Che cos’è lo Stato dell’arte 2013?

La diagnosi di HIV non è più una condanna a morte, perché l’infezione può essere trattata con una terapia combinata antiretrovirale. L’articolo seguente mostra quando si dovrebbe iniziare la terapia e in che cosa consiste la “Dichiarazione di Svizzera”.

La terapia antiretrovirale combinata (ART) applicata dal 1996 con l’obiettivo di sopprimere completamente la replicazione dell’HIV ha migliorato in modo significativo il “decorso naturale” (Fig. 1) dell’infezione da HIV per quanto riguarda la morbilità e la mortalità delle persone infette e ha portato a un’aspettativa di vita paragonabile a quella della popolazione normale per molte persone affette. Un trattamento di successo riduce anche in modo massiccio la contagiosità della persona infetta da HIV. Oltre al trattamento dell’infezione cronica progressiva da HIV, i farmaci antiretrovirali sono utilizzati anche per trattare l’infezione acuta da HIV, per prevenire la trasmissione dalla madre al neonato e per la profilassi post-esposizione (PEP). Un uso possibile – ma non obbligatorio – è anche la profilassi pre-esposizione (PrEP), cioè il trattamento prima di un comportamento ad alto rischio per prevenire l’infezione (Fig. 2).

I farmaci antiretrovirali interrompono il ciclo di vita dell’HIV inibendo l’aggancio del virus alla cellula (CCR5 e inibitori della fusione) e l’interferenza con gli enzimi virali mediante inibitori della trascrittasi inversa nucleosidici e non nucleosidici, inibitori dell’integrasi e della proteasi. L’obiettivo è la soppressione completa della replicazione dell’HIV. Questo viene controllato misurando l’RNA dell’HIV nel plasma. Il valore dell’HIV RNA deve essere inferiore al limite di rilevamento degli attuali metodi di amplificazione, se la terapia antiretrovirale ha successo.

Terapia dell’infezione progressiva da HIV 

Il trattamento dell’infezione da HIV progressiva è l’indicazione più comune per la prescrizione di ART. Le domande essenziali per questa indicazione sono:

• Il paziente è pronto per l’ART?
• Quando iniziare?
• Scelta dell’ARTE?
• Cura dei pazienti in trattamento ART?

Prontezza per la ART: la decisione di iniziare la terapia antiretrovirale è un passo importante nella vita quotidiana della persona con infezione da HIV. Deve decidere di assumere farmaci con possibili effetti collaterali ogni giorno per il resto della sua vita. Un’aderenza alla terapia di >90% è necessaria per un’efficacia duratura della terapia, altrimenti si svilupperanno resistenze contro i farmaci. La decisione sulla terapia non può essere presa in un’unica consultazione e l’ambiente del paziente deve essere coinvolto in questa decisione. Solo quando la persona colpita decide attivamente a favore della ART, si dovrebbe prendere in considerazione il trattamento.

Quando iniziare? L’uso della ART nell’infezione sintomatica da HIV è indiscusso, soprattutto in presenza di malattie opportunistiche. L’inibizione della replicazione dell’HIV consente al sistema immunitario di riprendersi, caratterizzato da un aumento dei linfociti CD4 nel sangue periferico. Questo recupero del sistema immunitario previene poi ulteriori malattie opportunistiche (Fig. 3).

Nei pazienti asintomatici, la ART ha lo scopo di prevenire la morbilità e la mortalità dell’infezione da HIV, pertanto viene utilizzata prima dell’insorgenza di malattie opportunistiche. Deve essere continuato per tutta la vita. Nelle prime fasi dell’infezione da HIV, quando la conta dei linfociti CD4 è elevata, le complicazioni sono molto rare. Tuttavia, in molte persone con infezione da HIV c’è già un’attivazione misurabile del sistema immunitario in questa fase “asintomatica” (Fig. 1), che, come tutti gli stati infiammatori cronici, è probabile che sia associata alla disfunzione degli organi nel lungo termine. Quando i linfociti CD4 scendono a livelli inferiori a 350/µL, l’incidenza maggiore di tali disfunzioni, ad esempio le malattie cardiovascolari, diventa misurabile. In uno studio randomizzato, è stato riscontrato un vantaggio in termini di sopravvivenza nell’iniziare la terapia al di sopra di questo valore, rispetto ad aspettare che le cellule CD4 scendano al di sotto di 250/µL [1].

Non sono disponibili dati di studi randomizzati che dimostrino un beneficio in termini di sopravvivenza dell’inizio della ART in pazienti asintomatici con linfociti CD4 superiori a 350/µL o addirittura superiori a 500/µL. Uno studio osservazionale americano più ampio, che credeva di dimostrarlo [2], non ha potuto essere verificato nelle coorti europee [3, 4].

I sostenitori dell’inizio precoce della terapia sostengono che la soppressione della replicazione dell’HIV riduce l’attivazione immunitaria e che i vantaggi di questa terapia superano gli svantaggi dei potenziali effetti collaterali a lungo termine dell’ARTE.

