Chiarimenti nella pratica

Le domande sulle prestazioni cerebrali, dovute a lamentele soggettive o a problemi di cognizione riferiti dall’ambiente, si presentano sempre più frequentemente nelle consultazioni del medico di famiglia. Ciò è dovuto allo sviluppo demografico. Le demenze aumentano con l’età: le persone tra i 75 e gli 84 anni mostrano un tasso di prevalenza del 10,9%, quelle tra gli 85 e i 93 anni del 30%. Le donne sono colpite più spesso degli uomini. Circa il 5% delle diagnosi di demenza è rappresentato da pazienti di età inferiore ai 65 anni, potenzialmente ancora in fase di lavoro.

Le domande sulle prestazioni cerebrali, dovute a lamentele soggettive o a problemi di cognizione riferiti dall’ambiente, si presentano sempre più frequentemente nelle consultazioni del medico di famiglia. Ciò è dovuto allo sviluppo demografico. Le demenze aumentano con l’età: le persone tra i 75 e gli 84 anni mostrano un tasso di prevalenza del 10,9%, quelle tra gli 85 e i 93 anni del 30%. Le donne sono colpite più spesso degli uomini. Circa il 5% delle diagnosi di demenza riguarda pazienti di età inferiore ai 65 anni, potenzialmente ancora in fase di lavoro [1].

Secondo Alzheimer Svizzera, attualmente in Svizzera vivono circa 144.300 persone affette da demenza e ogni anno si sospettano circa 30.900 nuovi casi. Le cifre sono molto imprecise, in quanto si presume che solo poco meno della metà delle diagnosi di demenza siano state fatte correttamente. I disturbi cerebrali vengono spesso interpretati erroneamente come dimenticanza in età avanzata e talvolta accettati senza conseguenze.

Le conseguenze finanziarie in Svizzera sono state stimate in 11,8 miliardi di franchi svizzeri nel 2020. Questi costi comprendono i costi diretti per le visite mediche e i trattamenti, nonché i costi indiretti per l’assistenza ai pazienti. Fino al 60% delle persone affette da demenza sono assistite dai loro parenti, il che ha un impatto notevole sulla loro vita (1-3 parenti per paziente affetto) [2]. Questi parenti di solito lavorano gratuitamente e non sono compensati, o lo sono a malapena, per il loro lavoro. I costi reali attribuibili alla demenza sarebbero molto più alti se questo lavoro volontario fosse retribuito.

Una diagnosi precoce è molto importante sia per la persona colpita che per chi la assiste: sia per organizzare la propria vita di conseguenza, sia per poter effettuare una pianificazione ottimale del trattamento, sia per preparare per tempo le relative procure. Inoltre, nel 2-5% dei casi si riscontrano cause potenzialmente reversibili e trattabili, rendendo essenziale una diagnosi precoce e approfondita.

Di seguito è riportato il work-up raccomandato per i medici di base, basato sulle raccomandazioni 2018 della Swiss Memory Clinics per la diagnosi di demenza [3].

Definizione

Non tutti i disturbi della memoria sono demenze e non tutte le demenze sono accompagnate da disturbi della memoria. Spesso si parla erroneamente di “smemoratezza in età avanzata” e si presume che l’invecchiamento di per sé renda le persone smemorate. Diversi studi neuropsicologici hanno dimostrato che la limitazione della memoria a breve termine non è un processo di invecchiamento fisiologico. Con l’avanzare dell’età, possono già verificarsi limitazioni delle varie funzioni della memoria, ma queste non dovrebbero compromettere la funzionalità quotidiana. I cambiamenti tipici associati all’età nelle prestazioni cerebrali sono, da un lato, un aumento dell’intelligenza cristallina (conoscenza dei fatti) e, dall’altro, una diminuzione dell’intelligenza fluida (elaborazione delle informazioni come precisione/velocità). Allo stesso modo, la “memoria di lavoro” diventa più piccola, quindi è possibile memorizzare meno nuove informazioni per unità di tempo. Diminuisce anche la flessibilità di pensiero. La memoria procedurale, ossia il ricordo di cose apprese in precedenza, come andare in bicicletta o allacciare i lacci delle scarpe, di solito rimane invariata. L’attenzione divisa (fare più cose contemporaneamente, come parlare al telefono mentre si prepara il pranzo) diminuisce con l’età. La “dimenticanza legata all’età” è quindi dovuta a un ritardo nella velocità di elaborazione o, se più pronunciata, a una malattia (di solito il morbo di Alzheimer) che deve essere diagnosticata correttamente [4].

Finché ci sono “solo” problemi di memoria senza effetti sulla vita quotidiana, si parla di disturbo cognitivo lieve o “Mild Cognitive Impairment”, MCI. Si stima che in un massimo del 10% dei casi di MCI, si verifichi una progressione verso la demenza [5].

