La diagnosi di insonnia cronica – uno dei disturbi più comuni nella medicina del sonno – viene fatta clinicamente e richiede un’attenta registrazione dell’anamnesi medica e del sonno. Quando si seleziona la strategia di trattamento, è importante considerare le preferenze del paziente e le possibili comorbidità. Oltre alle misure mediche, devono essere offerte anche procedure psicoterapeutiche.
Secondo la Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno (ICSD-3) e il Manuale Diagnostico e Statistico della Società Psichiatrica degli Stati Uniti (DSM-V), l’insonnia cronica è definita come pazienti che hanno difficoltà ad addormentarsi o a rimanere addormentati per ≥3 mesi per almeno tre giorni alla settimana e che sperimentano effetti negativi sulle prestazioni diurne**. Inoltre, l’insonnia non deve essere spiegata da un’altra malattia o da fattori ambientali$ [1–3].
** Affaticamento/disagio; disturbi dell’attenzione/concentrazione/memoria; compromissione delle aree sociali, familiari e lavorative; limitazioni delle prestazioni; sbalzi d’umore; irritabilità; sonnolenza diurna; disturbi comportamentali, ad esempio iperattività, impulsività, aggressività; riduzione della motivazione/energia/spinta; suscettibilità agli errori e agli incidenti; preoccupazione per la mancanza di sonno; insoddisfazione per il sonno.
$ Mancanza di opportunità di sonno adeguate (ad esempio, tempo sufficiente per dormire) o circostanze di sonno inadeguate (ad esempio, mancanza di un ambiente di sonno sicuro, buio, tranquillo e confortevole).
Se i pazienti sviluppano disturbi cronici del sonno, può essere utile rivolgersi a un centro del sonno, afferma il PD Dr. med. Marc Spielmanns, Responsabile Medico Riabilitazione Polmonare e Direttore Medico del Zürcher RehaZentren, Klinik Wald e Direttore Medico del Zentrum für Schlafmedizin Zürcher Oberland [1]. In questo caso, viene prima effettuata un’attenta anamnesi e una valutazione dei risultati. A tale scopo si possono utilizzare questionari di screening standardizzati relativi al sonno, come il Questionario sulla qualità del sonno (PSQI), l’Indice di gravità dell’insonnia (ISI) e la Scala della sonnolenza di Epworth (ESS). Sono disponibili anche questionari psichiatrici come il Beck Depression Inventory (BDI). È anche importante escludere altre malattie somatiche.
Chiarimenti medici sul sonno – sono possibili anche OSAS o RLS
Il tipo di disturbo del sonno (ad esempio, insonnia, sindrome da apnea ostruttiva del sonno, sindrome delle gambe senza riposo, ipersonnia, parasonnia) viene determinato nel centro del sonno utilizzando l’actimetria, il diario del sonno e altri metodi. I disturbi del sonno non sono solo associati a una riduzione del benessere, ma anche a un aumento della morbilità e della mortalità. Per esempio, aumenta il rischio di ingrassare e di sviluppare il diabete mellito. Ma spesso ne risente anche la salute mentale, che può manifestarsi con ansia, depressione e suicidalità [4]. È anche possibile che i problemi psicologici siano una causa dei disturbi del sonno. Se necessario, viene avviato un percorso di psicoterapia.
L’insonnia ha un’alta coincidenza con la sindrome di apnea ostruttiva del sonno (OSAS), ha riferito il dottor Spielmanns su [1,5]. Circa il 20-25% dei pazienti con OSAS soffre di insonnia rilevante. Se possibile, entrambi devono essere trattati nelle persone colpite (Fig. 1) .
Modello esplicativo biopsicosociale: fattori di vulnerabilità presenti?
