La disfunzione metabolica ha effetti negativi di vasta portata sull’organismo, che possono manifestarsi come malattie cardiovascolari ed epatiche. Tradizionalmente, queste condizioni sono state trattate in modo incentrato sugli organi, con conseguente cura isolata. Tuttavia, a causa dell’impatto sistemico della disfunzione metabolica, è necessario un approccio multidisciplinare per ottenere risultati ottimali per il paziente. Questo articolo evidenzia come i trattamenti cardiologici possano avere effetti positivi sul fegato e viceversa, e sottolinea la necessità di affrontare i processi patologici piuttosto che le conseguenze organo-specifiche della disfunzione metabolica.
Le malattie cardiometaboliche costituiscono una base ideale per una collaborazione interdisciplinare tra cardiologia ed epatologia. I progressi della ricerca hanno permesso di comprendere meglio i complessi meccanismi patogenetici alla base di queste malattie e la loro associazione con le patologie cardiovascolari. Il termine “malattia epatica steatotica associata a disfunzione metabolica” (MASLD) è stato introdotto per sottolineare la dipendenza della steatosi epatica da condizioni dismetaboliche come la sindrome metabolica, il diabete mellito e l’obesità.
Nuova nomenclatura e fisiopatologia
L’introduzione della nuova terminologia MASLD e MetALD (metabolic and alcohol related/associated liver disease) sottolinea la necessità di trattare i disturbi metabolici sottostanti e non solo i sintomi legati al fegato. Questa nuova classificazione evita la stigmatizzazione di termini come “fegato grasso” e ha importanti implicazioni per la difesa dei pazienti e la salute pubblica. La fisiopatologia della MASLD è strettamente legata all’interazione tra il metabolismo dei lipidi e del glucosio, che porta a uno stato infiammatorio sistemico persistente. Questa meta-infiammazione svolge un ruolo cruciale nello sviluppo di malattie cardiovascolari ed epatiche. Un trattamento efficace richiede quindi approcci che vadano oltre la considerazione isolata dei singoli organi.
Approcci cardiologici per migliorare la salute del fegato
- Statine e acido bempedoico: le statine, come l’atorvastatina e la rosuvastatina, sono componenti chiave della prevenzione cardiovascolare. Gli studi dimostrano che le statine possono anche avere effetti positivi sulla steatosi epatica e sulla fibrosi. Uno studio clinico randomizzato che ha coinvolto il personale militare ha mostrato miglioramenti nella steatosi epatica e nella fibrosi quando è stato trattato con le statine. Anche l’acido bempedoico, che agisce inibendo l’ATP citrato liasi, potrebbe avere effetti benefici sulla fibrosi epatica, ma sono necessari ulteriori studi.
- Ezetimibe: questo farmaco riduce l’assorbimento intestinale del colesterolo e ha effetti potenzialmente positivi sulla fibrosi epatica con l’uso a lungo termine. Gli studi dimostrano che l’ezetimibe in combinazione con le statine può ridurre il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con fibrosi NAFLD elevata.
- Inibitori PCSK9: questi farmaci, come evolocumab e alirocumab, mostrano risultati contrastanti per quanto riguarda il loro effetto sulla steatosi epatica e sulla fibrosi, ma possono essere utili grazie alle loro proprietà di riduzione dei lipidi. Gli studi indicano possibili effetti positivi sulla salute del fegato, ma necessitano di ulteriori conferme.
- Inibitori SGLT2 e agonisti del recettore GLP-1: questi farmaci non solo migliorano il controllo glicemico e promuovono la perdita di peso, ma hanno anche effetti positivi sulla salute del fegato. Gli inibitori SGLT2, come dapagliflozin ed empagliflozin, e gli agonisti del recettore GLP-1, come semaglutide, hanno mostrato miglioramenti significativi nella steatosi epatica e nei fattori di rischio cardiovascolare negli studi clinici (Tabella 1).
Approcci epatologici per migliorare la salute cardiovascolare
Interventi sullo stile di vita: Il miglioramento della salute metabolica attraverso cambiamenti dello stile di vita, tra cui la dieta e l’attività fisica, può prevenire sia le malattie epatiche che quelle cardiache. Questi interventi sono efficaci, ma spesso non sono sufficienti a fermare la crescente morbilità e mortalità da MASLD.
Approcci farmacologici: La vitamina E e il pioglitazone hanno dimostrato di essere utili nel trattamento della MASH, ma con benefici cardiovascolari limitati. Nuovi farmaci come Lanifibranor e Resmetirom mostrano risultati promettenti nel migliorare contemporaneamente la salute del fegato e del cuore.
