“Mi piace la combinazione di artigianato e comprensione intellettuale di procedure complesse, o la tecnologia. La cardiochirurgia è un campo in cui si trattano tutti, dai neonati ai pazienti anziani, e questo mi è piaciuto”. Prof. Dr. med. Dr. h.c. Thierry Carrel, Direttore della Clinica Universitaria di Chirurgia Cardiovascolare di Berna, risponde alle domande in un’intervista con la giornalista Nathalie Zeindler.
In “Dal cuore”, gli interventi sul cuore sono descritti dal punto di vista di 20 pazienti. Il Prof. Dr. Carrel dà un’idea della sua visione delle cose in sala operatoria, nonché di Dio e del mondo. Nel corso di una conversazione personale, il medico era ora disponibile a rispondere a domande molto personali e piuttosto pesanti dal punto di vista politico.
L’intervento al cuore è una routine o un’opera d’arte per lei?
Prof. Dr. Carrel:
Si tratta di un po’ di entrambe le cose. È un’impresa che l’arresto e il riavvio del cuore funzionino durante l’operazione. Questo si basa sulla conoscenza delle scienze naturali. Ma c’è anche una certa standardizzazione. Routine è una parola difficile: un’operazione non si svolge da sola, ma le procedure si svolgono in modo strutturato. Tutto è chiaramente specificato. Lo spazio per l’arte e la creatività è disponibile solo negli interventi dovuti a malformazioni congenite.
Il cuore ha anche un carattere religioso?
C’è molto simbolismo intorno al cuore. È un organo speciale perché si sente meglio e più spesso di altri organi del corpo in varie situazioni della vita. Anche il simbolismo intorno al cuore ha una grande tradizione. La rappresentazione simbolica è nota da millenni in un’ampia varietà di culture. Un personaggio religioso non è del tutto comprensibile per me. Anche la presunta sede dell’anima, che entra in gioco più volte nel contesto del potere simbolico del cuore, rimane aperta. Credo che alla fine ci sia qualcosa di positivo nel fatto che ci siano ancora dei misteri sul corpo umano.
Come si relaziona con il suo cuore?
Lo sento come tutti gli altri. Non sono protetto dalle malattie cardiache perché lavoro nella medicina cardiaca. Abbiamo lunghe giornate lavorative con situazioni a volte stressanti, quindi deve esserci un buon equilibrio per lavorare o rigenerarsi. Nel mio ruolo di medico, devo anche essere un modello. Faccio sport e di tanto in tanto vado dai colleghi per un controllo. Se avessi un dolore al cuore, farei un normale check-up. Nella medicina cardiaca, tuttavia, ci sono anche malattie insidiose che possono portare alla morte senza sintomi importanti. In definitiva, un certo rischio residuo rimane nonostante le precauzioni.
Quanto è vulnerabile lei stesso quando si confronta quotidianamente con i destini difficili dei pazienti?
Ci sono due aspetti: Quella professionale come chirurgo che deve incoraggiare, acquisire fiducia, dare speranza e motivare. In questo ambiente di lavoro, a volte deve superare se stesso quando assiste a situazioni negative. Bisogna anche fare i conti con la morte. Nella società di oggi, a causa di tutte le possibilità mediche e tecniche, a volte si dimentica che ciò che ci aspetta tutti, senza eccezioni, è la morte.
Lontano dal luogo di lavoro, ogni medico deve essere in grado di digerire i sentimenti da solo. Anche questo fa parte dei compiti. Come capo, si tende ad essere soli nella gerarchia superiore, ma cerchiamo di trasmettere il sostegno verso il basso, ai colleghi più giovani. In definitiva, ognuno deve trovare il proprio modo di affrontare questi sentimenti.
Si sente sempre più solo quanto più è in alto nella sua carriera?
Sì, questo deve essere parte dello svantaggio di essere il capo. Ho un buon contatto con tutti i colleghi del mio team, ma non voglio caricarli delle mie preoccupazioni oltre ai loro fardelli. Come capo, deve essere in grado di gestire alcune cose da solo.
Perché ha scelto la cardiochirurgia?
