Fibrillazione atriale: cosa dicono le attuali linee guida?

La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca sostenuta più comune ed è associata a un aumento significativo della mortalità e della morbilità. Pertanto, sono necessarie misure diagnostiche e terapeutiche tempestive. Le attuali linee guida ESC raccomandano che i pazienti con fattori di rischio corrispondenti debbano controllare regolarmente il polso e che, se necessario, debbano essere avviate ulteriori indagini. Il trattamento comprende farmaci, interventi e misure di stile di vita, ed è importante includere eventuali comorbilità.

I pazienti con fibrillazione atriale (FA) sono ricoverati in ospedale più frequentemente rispetto alla popolazione generale corrispondente per età e sesso [1]. La mortalità aumenta di un fattore 1,5 negli uomini e di un fattore 1,9 nelle donne [2]. Circa il 20-30% di tutti i pazienti con VHF sviluppano un’insufficienza cardiaca e il 16-20% una depressione. Inoltre, il 20-30% di tutti gli ictus ischemici sono associati alla VCF [1,2]. I sintomi clinici dipendono dalla durata della VCF e dalla frequenza ventricolare, nonché dalla percezione individuale [3]. A seconda della frequenza trasmessa ai ventricoli, possono verificarsi palpitazioni e la percezione di un’azione cardiaca irregolare, soprattutto nella tachicardia. Alcuni pazienti soffrono anche di dolore nella regione toracica. Sono possibili sintomi vegetativi come vertigini o sudorazione e nausea. L’auscultazione e la palpazione del polso possono rivelare un deficit di polso oltre all’aritmia. A seconda della gravità, si manifestano intolleranza all’esercizio fisico, affaticamento e dispnea. Tuttavia, circa un terzo delle persone colpite da VHF non avverte alcun sintomo evidente o fastidioso [4].

Individuare e sottoporre a screening la popolazione a rischio

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) raccomandano il cosiddetto screening opportunistico come misura per la diagnosi precoce della FA [2]: Se si sospetta che i pazienti abbiano una fibrillazione atriale a causa dell’età avanzata o di alcune malattie concomitanti, il loro polso deve essere controllato regolarmente. Se il polso risulta essere vistosamente alto o irregolare, c’è l’indicazione per un elettrocardiogramma (ECG) [4]. Il rischio di VCF aumenta soprattutto nelle malattie concomitanti con stress emodinamico o meccanico dell’atrio [3]. Una diagnosi affidabile e inequivocabile di VCF richiede una registrazione ECG ben analizzabile (riquadro) .

Fattori di rischio comuni per la VCF

I fattori di rischio e le comorbidità più comuni della VCF includono l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, l’obesità e l’apnea notturna [1,6]. Le attuali linee guida ESC raccomandano che questi elementi siano sempre inclusi nella valutazione e nel trattamento [2]. Lo stesso vale per l’asma bronchiale e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) [1].

• Ipertensione arteriosa: è il fattore di rischio più comune, presente nel 49-90% dei pazienti con VHF [2,7]. Il rischio di sviluppare la VCF è 1,7 volte superiore nelle persone con ipertensione arteriosa [2]. La scelta degli antipertensivi e gli obiettivi del trattamento possono essere guidati dalle raccomandazioni ESC per l’ipertensione arteriosa [8].
• Diabete mellito (tipo 1 e 2): Più complicanze microvascolari ci sono – il che è particolarmente vero nel caso di un diabete di lunga durata e di un controllo inadeguato della glicemia – più è probabile che si verifichi la VCF. Un controllo glicemico sufficiente un anno prima dell’intervento può migliorare il tasso di successo del controllo del ritmo mediante ablazione [2,9].
• Obesità: la presenza di obesità (indice di massa corporea, BMI ≥30 ^kg/m2) aumenta il rischio di sviluppare la VCF di 1,5 volte [10]. Con l’aumento dell’IMC, aumenta il rischio di insorgenza e persistenza della fibrillazione atriale [10]. Una riduzione del peso di almeno il 10% e un IMC target ^≤27kg/m2 [10] possono ridurre il peso della VHF. Per raggiungere questo obiettivo, oltre ai cambiamenti nella dieta e all’esercizio fisico, è stato dimostrato che l’uso di un agonista del peptide-1 del glucagone (GLP1) come la liraglutide o la chirurgia bariatrica sono utili [9,11,12].
• Sindrome da apnea ostruttiva del sonno (OSAS): La presenza di OSAS – presente in circa la metà dei pazienti con VHF – aumenta il rischio di eventi cardiovascolari e diminuisce la probabilità di successo del controllo del ritmo [2,13]. Ad oggi, non è chiaro se la terapia con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) riduca il rischio di recidiva dopo l’isolamento della vena polmonare [2,9].
• Asma bronchiale: gli asmatici hanno un rischio aumentato di 1,5 volte di sviluppare la VCF. I soggetti con asma non controllata sono a rischio massimo, quindi è necessario cercare una terapia efficace per l’asma [14].
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO): circa il 23% dei pazienti con VHF ha la BPCO. I pazienti hanno un tasso di successo inferiore con l’elettrocardioversione e l’ablazione. Attualmente, non è chiaro se il trattamento della BPCO abbia un effetto positivo sulla VCF [15].