La definizione della diagnosi di “demenza” può essere fatta da un lato secondo la Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi Sanitari Correlati (ICD, decima versione: ICD-10): “La demenza è una sindrome derivante da una malattia solitamente cronica o progressiva del cervello con disturbi di molte funzioni corticali superiori, tra cui la memoria, il pensiero, l’orientamento, la comprensione, il calcolo, la capacità di apprendimento, il linguaggio e il giudizio. La coscienza non è offuscata. I disturbi cognitivi sono di solito accompagnati da cambiamenti nel controllo emotivo, nel comportamento sociale o nella motivazione; a volte questi si verificano prima. Questa sindrome si verifica nella malattia di Alzheimer, nei disturbi cerebrovascolari e in altre condizioni che colpiscono principalmente o secondariamente il cervello” (condizioni come il morbo di Parkinson, l’idrocefalo o la neuroborreliosi) [6].

In alternativa, una classificazione secondo il DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual, versione 5) è utilizzata principalmente nei Paesi anglosassoni. Con l’obiettivo di facilitare una classificazione eziologica più semplice e allo stesso tempo evitare la stigmatizzazione del termine “demenza”, il DSM-5 si riferisce al disturbo neurocognitivo. I criteri diagnostici sono elencati nella panoramica 1 . Questa classificazione consente diverse combinazioni di gravità e cause del disturbo neurocognitivo [7].

In Svizzera, questa categorizzazione è già utilizzata nelle cliniche specializzate nella memoria. Nei rapporti quotidiani con i pazienti, ma anche con le compagnie di assicurazione sanitaria, per la codifica o con le autorità, si usa ancora il termine “sindrome da demenza”.

I domini delle funzioni corticali superiori menzionate sono mostrati in modo più dettagliato nella Tabella 1. Diversi domini sono tipicamente colpiti in diverse malattie. Per esempio, i test neuropsicologici dettagliati possono spesso restringere le cause della demenza in base al profilo del fallimento cognitivo, a condizione che la demenza non sia troppo avanzata e che tutte le aree siano interessate. A titolo di esempio, si può citare che nella malattia di Alzheimer, i disturbi della memoria sono spesso in primo piano. Nella demenza di Parkinson, raramente ci sono problemi di memoria all’inizio, ma l’attenzione e le funzioni esecutive sono compromesse precocemente.

Come già detto, le limitazioni nella vita quotidiana causate dal deterioramento cognitivo sono obbligatorie per la diagnosi di una sindrome di demenza. La classificazione della gravità della demenza si basa sulla necessità di supporto nelle attività della vita quotidiana (ADL) ed è una valutazione clinica che può essere supportata dall’espressione di deficit neurocognitivi da test neuropsicologici.

Si parla di sindrome da demenza lieve quando c’è un bisogno selettivo di supporto nelle attività strumentali della vita quotidiana (IADL, come maneggiare il denaro, preparare i pasti). La sindrome di demenza moderata richiede un supporto nelle attività di base della vita quotidiana, le BADL, come l’igiene personale, mangiare, andare in bagno, ecc.) Nel contesto di una sindrome di demenza grave, si è completamente dipendenti dall’assistenza.

Come già detto, la prevalenza della demenza aumenta con l’età. Tutti i pazienti dovrebbero essere esaminati a partire dai 70 anni, per esempio?

Chi e come chiarire?

Non è consigliabile sottoporre a screening l’intera popolazione anziana per i problemi cerebrali. L’esame nello studio del medico di famiglia dovrebbe essere effettuato nel senso di una “ricerca del caso” in caso di segnali di allarme, le cosiddette “bandiere rosse” (panoramica 2) [3].

Nel caso dei suddetti segnali d’allarme, si raccomanda di effettuare uno stato somatico e psicostatico dopo un’anamnesi dettagliata e un’anamnesi degli altri. È importante riconoscere il decorso e l’entità dei disturbi della cognizione (fluttuazioni, cambiamenti continui, effetti sulla vita quotidiana). L’anamnesi farmacologica, così come le domande sui disturbi del sonno, l’incontinenza, le indicazioni sui sintomi del Parkinson, la depressione e le sostanze nocive, sono informazioni anamnestiche importanti.

Un test di screening può essere eseguito bene in studio. Che si tratti del Mini Mental Status Examination (MMSE secondo Folstein), ampiamente utilizzato, combinato con il Clock Test (UT), il Montreal Cognitive Assessment (MoCA) o il Dementia Detection Test (DemTect), non ha un ruolo importante. L’MMSE non è molto sensibile nelle fasi iniziali, per questo si raccomanda la combinazione con l’UT. È importante fornire un ambiente di prova tranquillo e compensare il più possibile le difficoltà uditive e visive del paziente prima del test [3]. I test non devono essere eseguiti in pazienti ipoglicemici o sintomaticamente ipotesi. Se lo screening cognitivo non dà risultati, il test può essere ripetuto dopo 6-12 mesi. Tuttavia, se il test di screening è anormale, si consigliano ulteriori indagini per trovare la causa.

