Se il ritardo dello sviluppo con mancata crescita non può essere spiegato in altro modo, è necessario eseguire precocemente un esame delle urine con determinazione degli acidi organici nelle urine (acido metilmalonico) e un livello di cobalamina nella madre e nel bambino, per escludere una carenza di vitamina B12. Se c’è evidenza di uno stile di vita strettamente vegetariano o vegano, si deve considerare una carenza di vitamina B12. Se la malnutrizione è confermata, il rischio di danni cognitivi a lungo termine può essere ridotto modificando o integrando la dieta.
I primi documenti pubblicati a livello internazionale sugli effetti neurologici della carenza di vitamina B12(cobalamina) sono apparsi ben cinquant’anni fa. Jadhav ha descritto una sindrome di regressione dello sviluppo, apatia, modelli di movimento involontario e cambiamenti cutanei in bambini indiani di età inferiore a un anno, che è stata associata alla malnutrizione di vitamina B12 [1]. Nel frattempo, è stato pubblicato un gran numero di studi con sintomi comparabili, condotti da bambini di origine europea o nordamericana. I rapporti sugli effetti a lungo termine della carenza di vitamina B12, invece, sono pochi. Nel 1999, 73 adolescenti olandesi di età compresa tra i nove e i 15 anni hanno dichiarato di aver seguito esclusivamente una dieta macrobiotica fino all’età di sei anni [2]: Tale dieta, simile a una dieta vegana, consiste principalmente di cereali, riso, verdure, legumi, noci, semi e frutta, ma a differenza di una dieta vegana contiene ancora piccole quantità di pesce. 48 di questi adolescenti sono stati esaminati dal punto di vista neuropsicologico e hanno mostrato deficit nel pensiero logico, nella consapevolezza spaziale e nella memoria a breve termine, rispetto a un gruppo paragonabile per età e socioeconomia, che ha seguito una dieta senza restrizioni sul consumo di carne. I deficit erano associati a un livello di vitamina B12 ulteriormente ridotto [3]. Questi studi sono coerenti con l’esperienza clinica che dimostra che il deterioramento cognitivo dovuto alla carenza precoce di vitamina B12 può non essere completamente reversibile.
Questa pubblicazione fornisce innanzitutto informazioni rilevanti sul metabolismo e sul fabbisogno fisiologico di vitamina B12, prima di evidenziare i problemi specifici della malnutrizione nell’infanzia.
Cause di carenza di vitamina B12
La vitamina B del bambino
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-La carenza di vitamina B12 deriva solitamente da un apporto insufficiente di vitamina B12 da parte della madre. I neonati non sono ancora sintomatici, perché fino alla nascita un sistema di trasporto attivo assicura livelli vitaminici sufficienti nel bambino a spese della madre. Poiché i sintomi materni della carenza di B12 sono per lo più aspecifici e il quadro sintomatologico è poco conosciuto, il disturbo di base della madre viene spesso riconosciuto solo attraverso i sintomi del suo bambino.
Recentemente, si è registrato un aumento dei casi di carenza infantile di vitamina B12 dovuta alla malnutrizione della madre, per esempio, nel contesto di una dieta vegana, senza una contemporanea sostituzione di vitamina B12.
Oltre a questa carenza nutrizionale, possono essere presenti cause extracellulari e, in rari casi, intracellulari di carenza di vitamina B12. Il complesso metabolismo della vitamina B12 è descritto in dettaglio nella letteratura citata ed è riportato nella Tabella 1 [4].
Tutti i difetti intracellulari richiedono l’assistenza in un centro metabolico e una terapia sostitutiva prolungata e strettamente monitorata di vitamina B12 e cofattori aggiuntivi.
Fonti e necessità di vitamina B12
La vitamina B12 può essere ottenuta solo da alimenti di origine animale; il contenuto di vitamina B12 nei prodotti vegetali come le alghe è trascurabile. Di seguito è riportato un elenco del contenuto di vitamina B12 negli alimenti più comuni:
- 1 dl di latte = 0,2 μg
- 100 g di yogurt = 0,6 μg
- 100 g di formaggio = 1-2 μg
- 100 g di Cervelat = 0,6 μg
- 100 g Wienerli = 1,2 μg
- 100 g di pesce/carne = 1-5 μg
- 100 g di uova (2 pezzi) = 1,6 μg
Necessità di vitamina B12
Il fabbisogno minimo di vitamina B12 dipende dall’età e aumenta negli adolescenti e nelle donne in gravidanza. La Tabella 2 mostra il fabbisogno medio di vitamina B12 in relazione all’età [5].
