Fibrilhação auricular – o que dizem as directrizes actuais?

A fibrilhação auricular é a arritmia cardíaca sustentada mais comum e está associada a um aumento significativo da mortalidade e da morbilidade. Por conseguinte, são necessárias medidas de diagnóstico e terapêuticas atempadas. As actuais directrizes da ESC recomendam que os doentes com os factores de risco correspondentes devem ter o pulso controlado regularmente e que, se necessário, devem ser iniciadas outras investigações. O tratamento inclui medicação, intervenções e medidas de estilo de vida, e é importante incluir quaisquer comorbilidades.

Os doentes com fibrilhação auricular (FA) são hospitalizados com maior frequência do que a população em geral, em termos de idade e sexo [1]. A mortalidade é aumentada por um fator de 1,5 nos homens e por um fator de 1,9 nas mulheres [2]. Cerca de 20-30% de todos os doentes com FHV desenvolvem insuficiência cardíaca e 16-20% desenvolvem depressão. Além disso, 20-30% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquémicos estão associados à FVC [1,2]. Os sintomas clínicos dependem da duração da FVC e da frequência ventricular, bem como da perceção individual [3]. Dependendo da frequência transmitida aos ventrículos, podem ocorrer palpitações e a perceção de uma ação cardíaca irregular, especialmente na taquicardia. Alguns doentes sofrem também de dores na região torácica. São possíveis sintomas vegetativos, como tonturas ou suores e náuseas. A auscultação e a palpação do pulso podem revelar um défice de pulso para além da arritmia. Dependendo da gravidade, manifesta-se intolerância ao exercício, fadiga e dispneia. No entanto, cerca de um terço das pessoas afectadas pela FHV não apresenta quaisquer sintomas perceptíveis ou angustiantes [4].

Identifique e rastreie a população em risco

As directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) recomendam o chamado rastreio oportunista como uma medida para a deteção precoce da FA [2]: Se houver suspeita de fibrilhação auricular devido à idade avançada ou a certas doenças concomitantes, o seu pulso deve ser verificado regularmente. Se o pulso se mostrar visivelmente elevado ou irregular, há indicação para um eletrocardiograma (ECG) [4]. O risco de FVC aumenta especialmente em doenças concomitantes com stress atrial hemodinâmico ou mecânico [3]. Um diagnóstico fiável e inequívoco de VCF requer um registo ECG bem analisável (caixa) .

Factores de risco comuns para a FVC

Os factores de risco e as comorbilidades mais comuns da FVC incluem a hipertensão arterial, a diabetes mellitus, a obesidade e a apneia do sono [1,6]. As actuais directrizes da ESC recomendam que estes devem ser sempre incluídos na avaliação e no tratamento [2]. O mesmo se aplica à asma brônquica e à doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) [1].

• Hipertensão arterial: É o fator de risco mais comum, presente em 49-90% dos doentes com FHV [2,7]. O risco de desenvolver FVC é 1,7 vezes maior em pessoas com hipertensão arterial [2]. A escolha dos anti-hipertensores e os objectivos do tratamento podem ser orientados pelas recomendações da ESC para a hipertensão arterial [8].
• Diabetes mellitus (tipo 1 e 2): Quanto maior for o número de complicações microvasculares – o que é especialmente o caso da diabetes de longa duração e de um controlo inadequado do açúcar no sangue – maior é a probabilidade de ocorrência de VCF. Um controlo glicémico suficiente um ano antes da intervenção pode melhorar a taxa de sucesso do controlo do ritmo por ablação [2,9].
• Obesidade: A presença de obesidade (índice de massa corporal, IMC ≥30 ^kg/m2) aumenta o risco de desenvolver VCF em 1,5 vezes [10]. À medida que o IMC aumenta, o risco de ocorrência e persistência de fibrilhação auricular aumenta [10]. Uma redução de peso de pelo menos 10% e um objetivo de IMC ^≤27kg/m2 [10] podem reduzir o peso da VHF. Para o conseguir, para além das alterações alimentares e do exercício físico, a utilização de um agonista do péptido-1 semelhante ao glucagon (GLP1), como o liraglutide, ou a cirurgia bariátrica têm-se revelado úteis [9,11,12].
• Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS): A presença de SAOS – presente em cerca de metade dos doentes com VHF – aumenta o risco de eventos cardiovasculares e diminui a probabilidade de sucesso no controlo do ritmo [2,13]. Até à data, não é claro se a terapia com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) reduz o risco de recorrência após o isolamento das veias pulmonares [2,9].
• Asma brônquica: Os asmáticos têm um risco 1,5 vezes maior de desenvolver VCF. As pessoas com asma não controlada estão em maior risco, pelo que deve procurar uma terapêutica eficaz para a asma [14].
• Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC): Cerca de 23% dos doentes com FHV têm DPOC. Os doentes têm uma taxa de sucesso inferior com a electrocardioversão e a ablação. Atualmente, não é claro se o tratamento da DPOC tem um efeito positivo no VCF [15].