Ulteriori chiarimenti nella pratica

In caso di anomalie nello screening, ulteriori chiarimenti possono essere effettuati dal medico di famiglia. Pertanto, si raccomanda un ECG (in particolare domande su aritmie, immagini di blocco, segni di ischemia) e un esame di laboratorio di base. L’obiettivo è quello di individuare i disturbi cognitivi metabolici, infettivi o endocrinologici. I test di laboratorio di base raccomandati sono elencati nella panoramica 3.

L’uremia o l’ipercalcemia sono cause trattabili di deterioramento cognitivo. Un controllo delle funzioni cognitive durante il corso può mostrare se è necessario un ulteriore chiarimento sulla demenza, se i sintomi persistono.

La diagnostica per immagini del neurocranio fa formalmente parte di ogni valutazione della demenza, in quanto qui si possono individuare anche cause trattabili, come l’ematoma subdurale o l’idrocefalo a pressione normale. Inoltre, in base alla morfologia cerebrale, si può trarre una conclusione sull’eziologia della demenza (atrofia focale della formazione ippocampale e del lobo temporale nella malattia di Alzheimer o lesioni vascolari nella demenza vascolare).

Il gold standard è la risonanza magnetica (RM) con la domanda di atrofia focale o generalizzata, alterazioni vascolari, disturbi della circolazione del liquido cerebrospinale, focolai rotondi o sospette alterazioni infiammatorie. Se la risonanza magnetica non è fattibile, si può prendere in considerazione come alternativa una tomografia computerizzata, se possibile con mezzo di contrasto. L’imaging funzionale ha un ruolo importante solo nel decorso successivo, spesso su segnalazione di una clinica della memoria specializzata. Per esempio, la FDG-PET (18F-Fluorodeossiglucosio Positron Emission Tomography) può differenziare tra la malattia di Alzheimer e la demenza frontotemporale in caso di bassa occupazione focale.

La diagnostica del liquor, che può essere utilizzata per supportare la differenziazione della causa della demenza, ha acquisito importanza. La puntura del liquor è indicata per escludere le forme degenerative non primarie di demenza, in particolare le malattie infiammatorie croniche del SNC (neuroborreliosi, vasculite, per esempio). Allo stesso modo, nella demenza rapidamente progressiva (sospetta malattia di Creutzfeld-Jakob) o come prova terapeutica nell’idrocefalo a pressione normale, la puntura del liquor deve essere eseguita come standard. La costellazione dei “marcatori di demenza” beta-amiloide 1-42, fosfo-tau e tau totale può fornire un indizio sull’eziologia della demenza neurodegenerativa, se la clinica e la diagnostica per immagini non sono conclusive. È importante seguire le raccomandazioni preanalitiche del rispettivo laboratorio [3].

Il rinvio a una clinica della memoria per un test neuropsicologico dettagliato e una valutazione interdisciplinare è fortemente raccomandato per i pazienti giovani. Il rinvio è utile anche se la clinica non è chiara o la presentazione è atipica, ad esempio con disturbi comportamentali.

Dopo una valutazione cognitiva, la divulgazione tempestiva della diagnosi è essenziale per le persone colpite e i loro familiari. Dovrebbero essere fornite anche informazioni sui servizi di assistenza. Per esempio, l’Associazione Alzheimer può fornire consulenza ai malati e alle loro famiglie (le informazioni sono disponibili su www.alzheimer-schweiz.ch). Il coinvolgimento dell’ambiente è un pilastro importante dell’assistenza alla demenza.

Prevenzione

Fortunatamente, sono state dimostrate diverse misure efficaci per la prevenzione della demenza. In questo modo, si può ottenere sia una riduzione del rischio assoluto di sviluppare la demenza, sia il rischio di progressione da MCI a demenza.

Questa prevenzione comprende già un buon controllo della pressione arteriosa e il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare (glicemia, colesterolo), nonché un’attività fisica sufficiente. I contatti sociali stimolanti e una buona istruzione scolastica hanno un effetto protettivo. Lo studio Finger del 2015 ha mostrato un’influenza positiva dell’attività fisica, delle misure dietetiche e del controllo dei fattori di rischio cardiovascolare sulle funzioni cognitive [8]. Anche gli studi nutrizionali, come quelli sulla “dieta MIND”, hanno dimostrato una riduzione del rischio [9]. La dieta MIND è l’acronimo di “Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay” ed è una miscela di dieta mediterranea e DASH. La dieta mediterranea mira a consumare meno alimenti trasformati possibile, riducendo i grassi saturi e privilegiando gli alimenti freschi e integrali. La dieta DASH si concentra principalmente sull’incoraggiare i pazienti a mangiare cibi a basso contenuto di sodio per abbassare la pressione sanguigna.