La decisione di iniziare una terapia precoce deve essere presa individualmente; in particolare, occorre ricercare i sintomi clinici e prendere in considerazione il decorso individuale (replicazione del virus, declino dei CD4, ad esempio entro un anno). D’altra parte, bisogna anche tenere conto dei costi annuali dell’ART, che superano i 15.000 franchi svizzeri per paziente.

Un ampio studio globale, randomizzato, che confronta l’inizio precoce della terapia con cellule CD4 superiori a 500/µL con l’inizio dell’ART quando le cellule CD4 scendono al di sotto di 350/µL (http://insight.ccbr.umn.edu/start/) sta reclutando dal 2008. Fino a quando i risultati di questo studio non saranno disponibili nel 2016, l’indicazione per l’inizio precoce della ART nei pazienti asintomatici rimane una “questione di fede”.

Scelta dell’ARTE? La scelta dei farmaci antiretrovirali disponibili in Svizzera è ampia (Tab. 1) . Di solito, vengono combinati tre farmaci, in genere due NRTI e un PI/NNRTI o un inibitore dell’integrasi. Prima di iniziare la terapia, è necessario effettuare un test di resistenza per garantire che i farmaci scelti siano efficaci anche contro i ceppi virali del paziente. Il profilo di effetti collaterali e di interazioni complesse dei farmaci scelti deve essere adattato alle patologie del paziente, al suo profilo di rischio metabolico e alla sua routine quotidiana.

Esistono in commercio alcuni preparati combinati, per cui il numero di compresse al giorno può essere spesso ridotto. Tuttavia, con queste preparazioni combinate, occorre prestare attenzione alla diversa farmacocinetica, soprattutto nell’insufficienza renale, e al diverso profilo di interazione delle singole sostanze. In considerazione dell’individualizzazione del regime da scegliere, l’avvio della ART in Europa dovrebbe essere lasciato ai professionisti (www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/EacsGuidelines-v6.1-2edition.pdf).

Cura dei pazienti in terapia ART: i pazienti in terapia antiretrovirale sono regolarmente monitorati per la risposta virologica (HIV RNA plasmatico), immunologica (linfociti CD4) e clinica (anamnesi, esame fisico). L’aderenza alla terapia viene valutata ad ogni consultazione. Attraverso l’anamnesi, l’esame fisico e gli esami di laboratorio mirati, gli effetti collaterali vengono registrati in base al profilo degli effetti collaterali delle sostanze utilizzate.

Dal momento che molti farmaci antiretrovirali hanno un potenziale di interazione complesso, le possibili interazioni devono essere escluse prima di utilizzare qualsiasi altro farmaco, soprattutto quelli non soggetti a prescrizione medica e/o preparati erboristici (www.hiv-druginteractions.org). L’assistenza è tipicamente fornita nella più stretta collaborazione tra i fornitori di cure primarie e gli specialisti. Poiché gli effetti a lungo termine della ART non possono essere catturati negli studi di registrazione dei farmaci, i pazienti con HIV dovrebbero essere inclusi in studi osservazionali a lungo termine. Lo Swiss HIV Cohort Study (www.shcs.ch) è uno dei migliori studi al mondo in questo senso e registra prospetticamente le persone infette da HIV dal 1988.

Trattamento dell’infezione primaria e acuta da HIV

Da due a circa dieci settimane dopo l’infezione, si sviluppa il quadro clinico dell’infezione acuta o primaria da HIV (Fig. 1), una malattia febbrile autolimitata [5]. Nei primi giorni di questa fase della malattia, esiste la possibilità di fermare la diffusione e la fissazione del virus nell’organismo, il che può eventualmente portare a una cura funzionale dell’infezione da HIV. Questa opportunità unica di trattamento viene spesso persa, sia perché non si pensa a questa condizione, sia perché non si fa riferimento immediato agli specialisti per la diagnosi e l’avvio della ART entro pochi giorni.

Trattamento della potenziale fonte di infezione da HIV

Prevenzione dell’infezione verticale da HIV: il successo dell’ART di una donna incinta che porta a una viremia HI non rilevabile nel plasma nelle ultime settimane di gravidanza impedisce la trasmissione verticale perinatale del virus al bambino. Pertanto, ogni donna deve sottoporsi al test dell’HIV all’inizio della gravidanza, in modo da poter iniziare l’ART in tempo. Se il rischio persiste durante la gravidanza, il test HIV deve essere ripetuto prima della data prevista.

Trattamento del partner sessuale infetto da HIV: nel 2008, gli esperti svizzeri hanno pubblicato la dichiarazione che le persone infette da HIV senza altre malattie sessualmente trasmissibili non sono sessualmente infettive con una ART efficace [6]. Questa “dichiarazione svizzera”, che sta diventando nota in tutto il mondo, ha potuto essere confermata da un ampio studio randomizzato [7]. Questa scoperta è un grande sollievo, soprattutto per le coppie sierodiscordanti che desiderano avere un figlio, in quanto nulla ostacola più una gravidanza dal punto di vista medico. Lo studio citato comprendeva principalmente coppie eterosessuali. La prova che la “Dichiarazione svizzera” si applica anche alle coppie omosessuali maschili sierodiscordanti è quindi ancora in sospeso. Tuttavia, l’infettività degli uomini omosessuali trattati con successo è certamente ridotta in modo significativo da una ART efficace.

