Un tumore primitivo del colon-retto asintomatico con metastasi epatiche sincrone non resecabili deve essere resecato inizialmente o solo se c’è una buona risposta dopo la chemioterapia? Questa domanda è stata discussa nuovamente in occasione della 23esima Settimana Europea di Gastroenterologia. Uno studio retrospettivo suggerisce l’equivalenza tra i due approcci. Un altro studio si è concentrato sul follow-up dopo la chirurgia curativa per i tumori di stadio AJCC II-III. Al Simposio sui tumori gastrointestinali 2016 di San Francisco, ci sono state notizie entusiasmanti sul cancro rettale localmente avanzato.
Il cancro del colon-retto è il terzo tumore più comune a livello mondiale ed è la quarta causa di morte [1]. Il sito metastatico primario è il fegato; le metastasi epatiche vengono rilevate in sincronia con la diagnosi del tumore primario in circa 20% dei pazienti. In un altro 25%, le metastasi epatiche si sviluppano dopo un intervallo di trattamento del carcinoma colorettale (metastasi metacrone).
La grande maggioranza dei pazienti con tumore del colon-retto in stadio IV presenta metastasi epatiche non resecabili al momento della diagnosi. La resecabilità è oggi definita principalmente dalla possibilità di resezione R0 delle metastasi e dal volume di tessuto epatico sano che rimane dopo l’intervento (almeno il 30% del volume epatico) [2]. Nei pazienti con tumore del colon-retto metastatico e metastasi epatiche non resecabili, il valore della resezione palliativa iniziale del tumore primario seguita dalla chemioterapia di prima linea rispetto alla chemioterapia immediata seguita dalla resezione per ottenere una buona risposta non è chiaro [3–6]. Questa domanda è anche oggetto di studi clinici.
Nuovi dati dall’UEGW
Un’analisi retrospettiva sul tema è stata presentata alla United European Gastroenterology Week (UEGW) di Barcellona [7]. Sono stati inclusi 148 pazienti con cancro del colon-retto e metastasi epatiche sincrone non resecabili. I pazienti sono stati osservati per una mediana di 45,5 mesi. Il 57% dei pazienti è stato trattato con una chemioterapia iniziale, seguita al massimo dalla resezione del tumore primario e da un’ulteriore chemioterapia post-operatoria per il ridimensionamento delle metastasi epatiche (gruppo 1). L’altro 43% è stato sottoposto a escissione chirurgica del tumore primario, seguita al massimo da una chemioterapia di prima linea per il ridimensionamento delle metastasi epatiche (gruppo 2). Le caratteristiche basali dei due gruppi di studio erano comparabili. L’endpoint primario era la sopravvivenza globale dopo una mediana di 48 mesi.
Gruppo 1: 34 degli 85 pazienti di questo gruppo sono stati sottoposti a resezione colorettale. Di questi, 33 hanno ricevuto una chemioterapia di seconda linea. In dieci casi, è stato necessario eseguire un intervento chirurgico di emergenza durante la prima chemioterapia: due perforazioni e quattro ostruzioni hanno richiesto la resezione con stoma, due pazienti hanno ricevuto uno stoma senza resezione e due uno stent metallico autoespandibile. La sopravvivenza complessiva è stata del 15,3%. Le metastasi epatiche sono state resecate dopo una buona risposta alla chemioterapia di conversione nel 20% dei pazienti e trattate in modo ablativo con radiofrequenza percutanea nel 16%.
Gruppo 2: 42 dei 63 pazienti di questo gruppo hanno ricevuto la chemioterapia dopo l’intervento chirurgico (mediana dopo 1,43 mesi). La sopravvivenza complessiva è stata del 19%. La resezione delle metastasi epatiche è stata possibile nel 30,2% dei casi, mentre l’ablazione percutanea con radiofrequenza è stata eseguita nel 19%.
Entrambi i trattamenti sono ugualmente efficaci?
