La privazione del sonno è stata un’opzione di trattamento cronoterapeutico comune per i disturbi depressivi per diversi decenni. Il trattamento di privazione del sonno è rapido e ben efficace, facile da eseguire, non invasivo, economico e adatto al trattamento della depressione in regime ambulatoriale e ospedaliero. La privazione del sonno porta a una dissociazione funzionale del cingolo anteriore dalla rete di riposo nel cervello, nonché a un maggiore reclutamento della corteccia prefrontale dorsolaterale. La terapia basata sulle linee guida include la privazione del sonno come elemento complementare per una risposta rapida e un aumento del trattamento esistente. La privazione del sonno non deve essere eseguita nei pazienti con una storia di crisi epilettiche o depressione delirante.
Esiste una stretta connessione tra l’affettività e i ritmi cronobiologici. Il ciclo sonno-veglia svolge un ruolo speciale in questo senso: i cambiamenti nell’architettura del sonno e gli affetti, sia verso il polo depressivo che verso quello maniacale, sono reciprocamente dipendenti. Circa il 60-80% dei pazienti con un disturbo depressivo soffre anche di insonnia. I disturbi del sonno – soprattutto i risvegli mattutini – spesso precedono immediatamente un episodio depressivo. Quindi, a prima vista, sembra paradossale che la limitazione del sonno possa portare a un alleggerimento dei sintomi clinicamente rilevante nella depressione già manifesta. Il trattamento di privazione del sonno, o terapia da svegli, è incluso nel gruppo dei cronoterapici. Ciò comporta la modifica delle condizioni ambientali in modo da influenzare in modo specifico i bioritmi dei pazienti (ad esempio, privazione del sonno, spostamento della fase del sonno, terapia della luce, terapia del buio). Oltre 60 studi hanno dimostrato che il 50-80% di tutti i pazienti depressi traggono un beneficio significativo dalla privazione del sonno. Soprattutto nelle condizioni di trattamento complicate, come la depressione bipolare, che è associata a una bassa risposta ai farmaci antidepressivi, un effetto antidepressivo può essere prodotto in oltre la metà dei pazienti [1]. La forza dell’effetto è paragonabile a quella degli antidepressivi standard, con una migliore tollerabilità allo stesso tempo. Una caratteristica particolarmente importante è che lo stesso effetto antidepressivo, che si ottiene con i farmaci antidepressivi solo dopo quattro o sei settimane, si verifica già entro 24 – 48 ore. La privazione del sonno e il trattamento ancora poco consolidato con infusioni di ketamina sono quindi le uniche due strategie terapeutiche antidepressive disponibili con un inizio d’azione immediato [2].
Uno svantaggio del trattamento è la breve durata dell’effetto: oltre l’80% dei pazienti ha una ricaduta dopo una sola notte di sonno (la cosiddetta notte di recupero) [3], alcuni pazienti già dopo brevi “sonnellini” o brevi episodi di sonno durante il giorno dopo la privazione del sonno. Tuttavia, ci sono studi che hanno mostrato una risposta sostenuta dopo la privazione totale del sonno nel 5-10% dei pazienti depressi bipolari studiati. Negli ultimi anni, sono state sviluppate diverse strategie per produrre una remissione sostenuta (ad esempio, combinazioni con litio, antidepressivi e terapia della luce). L’effetto antidepressivo forte e immediato, ma solo di breve durata, rende anche la privazione del sonno un metodo sperimentale preferito nella ricerca sulla depressione, poiché qui si innesca ovviamente un meccanismo neurobiologico che decide, sotto forma di “interruttore”, lo stato del sistema “depressivo” o “non depressivo”. Dopo che all’inizio sono stati studiati gli effetti della privazione del sonno sulla regolazione elettrofisiologica-omeostatica e sulla neurotrasmissione, che hanno mostrato un aumento del tono serotoninergico, noradrenergico e dopaminergico, gli studi più recenti hanno utilizzato principalmente l’imaging cerebrale funzionale.
Cambiamenti nella connettività cerebrale dopo la privazione del sonno
I primi studi di tomografia ad emissione di positroni (PET) hanno mostrato che alcuni pazienti depressi avevano un’iperattività metabolica nella corteccia cingolata anteriore (ACC) e un’ipoattività nella corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC). Una normalizzazione opposta di questi cambiamenti è correlata a un’attenuazione dei sintomi depressivi. Nuovi metodi di ricerca, come l’analisi della connettività della rete cerebrale mediante la risonanza magnetica funzionale (fMRI), hanno portato a un’ulteriore comprensione della fisiopatologia delle sindromi depressive. Ad esempio, è stata identificata un’area nella corteccia prefrontale nota come nesso dorsale, che mostra una marcata iperconnettività a varie reti cerebrali nei pazienti depressi [4]. Quest’area può potenzialmente servire come struttura bersaglio o biomarcatore per la ricerca sulle terapie antidepressive.
Uno studio del nostro gruppo di ricerca ha ora dimostrato che la privazione del sonno in individui sani porta a una dissociazione funzionale dell’ACC dalla rete di riposo, con un concomitante aumento del reclutamento di aree della DLPFC attraverso il nesso dorsale. In ulteriori studi, è importante esaminare se i pazienti depressi con iperattivazione patologica dell’ACC e contemporanea sottoattività della DLPFC – come noto da studi precedenti – beneficiano in modo specifico di un intervento che corregge questo modello attraverso la privazione del sonno [5].