Insuficiência cardíaca e VHF: Quem beneficia com a ablação?

A fibrilhação auricular e a insuficiência cardíaca estão frequentemente associadas – estima-se que um terço dos doentes com insuficiência cardíaca desenvolvem FA e os doentes com FA têm um risco muito maior de desenvolver insuficiência cardíaca mais tarde na vida [2,16]. Os doentes com FHV que desenvolvem insuficiência cardíaca têm um risco de mortalidade três vezes superior, enquanto os doentes com insuficiência cardíaca com FHV subsequente têm um risco de mortalidade duas vezes superior. Os investigadores desenvolveram o score ANTWERP para prever a resposta à ablação em doentes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção diminuída (FEVE<50%). A pontuação baseia-se em quatro parâmetros:

• Largura do QRS >120 ms (2 pontos)
• Etiologia da insuficiência cardíaca (2 pontos)
• fibrilhação auricular paroxística (1 ponto)
• dilatação auricular acentuada (1 ponto)

A pontuação total varia de 0 a 6, com uma pontuação mais baixa a prever uma melhor hipótese de recuperação da FEVE após a ablação. No estudo ANTWOORD, a validação externa da pontuação ANTWERP foi efectuada numa grande coorte europeia. Os investigadores identificaram retrospetivamente doentes com insuficiência cardíaca, FEVE limitada e fibrilhação auricular que foram submetidos a procedimentos de ablação em oito centros europeus. A pontuação ANTWERP foi encontrada para prever a melhoria da FEVE após a ablação com uma área sob a curva (AUC) de 0,86 (IC 95%: 0,82-0,89; p<0,001) [18]. Para pontuações totais de 0, 1, 2, 3, 4 e 5-6, as respectivas taxas de resposta foram 94%, 92%, 82%, 51%, 40% e 17%. Os resultados foram apresentados no Congresso da EHRA deste ano [17].

Literatura:

1. Karnebeck V, et al.: Fokus Risikofaktoren und Begleiterkrankungen. «Vorhofflimmern – und jetzt?». Swiss Med Forum 2023; 23(18): 1042–1045.
2. Hindricks G, et al.: ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J 2020; 42: 373–498.
3. «Vorhofflimmern», www.medix.ch/wissen/guidelines/vorhofflimmern, letzte Änderung: 03/2022, (letzter Abruf 11.07.2023)
4. «Vorhofflimmern: Diagnose oft nur mit Langzeit-EKG», https://herzstiftung.de/infos-zu-herzerkrankungen/herzrhythmusstoerungen/vorhofflimmern/vorhofflimmern-diagnose (letzter Abruf 11.07.2023)
5. Noti F, Fuhrer J: Vorhofflimmern und Vorhofflattern: so ähnlich und so verschieden! Swiss Med Forum 2015;15(40): 890–897.
6. Schleberger R, et al.: Update Vorhofflimmern: Die ESC-Leitlinien 2020 sowie aktuelle Daten zur frühen antiarrhythmischen Therapie [Update atrial fibrillation: the 2020 ESC guidelines and recent data on early rhythm control]. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2021; 32(2): 257–263.
7. Lip GYH, et al.: Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia (SOLEACE). EP Europace 2017: 19(6): 891–911.
8. Williams B, et al.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension oft her European Society of Cardiology /ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J. 2018; 39: 3021–3104.
9. Chung MK, et al.: Lifestyle and Risk Factor Modification for Reduction of Atrial Fibrillation: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020; 141: e750–e772.
10. Wang TJ, et al.: Obesity and the Risk of New-Onset Atrial Fibrillation. JAMA 2004; 292(20): 2471–2477.
11. Wilding JPH, et al.: Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021; 384: 989–1002.
12. Haloot J, Mahmoud M, Badin A: Liraglutide Mortality Effect on Atrial Fibrillation Patients. Authorea. December 04, 2021.
13. Gami AS, et al.: Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004; 110: 364–367.
14. Tattersall MC, et al.: Persistent Asthma Is Associated With Increased Risk for Incident Atrial Fibrillation in the MESA. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020; 13: e007685.
15. Simons SO, et al.: Chronic obstructive pulmonary disease and atrial fibrillation: an interdisciplinary perspective. Eur Heart J 2021; 42: 532–540.
16. Gopinathannair R, et al.: Managing atrial fibrillation in patients with heart failure and reduced ejection fraction: a scientific statement from the American Heart Association. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2021;14: e000078.
17. ANTWOORD study, ‘Late Breaking Science – Today and tomorrow’, EHRA 2023, 16–18 April 2023, Barcelona, Spain.
18. «Novel score predicts heart failure improvement after atrial fibrillation ablation», www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/novel-score-predicts-heart-failure-improvement-after-atrial-fibrillation-ablatio (letzter Abruf 11.07.2023)

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(8): 38–39