Una domanda comune oggi è se una persona infetta da HIV con un’elevata conta dei linfociti CD che non ha alcuna indicazione per l’ART debba essere trattata antiretroviralmente per ridurre la sua infettività. La trasmissione sessuale dell’HIV può essere prevenuta anche con i preservativi in modo altamente efficiente, senza effetti collaterali e significativamente più economici. In singoli casi, l’aderenza all’ART può essere significativamente migliore di quella ai preservativi e potrebbe parlare a favore dell’uso dell’ART. Alcuni epidemiologi mettono addirittura in dubbio che tutte le persone non debbano essere sottoposte al test dell’HIV e che le persone infettate dall’HIV debbano essere trattate in modo uguale. Questo potrebbe porre fine all’epidemia di HIV: “Test and Treat”.

Profilassi post-esposizione (PEP)

Dopo un’esposizione significativa all’HIV, attraverso una puntura d’ago in ospedale o un contatto sessuale non protetto con un partner infetto da HIV, l’ART deve essere iniziata il prima possibile, cioè preferibilmente entro poche ore, per quattro settimane. Questo può ridurre il rischio di infezione di oltre l’80%.

Profilassi pre-esposizione (PrEP)

Dagli studi sugli animali si sa che la terapia antiretrovirale prima e dopo l’esposizione al SIV può prevenire l’infezione. Diversi grandi studi randomizzati controllati con placebo hanno studiato questa strategia. In molti di questi studi, l’efficacia preventiva delle sostanze antiretrovirali è stata insufficiente. Questo è stato attribuito principalmente alla scarsa aderenza al trattamento. E in effetti, in uno studio su coppie sierodiscordanti con una migliore aderenza al trattamento, l’effetto protettivo era maggiore [8, 9]. La profilassi pre-esposizione non è attualmente un servizio obbligatorio in Svizzera.

Conclusione per la pratica

• La terapia antiretrovirale combinata (ART) ha trasformato l’infezione da HIV da una “condanna a morte” a una malattia curabile. La selezione dei tre componenti dell’ART deve essere effettuata da esperti.
• Il medico di famiglia deve essere consapevole del profilo di interazione complesso e potenzialmente pericoloso dei farmaci antiretrovirali.
• Dovrebbe anche sapere che l’ART impedisce la trasmissione dell’HIV dalla madre al bambino e che quindi ogni donna incinta dovrebbe essere sottoposta al test dell’HIV.
• Le due indicazioni di emergenza per l’ART sono: il trattamento dell’infezione primaria acuta da HIV e la profilassi post-esposizione.

Prof. Dr. med. Hansjakob Furrer

Letteratura:

1. Emery S, et al: Principali esiti clinici nei partecipanti alla terapia antiretrovirale (ART)-naive e in quelli che non ricevevano l’ART al basale nello studio SMART. J Infect Dis 2008; 197(8): 1133-1144.
2. Kitahata MM, et al: Effetto della terapia antiretrovirale precoce rispetto a quella differita per l’HIV sulla sopravvivenza. N Engl J Med 2009; 360(18): 1815-1826.
3. Sterne JA, et al: Tempistica dell’inizio della terapia antiretrovirale nei pazienti con infezione da HIV-1 senza AIDS: un’analisi collaborativa di 18 studi di coorte sull’HIV. Lancet 2009; 373(9672): 1352-1363.
4. Cain LE, et al: Quando iniziare la terapia antiretrovirale combinata per ridurre la mortalità e la malattia che definisce l’AIDS nelle persone con infezione da HIV nei Paesi sviluppati: uno studio osservazionale. Ann Intern Med 2011; 154(8): 509-515.
5. Aceto L, et al: [Infezione primaria da HIV-1 a Zurigo: 2002-2004]. Schweiz Rundsch Med Prax 2005; 94(32): 1199-1205.
6. Vernazza P, et al.: Commissione di esperti sulla pratica clinica e la terapia dell’AIDS. Le persone con infezione da HIV senza altre malattie sessualmente trasmissibili non sono sessualmente infettive con una terapia antiretrovirale efficace. Swiss Medical Journal 2008; 89(5): 165-169.
7. Cohen MS, et al: Prevenzione dell’infezione da HIV-1 con la terapia antiretrovirale precoce. N Engl J Med 2011; 365(6): 493-505.
8. Cohen MS, Baden LR: Profilassi di pre-esposizione per l’HIV: dove andremo a finire? N Engl J Med 2012; 367(5): 459-461.
9. Okwundu CI, Uthman OA, Okoromah CA: Profilassi pre-esposizione antiretrovirale (PrEP) per prevenire l’HIV nei soggetti ad alto rischio. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD007189.