Pratica della privazione del sonno nel trattamento della depressione
Nonostante le buone prove scientifiche sull’efficacia e la sicurezza del trattamento di privazione del sonno, non ha ancora uno status adeguato, soprattutto nelle cure primarie. Nella Linea Guida S3/National Health Care Guideline della Società Tedesca di Psichiatria, Psicoterapia, Psicosomatica e Neurologia (DGPPN), è vista principalmente nel contesto dell’offerta multimodale dei reparti psichiatrici-psicoterapeutici. L’ambiente di degenza è vantaggioso in quanto la permanenza in stato di veglia è facilitata dal raggruppamento dei pazienti con problemi di sonno e dal monitoraggio da parte del personale infermieristico.
Tuttavia, la loro facilità d’uso, la non invasività e l’efficienza dei costi li rendono interessanti anche per l’uso ambulatoriale. Secondo la linea guida S3, la privazione del sonno dovrebbe essere utilizzata come misura aggiuntiva a un trattamento esistente, soprattutto se si vuole ottenere una risposta rapida o aumentare una terapia insufficiente (Tab. 1) [6].
Sia la depressione unipolare che quella bipolare sono considerate indicazioni, soprattutto nei casi refrattari alla terapia. I pazienti bipolari sembrano trarre benefici ancora maggiori rispetto ai pazienti unipolari, tanto che alcuni autori vedono in questo gruppo di pazienti l’indicazione primaria per il trattamento di privazione del sonno [7]. I predittori clinici di una risposta alla privazione del sonno sono gli sbalzi d’umore durante il giorno e la presenza di una sindrome somatica (“depressione malinconica”).
Poiché la privazione del sonno comporta un abbassamento della soglia delle crisi, i pazienti con una storia di crisi epilettiche non dovrebbero essere trattati in questo modo, o solo sotto un monitoraggio continuo e intensivo. Lo stesso vale per i pazienti con depressione delirante, suicidalità acuta e multimorbilità. L’effetto collaterale principale è ovviamente l’aumento della sonnolenza diurna, motivo per cui i pazienti non devono guidare veicoli durante le ore di veglia. Inoltre, nei pazienti bipolari sono stati descritti dei passaggi maniacali, ma il rischio non è superiore a quello degli SSRI. Pertanto, occorre prestare particolare attenzione ai pazienti con cicli rapidi. A causa dello stress fisico che la privazione del sonno provoca, occorre prestare particolare attenzione anche alla presenza di malattie cardiovascolari (Tab. 2).
In pratica, vengono utilizzate due forme di trattamento di privazione del sonno:
- Nella privazione parziale del sonno , il paziente si addormenta verso le 22.00, viene svegliato all’1.00 (o alle 3.00) della stessa notte, per poi tornare a dormire regolarmente la sera successiva.
- Nella privazione totale del sonno , il paziente si alza alle 7:00 del primo giorno e attraversa una fase di veglia di 36 ore fino alle 19:00 del giorno successivo. Segue un sonno di recupero di dodici ore fino alle 7:00 del giorno successivo, dopo il quale può iniziare un nuovo ciclo (Fig. 1).
Basata sull’evidenza è l’attuazione di tre periodi di privazione totale del sonno nell’arco di una settimana. I farmaci esistenti devono essere continuati in ogni caso, ma se necessario, si devono apportare modifiche ai farmaci sedativi, per non rendere inutilmente difficile la permanenza sveglia. Un altro modo per potenziare e possibilmente prolungare l’effetto antidepressivo della privazione del sonno è quello di utilizzare combinazioni con antidepressivi e litio (secondo la linea guida S3 anche pindololo e ormoni tiroidei). Tuttavia, il trattamento di privazione del sonno può essere effettuato anche senza farmaci aggiuntivi [8]. Un protocollo in cui la terapia della luce (10.000 lux per almeno 30 minuti) viene applicata in aggiunta durante le fasi di veglia e al mattino dopo il sonno di recupero sembra essere particolarmente promettente [9].
L’efficacia del trattamento di privazione del sonno è stata dimostrata da numerosi studi internazionali condotti su migliaia di pazienti depressi. Una combinazione razionale e scientificamente valida con altri interventi cronoterapici, come la terapia della luce, migliora il risultato, che è paragonabile a quello del trattamento farmacologico, con un inizio d’azione significativamente più rapido e meno effetti collaterali indesiderati. Un manuale sviluppato negli ultimi anni facilita anche l’attuazione del trattamento di privazione del sonno in ambito ambulatoriale e ospedaliero [10].
L’uso della privazione del sonno nella ricerca medica ha fornito affascinanti intuizioni sui collegamenti tra l’affettività e la cronobiologia. Grazie alle crescenti evidenze sull’efficacia e sulla sicurezza del trattamento di privazione del sonno, nonché sulla rilevanza dei suoi biomeccanismi, è sempre più considerato da un numero maggiore di medici e ricercatori come trattamento di prima linea per i disturbi affettivi [7].
Letteratura:
- Wirz-Justice A, Terman M: Handb Clin Neurol 2012; 106: 697-713.
- Bunney BG, Bunney WE: Biol Psychiatry 2013; 73(12): 1164-1171.
- Hemmeter UM, Hemmeter-Spernal J, Krieg JC: Expert Rev Neurother 2010; 10(7): 1101-1115.
- Sheline YI, et al: Proc Natl Acad Sci U S A 2010; 107(24): 11020-11025.
- Bosch OG, et al: Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110(48): 19597-19602.
- DGPPN, et al.: 2010, Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag GmbH.
- Benedetti F, Colombo C: Neuropsicobiologia 2011; 64(3): 141-151.
- Bauer M, et al: World J Biol Psychiatry 2013; 14(5): 334-385.
- Dallaspezia S, Benedetti F: Expert Rev Neurother 2011; 11(7): 961-970.
- Wirz-Justice A, Benedetti F, Terman M: 2009, Basilea, Svizzera: Karger.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2014; 12(2): 16-18.