Insufficienza cardiaca e VHF: chi beneficia dell’ablazione?

La fibrillazione atriale e l’insufficienza cardiaca sono spesso associate: si stima che un terzo dei pazienti con insufficienza cardiaca sviluppi la fibrillazione atriale e che i pazienti con fibrillazione atriale abbiano un rischio molto maggiore di sviluppare un’insufficienza cardiaca più avanti nella vita [2,16]. I pazienti con VHF che sviluppano un’insufficienza cardiaca hanno un rischio tre volte maggiore di mortalità, mentre i pazienti con insufficienza cardiaca con successiva VHF hanno un rischio due volte maggiore di mortalità. I ricercatori hanno sviluppato il punteggio ANTWERP per prevedere la risposta all’ablazione nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione compromessa (LVEF<50%). Il punteggio si basa su quattro parametri:

• Ampiezza QRS >120 ms (2 punti)
• Eziologia dell’insufficienza cardiaca (2 punti)
• fibrillazione atriale parossistica (1 punto)
• dilatazione atriale pronunciata (1 punto)

Il punteggio totale varia da 0 a 6, con un punteggio più basso che prevede una migliore possibilità di recupero della LVEF dopo l’ablazione. Nello studio ANTWOORD, la validazione esterna del punteggio ANTWERP ha avuto luogo in un’ampia coorte europea. I ricercatori hanno identificato retrospettivamente i pazienti con insufficienza cardiaca, LVEF limitata e fibrillazione atriale, sottoposti a procedure di ablazione in otto centri europei. Il punteggio ANTWERP è risultato predire il miglioramento della LVEF dopo l’ablazione con un’area sotto la curva (AUC) di 0,86 (95% CI: 0,82-0,89; p<0,001) [18]. Per i punteggi totali di 0, 1, 2, 3, 4 e 5-6, i rispettivi tassi di risposta sono stati del 94%, 92%, 82%, 51%, 40% e 17%. I risultati sono stati presentati al Congresso EHRA di quest’anno [17].

Letteratura:

1. Karnebeck V, et al.: Fokus Risikofaktoren und Begleiterkrankungen. «Vorhofflimmern – und jetzt?». Swiss Med Forum 2023; 23(18): 1042–1045.
2. Hindricks G, et al.: ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J 2020; 42: 373–498.
3. «Vorhofflimmern», www.medix.ch/wissen/guidelines/vorhofflimmern, letzte Änderung: 03/2022, (letzter Abruf 11.07.2023)
4. «Vorhofflimmern: Diagnose oft nur mit Langzeit-EKG», https://herzstiftung.de/infos-zu-herzerkrankungen/herzrhythmusstoerungen/vorhofflimmern/vorhofflimmern-diagnose (letzter Abruf 11.07.2023)
5. Noti F, Fuhrer J: Vorhofflimmern und Vorhofflattern: so ähnlich und so verschieden! Swiss Med Forum 2015;15(40): 890–897.
6. Schleberger R, et al.: Update Vorhofflimmern: Die ESC-Leitlinien 2020 sowie aktuelle Daten zur frühen antiarrhythmischen Therapie [Update atrial fibrillation: the 2020 ESC guidelines and recent data on early rhythm control]. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2021; 32(2): 257–263.
7. Lip GYH, et al.: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia (SOLEACE). EP Europace 2017: 19(6): 891–911.
8. Williams B, et al.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension oft her European Society of Cardiology /ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 2018; 39: 3021–3104.
9. Chung MK, et al.: Lifestyle and Risk Factor Modification for Reduction of Atrial Fibrillation: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020; 141: e750–e772.
10. Wang TJ, et al.: Obesity and the Risk of New-Onset Atrial Fibrillation. JAMA 2004; 292(20): 2471–2477.
11. Wilding JPH, et al.: Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021; 384: 989–1002.
12. Haloot J, Mahmoud M, Badin A: Liraglutide Mortality Effect on Atrial Fibrillation Patients. Authorea. December 04, 2021.
13. Gami AS, et al.: Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004; 110: 364–367.
14. Tattersall MC, et al.: Persistent Asthma Is Associated With Increased Risk for Incident Atrial Fibrillation in the MESA. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020; 13: e007685.
15. Simons SO, et al.: Chronic obstructive pulmonary disease and atrial fibrillation: an interdisciplinary perspective. Eur Heart J 2021; 42: 532–540.
16. Gopinathannair R, et al.: Managing atrial fibrillation in patients with heart failure and reduced ejection fraction: a scientific statement from the American Heart Association. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2021;14: e000078.
17. ANTWOORD study, ‘Late Breaking Science – Today and tomorrow’, EHRA 2023, 16–18 April 2023, Barcelona, Spain.
18. «Novel score predicts heart failure improvement after atrial fibrillation ablation», www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/novel-score-predicts-heart-failure-improvement-after-atrial-fibrillation-ablatio (letzter Abruf 11.07.2023)

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(8): 38–39