L’insorgenza della depressione in età avanzata è associata a un rischio maggiore di sviluppare la demenza. Non è ancora stato chiarito se la depressione sia un’espressione dell’insorgenza della demenza o se la demenza sia un effetto della depressione [10]. Ci sono prove che il trattamento della depressione può ritardare la progressione dell’MCI verso la demenza [11].

Infine, resta da sottolineare che le demenze sono comuni in età avanzata e dovrebbero essere diagnosticate precocemente e correttamente. Molte fasi di valutazione possono essere effettuate o avviate nell’ufficio del medico di famiglia (anamnesi, test di screening, stato somatico e psicologico, nonché test di laboratorio e imaging cerebrale). Se i risultati non sono conclusivi o se è necessaria un’assistenza/consulenza più approfondita, si raccomanda di rivolgersi a una clinica della memoria. Qui viene effettuata una valutazione interdisciplinare dettagliata secondo gli standard attuali e i pazienti e il loro ambiente possono ricevere una consulenza competente. Un elenco delle cliniche svizzere della memoria si trova sulla homepage dell’associazione “swiss memory clinics” [12].

Messaggi da portare a casa

Si raccomanda una strategia di ricerca di casi per lo screening della demenza in caso di segnali di allarme (problemi di memoria soggettivi, cambiamenti cognitivi riferiti da altri o nuovi problemi, ad esempio nella gestione della glicemia o della pressione sanguigna, delirio).
I problemi cognitivi, percepiti soggettivamente o riferiti da altri, devono essere chiariti, in quanto le cause reversibili si riscontrano fino al 5%.
Quando possibile, è necessario raccogliere l’anamnesi di altre persone, per rilevare i cambiamenti nelle prestazioni cerebrali o nel comportamento che potrebbero non essere notati dalle persone colpite.
Oltre all’anamnesi e allo stato, il laboratorio di base e la diagnostica per immagini cerebrale sono indispensabili nella diagnosi di demenza.
Il rinvio precoce a una clinica della memoria per una valutazione approfondita è particolarmente importante nei pazienti giovani e nei casi di presentazione atipica o di valutazione del trattamento farmacologico.

Riconoscimento
Un sentito ringraziamento al Prof. Dr. med. Andreas Zeller, Direttore del Centro Universitario di Medicina di Famiglia Beider Basel (uniham-bb), per la revisione e i suggerimenti costruttivi per il miglioramento.

Letteratura:

Ufficio federale di statistica “Kosten zur Demenzerkrankung in der Schweiz”, www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/zahlen-fakten-demenz.html.
Alzheimer Svizzera, www.alzheimer-schweiz.ch/fileadmin/dam/Alzheimer_Schweiz/Dokumente/Publikationen-Produkte/07.01D_2020_Zahlen-Demenz-Schweiz-neu.pdf.
Bürge M, et al: Le raccomandazioni delle Cliniche svizzere della memoria per la diagnosi di demenza. Praxis 2018; 107(8): 435-451.
Harada CN, et al: Invecchiamento cognitivo normale. Clin Geriatr Med 2013; 29(4): 737-752.
Campbell NL, et al: Fattori di rischio per la progressione del deterioramento cognitivo lieve verso la demenza. Clin Geriatr Med 2013; 29(4): 873-893.
ICD-10, www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2020/block-f00-f09.htm; consultato il 18.04.2021.
Falkai P, et al.: American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5 2015.
Ngandu T, et al: Un intervento multidominio di 2 anni di dieta, esercizio fisico, formazione cognitiva e monitoraggio del rischio vascolare rispetto al controllo per prevenire il declino cognitivo negli anziani a rischio (Finger), uno studio randomizzato controllato. Lancet 2015; 385: 2255-2263.
Morris MC, et al: la dieta MIND è associata a una ridotta incidenza della malattia di Alzheimer. Alzheimers Dement 2015; 11(9): 1007-1014.
Singh-Manoux A, et al: Traiettorie di depressione prima della diagnosi di demenza. JAMA Psychiatry 2017; 74(7): 712-718.
Dafsari FS, Jessen F: Depressione – un obiettivo sottovalutato per la prevenzione della demenza nella malattia di Alzheimer. Psichiatria Traslazionale 2020; 10: 160-173.
www.swissmemoryclinics.ch
Oedekoven C, Dodel R: Neurology up2date 2019; 2 (1): 91-105.