Helen Slawik, medico senior, co-direttrice del Centro per il sonno e la cronomedicina delle Cliniche Universitarie di Basilea, Cliniche Psichiatriche Universitarie (UPK) di Basilea, ha spiegato i fattori di rischio per i disturbi cronici del sonno: oltre al sesso femminile e alla predisposizione familiare, questi includono una vulnerabilità biologica descritta come ipereccitabilità o aumento dell’attività dell’asse HPA. Ma sono stati osservati anche fattori di vulnerabilità psicologica, come il nevroticismo, il perfezionismo, la soppressione delle emozioni, l’introversione e la ridotta resilienza. Anche la presenza di altri disturbi del sonno, come la sindrome delle apnee notturne, la narcolessia o la malattia delle gambe senza riposo e le malattie mentali (depressione, disturbi d’ansia, uso di sostanze, dipendenza dal gioco d’azzardo) aumentano il rischio di insonnia cronica.
Psicofarmaci e misure non farmacologiche
In uno studio pubblicato nel 2020 da Maire et al. è stata analizzata la situazione assistenziale dei pazienti con insonnia cronica in Svizzera [6]. È stato riscontrato che circa un quinto non è stato trattato e la maggior parte dei pazienti trattati farmacologicamente ha ricevuto benzodiazepine, agonisti del recettore delle benzodiazepine o antidepressivi (Fig. 2) . Un’ulteriore analisi ha mostrato che le benzodiazepine venivano spesso assunte per più di 1 mese e più di una volta alla settimana. Questo è problematico per quanto riguarda lo sviluppo della tolleranza e della dipendenza, ha detto il relatore. L’uso di ipnotici può portare a una rapida riduzione dei sintomi, ma bisogna accettare alcuni effetti collaterali.
La terapia comportamentale è raccomandata dalle linee guida internazionali.
Come alternativa o complemento ai farmaci, ai pazienti con insonnia cronica dovrebbe essere offerta l’opzione della terapia cognitivo-comportamentale (panoramica 1 e 2) .
Presso l’UPK di Basilea, questi programmi vengono eseguiti in regime ambulatoriale (8 sessioni) o come programma di addestramento al sonno in regime di ricovero di 14 giorni e il tasso di successo è di circa il 60%, ha detto il relatore. Nelle linee guida di pratica clinica dell’American Academy of Sleep Medicine, la CBT è fortemente raccomandata, mentre le tecniche di rilassamento da sole, il controllo degli stimoli o la restrizione del sonno sono raccomandate solo in modo condizionale [7]. Il relatore fa riferimento alla “Terapia di accettazione e impegno” (ACT) come metodo terapeutico alternativo. Un presupposto fondamentale è che non si combatte contro l’insonnia né ci si rassegna, ma ci si chiede cosa sia possibile fare nonostante la stanchezza. Da un punto di vista cronomico, la melatonina e la luce dovrebbero essere utilizzate per sostenere il rispettivo cronotipo. In base a ciò, per un tipo mattutino ha senso utilizzare la luce nel tardo pomeriggio per favorire la restrizione del sonno, mentre per un tipo tardivo questo dovrebbe essere programmato al mattino.
Congresso: Forum per la formazione medica continua
Letteratura:
- «Linderung der Belastung durch chronische Insomnie», Forum für Medizinische Fortbildung (FomF), WebUp, 13.06.2023.
- The AASM International Classification of Sleep Disorders. ICSD-3 International Classification of Sleep Disorders. Darian: AASM 2014; 3rd ed. Diagnostic and coding manual.
- Heidbreder A: Chronische Insomnie – alte, neue und zukünftige Therapieoptionen. InFo Neurologie 2023; 25(5): 38–49.
- Grandner MA: Sleep, Health and Society. Sleep Med Clin 2017; 12(1): 1–22.
- Janssen HCJP, et al.: Management of insomnia in sleep disordered breathing. Eur Respir Rev 2019; 28: 190080.
- Maire M, et al.: Prevalence and management of chronic insomnia in Swiss primary care: Cross-sectional data from the «Sentinella» practice-based research network. J Sleep Res 2020; 29(5): e13121.
- Edinger JD, et al.: Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021; 17(2): 255–262.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(4): 28–29