Mi piace la combinazione di artigianato e comprensione intellettuale di processi complessi o della tecnologia. La cardiochirurgia è una specialità in cui si trattano tutti, dai neonati ai pazienti anziani, cosa che mi è piaciuta. Ma in parte si trattava anche di una coincidenza. Negli anni di studio, una certa personalità la colpisce, anche questo contribuisce alla decisione. Da adolescente, sono rimasta affascinata dall’impianto del primo cuore artificiale, Jarvik-7, a Salt Lake City. L’ho trovato quasi più impressionante del trapianto di cuori di donatori. Un vantaggio dei cuori artificiali è la loro disponibilità.
Inoltre, personalmente mi piace stare con le persone. In un intervento di cardiochirurgia, si arriva rapidamente al cuore di una persona, le conversazioni nel periodo che precede l’intervento di cardiochirurgia spesso si concentrano sulle domande essenziali della vita. Gli esseri umani (con pochissime eccezioni) apprezzano la chirurgia cardiaca più di qualsiasi altro intervento.
Le personalità della cardiochirurgia che mi hanno influenzato molto sono il Prof. Dr. Marko Turina e il suo predecessore, il Prof. Ake Senning. Sono stati chirurghi assolutamente affascinanti per me.
L’intervento chirurgico, che è molto oneroso, deve essere semplificato in considerazione dell’aumento dell’età dei pazienti. Si tratta di un intervento chirurgico minimamente invasivo?
Questa è una sfida. L’aspettativa di vita è aumentata in modo significativo. Ci sarà un aumento significativo della popolazione anziana, quindi la domanda è quali servizi il sistema sanitario fornirà agli anziani. L’obiettivo è quello di avere una buona qualità di vita fino a poco prima della morte, di rimanere indipendenti, ove possibile, e di essere il più possibile liberi dal dolore o dai sintomi quando è presente una malattia. Dal punto di vista medico, nella terza età bisogna valutare se l’intervento è adatto alla situazione specifica (presenza di malattie concomitanti, motivazione del paziente). Per questa valutazione, è decisivo un colloquio personale dettagliato, preferibilmente anche con i familiari.
Le persone hanno tempo per conversazioni così lunghe?
Si trova sempre il tempo, l’unica domanda è quanto è lunga la giornata. Si viene penalizzati dal sistema di fatturazione, poiché la conversazione non è ben remunerata, a differenza dei trattamenti. In una situazione particolare, una conversazione può essere più importante di un’operazione.
Il finanziamento ospedaliero è una decisione sbagliata? I pazienti vengono dimessi prima e a volte devono essere riammessi, soprattutto quelli più anziani.
Per i singoli dipartimenti, il finanziamento attuale è problematico. C’è sempre la questione di come viene remunerato un determinato servizio. Nella medicina cardiaca, i servizi sono remunerati in modo molto preciso.
Fondamentalmente, ovviamente, abbiamo un grande interesse a non trattenere il paziente in ospedale più a lungo di quanto sia necessario dal punto di vista medico, poiché a questo segue l’importante fase di riabilitazione. Nella cardiochirurgia, se un paziente viene riammesso con complicazioni dopo un intervento entro 21 giorni, questo è coperto dalla stessa tariffa forfettaria dell’intervento originale. Questo regolamento è inteso come una protezione, in modo che non venga esaminato solo l’aspetto finanziario e che le complicazioni vengano affidate ad altri. Ci saranno sempre decisioni sbagliate nelle dimissioni, poiché le complicazioni possono svilupparsi anche in seguito.
Ci sono già problemi con il sistema attuale, che è stato introdotto nel 2012: L’ospedale pensa in termini di gestione aziendale. Il fatturato deve essere giusto, idealmente non ci sono perdite o meglio un profitto alla fine del periodo di fatturazione! Il pensiero economico prevale nel settore sanitario. In questo caso, emergono rapidamente considerazioni sui trattamenti economicamente discutibili o discutibili in età avanzata. Allo stesso tempo, queste domande si muovono all’interno di un quadro etico. Ciò che la medicina non deve fare in nessun caso è discriminare i pazienti. Le condizioni quadro per gli interventi chirurgici in età avanzata sono cambiate. Oggi può essere operato anche un paziente anziano ma in forma, che in passato non sarebbe stato preso in considerazione solo per la sua età.
