAU24 – ^39° Congresso Annuale EAU. 06.04.2024.
Vreeburg MTA, et al: Qualità della vita dopo la chirurgia del cancro del pene: confronto tra chirurgia amputativa e chirurgia con risparmio del pene. A0338. EAU24 – ^39° Congresso Annuale EAU. 06.04.2024.