I due gruppi non differivano significativamente in termini di tassi di sopravvivenza (15,3% vs. 19%; p=0,633). Tuttavia, quando le persone che hanno ricevuto la resezione del colon-retto sono state confrontate con quelle che non hanno subito un intervento chirurgico nella popolazione generale, sono state riscontrate differenze significative (p=0,025). Nel secondo gruppo, il tasso di resezioni di metastasi epatiche era più alto, ma non in modo significativo (20% vs. 30,2%; p=0,056). I regimi di chemioterapia erano paragonabili, ma nel primo gruppo gli anticorpi monoclonali anti-VEGF e -EGFR sono stati utilizzati complessivamente più spesso (53,8% contro 22,5%; p=0,014) e il trattamento è stato interrotto più spesso a causa della progressione della malattia. Nell’analisi multivariata, l’età (>65 anni) e l’assenza di un intervento chirurgico per le metastasi epatiche erano fattori prognostici negativi rilevanti (Tab. 1). Considerando solo i pazienti operati e trattati con chemioterapia in entrambi i gruppi, è stata evidenziata una migliore sopravvivenza con la chemioterapia post-operatoria, una percentuale di linfonodi profondi e un’età inferiore ai 65 anni.
Gli autori concludono che, tenendo conto dei limiti di un’analisi retrospettiva, entrambi i percorsi di trattamento sono ugualmente efficaci. Infatti, nel carcinoma colorettale con metastasi sincrone, di solito è il controllo delle metastasi o il decorso della malattia a essere decisivo per la prognosi, piuttosto che lo stato di resezione del tumore primario.
Assistenza dopo l’intervento chirurgico curativo
L’obiettivo del follow-up post-operatorio per il carcinoma del colon-retto è quello di diagnosticare una recidiva (asintomatica) in una fase precoce, al fine di ottenere una nuova resezione curativa e, ergo, un prolungamento del tempo di sopravvivenza. Uno studio portoghese, anch’esso presentato al congresso [8], ha testato gli effetti di un follow-up strutturato intensivo per cinque anni in 404 pazienti con tumore colorettale di stadio AJCC II-III dopo un intervento chirurgico curativo (tab. 2).
Il programma dell’Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil (IPOLFG) consisteva in un’anamnesi e un esame fisico periodici, nella raccolta dei marcatori tumorali CEA e CA 19-9, in una TAC torace/addome/pelvi e in una colonscopia (Tab. 3) . L’endpoint primario era il tasso di resezioni ricorrenti con intento curativo.
In media, il follow-up è durato 37 mesi. Il programma di follow-up ha mostrato una buona accuratezza diagnostica per il rilevamento delle recidive (AUC 0,885). Il tasso di recidiva è stato del 12,9%, con la maggior parte dei casi rilevati nei primi tre anni (88,4%). Le metastasi erano significativamente più frequenti delle recidive locoregionali (86,5% contro 13,5%). Un aumento dei marcatori tumorali è stato responsabile del rilevamento nel 46% dei casi, la TAC nel 40%, la colonscopia nell’8% e i sintomi nel 6%. 21 pazienti sono stati sottoposti a resezione curativa. In questo caso, la sopravvivenza a 2 anni era del 95,2%, mentre era del 59,9% per le recidive non resecabili (p=0,016). L’età superiore ai 70 anni (RR 5,43; 95% CI 1,33-22,17; p=0,018) e la localizzazione del tumore nel colon (RR 0,237; 95% CI 0,064-0,873; p=0,030) erano significativamente associati alla non resecabilità della recidiva.
Secondo gli autori, questo programma di follow-up intensivo post-operatorio mostra quindi un chiaro beneficio: dei 52 pazienti (12,9%) con recidiva rilevata, quasi la metà, cioè 21 pazienti (40,3%), sono stati in grado di sottoporsi nuovamente a resezione curativa.