Anche la medicina altamente specializzata ha le sue insidie, in quanto è necessario valutare in modo più preciso se un determinato intervento può essere ancora eseguito a una certa età o meno?
Ogni generazione ha i propri problemi e vantaggi da affrontare. Ha bisogno di una discussione. In genere, le persone possono invecchiare e godere di una salute migliore più a lungo. Pertanto, in età avanzata emergono nuovi problemi di trattamento. Alle persone piace semplicemente vivere, purché la qualità della vita sia giusta. È molto difficile sconsigliare un’operazione a un paziente che ha ancora molta gioia di vivere. D’altra parte, ci sono ovviamente anche pazienti che sono molto sicuri di non volere più una terapia curativa. È qui che entrano in gioco le cure palliative. Occorre prestare maggiore attenzione all’importanza di questa specialità per affrontare le esigenze di fine vita oltre l’EXIT.
Budget globale – vale a dire che le tariffe per i servizi medici vengono ridotte di un determinato fattore a partire da una certa crescita dei costi. Cosa ne pensa?
Dobbiamo co-sviluppare il sistema in modo costruttivo. Un esempio è la massiccia sovrabbondanza di ospedali in Svizzera.
Ci sono innumerevoli stazioni di emergenza nella città di Berna. In questo caso sono necessari sviluppi ragionevoli. È necessaria la collaborazione. Tra ospedali pubblici e privati, bisogna trovare una modalità in cui ci si completa a vicenda. Non può essere che uno faccia profitti e gli altri operino su pazienti complicati giorno e notte. Gli ospedali piccoli devono dare il cambio a quelli grandi per interventi/trattamenti non complicati.
La medicina personalizzata (Big Data) raccoglie il maggior numero possibile di dati del paziente. Cosa ne pensa di questo sviluppo?
Alla fine, questo è probabilmente molto positivo. Tuttavia, il percorso verso un sistema funzionante è molto lungo e, nel contesto della raccolta di dati molto personali, associato all’incertezza da parte dei pazienti. L’obiettivo è quello di creare un profilo di rischio digitale di ognuno per determinate malattie, analizzando parte del loro patrimonio genetico. In questo modo, la prevenzione potrebbe essere utilizzata in modo ancora più mirato. La Medicina Personalizzata mira a definire meglio un rischio per filtrare i pazienti più a rischio o quelli che beneficeranno meglio di una particolare terapia.
Donazione di organi e carenza di organi: qual è la situazione attuale?
Non si può costringere una società a fare ciò che non vuole. Ma: in Svizzera, ogni anno perdiamo diverse decine di persone perché non ci sono abbastanza organi disponibili. Anche qui ci sono prospettive diverse. Meno donatori significa anche meno incidenti mortali.
Attualmente, viene praticato il consenso esteso. Il defunto deve quindi aver espresso il consenso di principio alla donazione durante la sua vita o, se non è noto, questa decisione viene trasferita al parente più prossimo dopo la morte.
Una considerazione è stata quella di introdurre la soluzione dell’obiezione: Solo coloro che si oppongono non sono considerati donatori di organi, tutti gli altri sono donatori potenziali.
Attualmente si sta lavorando su un’iniziativa di “consenso presunto”. Questo separerebbe il processo di decisione di donare in tempo dalla morte acuta. Un effetto positivo dei donatori mancanti è lo sforzo dell’industria di trovare soluzioni sostitutive, ad esempio farmaci migliori o cuori artificiali.
Cosa l’ha emozionata di più nella stesura del libro (“Dal cuore”)?
Che i pazienti fossero disposti a parlare della loro storia medica, in forma non anonima e con immagini. Credo che molti abbiano sentito il bisogno di descrivere questi interventi dal punto di vista del paziente. Gli opuscoli informativi per i pazienti sono infatti spesso molto neutri e riflettono le idee dei medici.
Estratto dall’intervista con Nathalie Zeindler
Editore Dr. med. Katrin Hegemann
CARDIOVASC 2017; 16(6): 23-24