Farmaci specifici e loro effetti
- Vitamina E: la vitamina E, un antiossidante liposolubile, mostra effetti benefici nel trattamento della MASH, ma senza un miglioramento significativo della fibrosi epatica. Gli effetti cardiovascolari della vitamina E sono contrastanti, con alcuni studi che mostrano effetti protettivi e altri che non mostrano benefici significativi.
- Pioglitazone: Un tiazolidinedione che attiva PPARγ, migliora la resistenza all’insulina, l’infiammazione e il metabolismo lipidico. Gli studi mostrano effetti positivi sull’istologia epatica nei pazienti MASH, ma con effetti collaterali come aumento di peso e insufficienza cardiaca.
- Lanifibranor: un agonista pan-PPAR che ha mostrato risultati promettenti negli studi clinici, migliorando contemporaneamente l’adipogenesi, l’infiammazione e la fibrosi. Lanifibranor ha anche mostrato effetti positivi sul profilo lipidico e sulla sensibilità all’insulina.
- Resmetirome: un agonista selettivo THR-β che ha dimostrato una riduzione del grasso epatico e un miglioramento dei parametri MASH negli studi clinici. Il resmetirome mostra anche effetti positivi sulle particelle lipidiche aterogene e potrebbe quindi offrire benefici cardiovascolari.
1. statine e acido bempedoico
Le statine sono una pietra miliare della prevenzione e del trattamento cardiovascolare. Gli studi hanno dimostrato che possono avere effetti positivi anche sulla salute del fegato. In uno studio clinico condotto su personale militare, le statine hanno mostrato miglioramenti nella steatosi epatica e nella fibrosi. Anche gli studi sugli animali supportano questi effetti positivi. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per chiarire i meccanismi esatti e gli effetti a lungo termine.
Anche l’acido bempedoico, un inibitore dell’ATP citrato liasi, mostra risultati promettenti nei modelli animali. Potrebbe ridurre la fibrosi epatica e migliorare la salute metabolica. Gli studi clinici iniziali indicano un effetto positivo sulla salute cardiovascolare, ma anche in questo caso sono necessari ulteriori studi per confermare gli effetti a lungo termine e la sicurezza.
2. ezetimibe
L’ezetimibe riduce l’assorbimento intestinale del colesterolo e, in combinazione con le statine, ha dimostrato di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con fibrosi NAFLD elevata. Tuttavia, l’effetto dell’ezetimibe sulla fibrosi epatica e sulla steatosi necessita di ulteriori indagini prima di poter formulare raccomandazioni chiare.
3. Inibitori della PCSK9
Gli inibitori di PCSK9, come evolocumab e alirocumab, sono farmaci nuovi e promettenti per ridurre il colesterolo LDL. Tuttavia, il loro effetto sulla salute del fegato non è ancora del tutto chiaro. Alcuni studi mostrano effetti positivi sulla steatosi epatica e sulla fibrosi, mentre altri non riportano miglioramenti significativi. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere il ruolo di questi farmaci nel trattamento della MASLD.
4. Inibitori SGLT2 e agonisti del recettore GLP-1
Gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1 hanno dimostrato di essere efficaci nel migliorare il controllo glicemico e la perdita di peso. Questi farmaci mostrano anche effetti positivi sulla salute del fegato, tra cui la riduzione della steatosi epatica e il miglioramento della funzione epatica. Questo duplice effetto li rende candidati promettenti per il trattamento della MASLD e delle malattie cardiovascolari.
5. altri farmaci
Altri farmaci che sono in fase di studio includono
- Metformina: migliora la sensibilità all’insulina e ha mostrato effetti positivi sulla salute del fegato, sebbene non sia specificamente raccomandata per il trattamento della MASH.
- Acidi grassi omega-3: hanno mostrato effetti positivi negli studi sperimentali, ma gli studi clinici non hanno ancora evidenziato chiari benefici per la salute del fegato.
- Fibrati: riducono i trigliceridi e possono avere effetti positivi sulla salute del fegato, ma sono necessari ulteriori studi.
Collaborazione e ricerca futura
Una stretta collaborazione tra cardiologi ed epatologi è essenziale per ottenere i migliori risultati terapeutici per i pazienti con MASLD. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sullo sviluppo di nuove terapie che affrontino i percorsi infiammatori e le comorbidità multiple. Questo potrebbe migliorare significativamente la salute generale e la qualità di vita dei pazienti. Anche l’implementazione di cambiamenti nello stile di vita e di approcci multidisciplinari nella pratica clinica sarà fondamentale per guidare i progressi nel trattamento della MASLD.
Fonte:
- Raggi P, Milic J, Manicardi M, et al.: Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: An opportunity for collaboration between cardiology and hepatology; Open AccessPublished: March 15, 2024. doi: https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2024.117523.
CARDIOVASC 2024; 23(2): 34–36