ASCO-GI: Nuovo regime per il cancro rettale localmente avanzato
Rispetto alla chemio-radioterapia di cinque settimane, che è il trattamento preoperatorio standard per il tumore del retto localmente avanzato in molti Paesi, una radiazione più breve (di cinque giorni) seguita da tre cicli di due giorni di chemioterapia di consolidamento in un periodo di sette settimane ha prodotto risultati altrettanto buoni con una migliore tollerabilità (e costi inferiori). Il corrispondente studio di fase III è stato presentato al Gastrointestinal Cancers Symposium 2016 di San Francisco [9]. Lo studio ha incluso 515 pazienti con cancro rettale localmente avanzato (stadio cT3 o cT4 senza metastasi a distanza). Un gruppo ha ricevuto 5-FU, Leucovorin® e oxaliplatino insieme alla radioterapia (50,4 Gy), l’altro FOLFOX-4 una settimana dopo la radioterapia di cinque giorni (5× 5 Gy). Va notato che l’aggiunta di oxaliplatino non soddisfa attualmente lo standard comune.
Un numero uguale di pazienti dei due bracci poteva essere sottoposto a chirurgia radicale. Dopo tre anni, la sopravvivenza libera da malattia non differiva in modo significativo. La sopravvivenza globale ha mostrato una tendenza a favore del regime più breve (73% vs. 64,5%; p=0,055). Inoltre, gli effetti collaterali acuti sono stati significativamente inferiori (74% contro 83%; p=0,007).
Gli autori vedono anche un grande potenziale nella radioterapia più breve, soprattutto per i pazienti con metastasi al fegato o ai polmoni, in quanto consente di iniziare la chemioterapia molto prima per il controllo delle metastasi.
Fonte: 23a Settimana Europea di Gastroenterologia, 24-28 ottobre 2015, Barcellona; Simposio sui tumori gastrointestinali, 21-23 gennaio 2016, San Francisco.
Letteratura:
- Ferlay J, et al: Incidenza e mortalità per cancro nel mondo: fonti, metodi e modelli principali in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015 Mar 1; 136(5): E359-386.
- Clavien PA, et al: Strategie per una chirurgia epatica più sicura e per il trapianto parziale di fegato. N Engl J Med 2007 Apr 12; 356(15): 1545-1559.
- Venderbosch S, et al: Valore prognostico della resezione del tumore primario nei pazienti con cancro colorettale in stadio IV: analisi retrospettiva di due studi randomizzati e revisione della letteratura. Ann Surg Oncol 2011; 18(12): 3252-3260.
- Ferrand F, et al: Impatto della resezione primaria del tumore sulla sopravvivenza dei pazienti con tumore del colon-retto e metastasi sincrone trattati con la chemioterapia: risultati dello studio multicentrico e randomizzato Federation Francophone de Cancerologie Digestive 9601. Eur J Cancer 2013; 49: 90-97.
- Poultsides GA, et al: Esito del tumore primario nei pazienti con tumore colorettale sincrono in stadio IV che ricevono la chemioterapia combinata senza chirurgia come trattamento iniziale. J Clin Oncol 2009; 27: 3379-3384.
- McCahill LE, et al: mFOLFOX6 primario più Bevacizumab senza resezione del tumore primario per i pazienti che presentano un tumore al colon metastatico non resecabile chirurgicamente e un tumore al colon intatto asintomatico: analisi definitiva dello studio NSABP C-10. J Clin Oncol 2012; 30(26): 3223-3228.
- Arolfo S, et al: Cancro del colon-retto con metastasi epatiche sincrone non resecabili. Qual è il trattamento migliore? UEGW 2015; P1677.
- Rodrigues RV, et al: Follow-up intensivo dopo la chirurgia curativa per il cancro colorettale. UEGW 2015; P1671.
- Bujko K, et al: Chemioradiografia neoadiuvante per il cancro rettale fisso cT3 o cT4: risultati di uno studio polacco II multicentrico di fase III. Simposio sui tumori gastrointestinali 2016; abstract 489.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(1): 48-50