La concentrazione di vitamina B12 misurabile nel sangue dipende dalle abitudini alimentari. Con un’alta percentuale di cibo animale consumato, l’apporto di vitamina B12 è di 3-22 μg/giorno. I vegetariani rigorosi consumano solo 0-0,25 μg/giorno. La vitamina B12 non utilizzata viene espulsa attraverso l’intestino; i sintomi di un’overdose di vitamina B12 non sono noti.
Tassi di ritenzione e conservazione della vitamina B12 somministrata per via orale o parenterale
Poiché i tassi di ritenzione della vitamina B12 sostituita diminuiscono con l’aumentare della concentrazione della sostituzione, a causa delle capacità limitate del fattore intrinseco, in caso di carenza di vitamina B12 è necessario effettuare ripetuti rifornimenti delle riserve epatiche. Le percentuali di ritenzione sono riportate nella Tabella 3 [6].
La capacità di immagazzinamento epatico della vitamina B12 nel neonato è solo 1⁄100 di quella di un adulto. A condizione che la madre sia sufficientemente rifornita di vitamina B12, può garantire adeguatamente il fabbisogno giornaliero del neonato attraverso il latte materno (0,45 µg di vitamina B12 al giorno, di cui viene utilizzato circa l’85%). Nel latte materno, la vitamina B12 è legata alla transcobalamina-1 (aptocorrina) e quindi protetta dagli enzimi proteolitici dello stomaco. La concentrazione di vitamina B12 nel latte materno di una madre malnutrita è solo un terzo della concentrazione di una madre adeguatamente nutrita con vitamina B12 (Tab. 4). Nel latte in polvere prodotto in commercio, il contenuto di vitamina B12 è generalmente più elevato rispetto al latte materno.
Carenza di vitamina B12
Si parla di carenza di vitamina B12 quando c’è una costellazione specifica di valori di laboratorio (soprattutto cobalamina, omocisteina totale [Serum] e acido metilmalonico [Urin]) e una sintomatologia clinica tipica (Tab. 5).
L’anemia macrocitica si osserva solo nell’80% dei pazienti con carenza di vitamina B12, poiché l’anemia può essere mascherata da alti livelli di acido folico e la macrocitosi da carenza di ferro o talassemia. Entrambi i parametri non sono affidabili come parametri di screening.
Sintomi fisiopatologici
Come conseguenza della carenza di vitamina B12, gli acidi grassi di forma atipica vengono immagazzinati nella mielina delle guaine nervose. Questi portano a una trasmissione neuronale disturbata. Inoltre, le reazioni di metilazione fisiologicamente necessarie non possono avvenire a causa della ridotta formazione di S-adenosilmetionina. L’aumento dei livelli sistemici di omocisteina porta anche a prodotti di degradazione tossici per le cellule. Nei pazienti adulti con carenza di vitamina B12, sono stati rilevati anche un aumento della concentrazione del fattore di necrosi tumorale-α, che è reversibile con la sostituzione della vitamina B12, e una riduzione della concentrazione del fattore di crescita epidermico. Sono ipotizzabili altri disturbi secondari nel metabolismo delle citochine. Combinati, gli effetti citati portano a una mielinizzazione disturbata e a una ridotta differenziazione degli oligodendrociti.
Sintomi clinici del bambino
I neonati con una carenza di vitamina B12 di solito si fanno notare nel periodo tra l’ottavo e il decimo mese di vita per un’irritabilità altrimenti inspiegabile, per la mancanza di crescita e di aumento di peso, per l’apatia e l’anoressia. La carenza di vitamina B12 a lungo termine può portare alla regressione dello sviluppo psicomotorio, all’epilessia e a gravi danni al midollo spinale (nel senso di mielosi funicolare). Dal punto di vista elettrofisiologico, si riscontrano potenziali evocati patologicamente ritardati come prova di un disturbo delle vie cordali posteriori. Nella diagnostica per immagini centrale, può verificarsi un’atrofia cerebrale secondaria se la carenza inizia presto e persiste per mesi.
Casi di bambini con disturbi neurologici dovuti a una carenza di vitamina-B12 nutrizionale
All’Ospedale pediatrico di San Gallo, negli ultimi tre anni abbiamo curato otto bambini con una carenza primaria di vitamina B12 dovuta alla malnutrizione materna [7]. Riteniamo che una prevalenza simile possa essere rilevata anche in altre località, a condizione che i bambini vengano esaminati in modo specifico per questo. Di seguito sono riportati i sintomi dei bambini affidati alle nostre cure:
- Rifiuto del cibo adatto all’età
- Vomito frequente
- Mancata crescita con masse corporee inferiori al 3° percentile
- Modello di comportamento regressivo
- Ritardo nello sviluppo che non può essere spiegato.
La diagnosi di carenza di vitamina B12 è stata confermata a livello chimico-laboratoristico da un livello elevato di acido metilmalonico urinario e da un livello ridotto di cobalamina nel siero. L’anemia macrocitica è stata rilevata in sei degli otto bambini. Associato alla riduzione dell’apporto di vitamina B12, abbiamo visto livelli ridotti di vitamina D, ipocalcemia e livelli di zinco nel siero significativamente ridotti in tutti i bambini. Nelle ulteriori procedure di esame, si notava un rallentamento generalizzato dell’EEG, una condensazione della struttura epatica nell’ecografia, una dilatazione ventricolare e potenziali evocati ritardati. Dopo la sostituzione con la vitamina B12, prima per via parenterale e poi per os, e attraverso un cambiamento della dieta che includeva alimenti contenenti carne e prodotti caseari, si è verificato un chiaro miglioramento dei sintomi principali e un recupero del peso in tutti i bambini.
Terapia della carenza di vitamina B12
Dopo aver confermato la diagnosi, l’idrossicobalamina viene somministrata per via intramuscolare come deposito in una dose di 1 ml = 1000 µg per tre giorni consecutivi per il reintegro primario delle riserve epatiche. L’ulteriore terapia sostitutiva dipende dal difetto sottostante. Con una modifica affidabile della dieta, se c’è una carenza nutritiva, è possibile passare rapidamente alla somministrazione di per-os o integrare la dieta con un alimento arricchito di vitamina B12. In caso di disfunzione intracellulare, la vitamina B12 deve essere somministrata in dosi elevate come iniezione i.m. per tutta la vita. iniezione per il resto della vita. La terapia può essere guidata dal decorso clinico e dalla misurazione dell’acido metilmalonico nelle urine. La somministrazione di cianocobalamina, il precursore dell’idrossicobalamina, è meno adatta perché i livelli di valle raggiunti sono inferiori rispetto alla somministrazione di idrossicobalamina e non si può escludere un effetto citotossico in caso di carenza contemporanea di metionina.
Conclusione
Nel caso di una carenza confermata di vitamina B12, il rischio di danni cognitivi a lungo termine può essere ridotto modificando o integrando la dieta. Poiché altri micronutrienti essenziali come lo zinco, la vitamina D e il calcio sono spesso ridotti, è necessario fornire un’ampia consulenza dietetica. Per le famiglie che hanno preso la decisione consapevole di seguire una dieta vegana o macrobiotica, è importante assicurare un sostegno stretto e ripetuto al bambino, per garantire un cambiamento o un’integrazione sostenibile dell’alimentazione. Se necessario, è necessaria una terapia familiare.
Oswald Hasselmann, MD
Letteratura:
- Jadhav M, et al: Carenza di vitamina B12 nei neonati indiani. Una sindrome clinica. Lancet 1962; 2: 903-907.
- Dusseldorp M, et al: Rischio di carenza persistente di cobalamina negli adolescenti alimentati con una dieta macrobiotica nei primi anni di vita. Am J Clin Nutr 1999; 4: 664-671.
- Louwman MW, et al: Segni di compromissione della funzione cognitiva negli adolescenti con uno stato cobalaminico marginale. Am J Clin Nutr 2000; 3: 762-769.
- Whitehead VM: Disturbi acquisiti ed ereditari della cobalamina e dei folati nei bambini. British Journal of Haematology 2006; 134: 125-136.
- Istituto di Medicina: Assunzioni dietetiche di riferimento: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, folato, vitamina B12, acido pantotenico, biotina e colina. National Academy Press, Washington 1998.
- Carmel R: Come tratto la carenza di cobalamina (vitamina B12). Sangue 2008; 112: 2214-2221.
- Hasselmann O, Mathis A: Una malattia prevenibile: l’encefalopatia da deficit di cobalamina nell’infanzia. Archivio svizzero di neurologia e psichiatria 2012; 163(4): 152-154.
InFo Neurologia & Psichiatria 2013; 11(1): 36-39
